趙銳 周勇

炎性腸病（in flammatory bowel disease，IBD）是一種復(fù)雜的慢性復(fù)發(fā)性腸病，其發(fā)病機(jī)制與遺傳因素、環(huán)境、微生物和免疫等有關(guān)［1］。雖然確切病因尚不完全清楚，最近的研究表明個人遺傳易感性、環(huán)境、腸道菌群和免疫系統(tǒng)都參與了IBD的發(fā)?。?-3］。炎性腸病有兩個主要的表現(xiàn)類型，分別為克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎。雖然為同一類疾病，但兩種疾病的臨床表現(xiàn)有著明顯的差別。這就決定了治療方法的不同，尤其是決定了外科手術(shù)的適應(yīng)證、時機(jī)、方式及預(yù)后的不同。手術(shù)通常用于治療并發(fā)癥或醫(yī)療失敗克羅恩病。主要方式為病變的切除，但復(fù)發(fā)較為常見，據(jù)報道一年復(fù)發(fā)率在5%～90%。而潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病部位在結(jié)、直腸，全結(jié)腸切除是能夠在根本上治愈潰瘍性結(jié)腸炎的手術(shù)方式。在過去的50年中，潰瘍性結(jié)腸炎的外科治療取得了重大進(jìn)展。且并發(fā)癥發(fā)生率降低，使患者具有良好的腸道功能和生活質(zhì)量及良好的長期預(yù)后［4］。但我國手術(shù)治療潰瘍性結(jié)腸炎的比例明顯低于西方國家，本文主要探討外科治療潰瘍性結(jié)腸炎及其相關(guān)問題。

一、潰瘍性結(jié)腸炎的外科手術(shù)指征

根據(jù)國外的相關(guān)報道，約20%的潰瘍性結(jié)腸炎患者需要手術(shù)治療［5］。與克羅恩病不同，潰瘍性結(jié)腸炎是可以通過手術(shù)治愈的，因其表現(xiàn)基本上局限于結(jié)腸和直腸。需外科手術(shù)的主要適應(yīng)證為內(nèi)科治療失敗或反復(fù)發(fā)作的患者，其次是存在明顯癌變風(fēng)險的患者。穿孔、出血、中毒性巨結(jié)腸為患者急診手術(shù)適應(yīng)證。

1.內(nèi)科治療失敗或反復(fù)發(fā)作：內(nèi)科治療失敗或反復(fù)發(fā)作是潰瘍性結(jié)腸炎擇期手術(shù)治療的最常見的適應(yīng)證。主要表現(xiàn)為：當(dāng)藥物治療不能控制癥狀或存在腸外表現(xiàn)，或者藥物副作用的產(chǎn)生與患者的依從性、生活質(zhì)量差時，或當(dāng)有效的長期用藥導(dǎo)致患者長期激素依賴或不能耐受，對替代者藥物不能緩解。兒童生長阻滯同樣是手術(shù)的適應(yīng)證［6-7］。

2.癌變的風(fēng)險：結(jié)直腸癌是潰瘍性結(jié)腸炎患者最常見的死亡原因之一。對潰瘍性結(jié)腸炎患者結(jié)直腸癌的累積風(fēng)險為：10年是2%，20年后是8%，30年后是18%［8］。因此，病程達(dá)8年的患者需每年進(jìn)行一次腸鏡檢查。當(dāng)潰瘍性結(jié)腸炎患者腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌和直腸癌、重度不典型增生相關(guān)病變或腫塊時，需要手術(shù)治療［9-11］。低級別上皮內(nèi)瘤變或結(jié)構(gòu)異常的病變，必須告知患者惡性腫瘤的風(fēng)險，建議患者接受手術(shù)。存在腸道狹窄患者同樣建議應(yīng)及時手術(shù)治療。雖然只有25%的狹窄會發(fā)展為惡性［12］，但活檢鑒別良性與惡性狹窄是不準(zhǔn)確的，因為活檢存在一定的概率性問題，可能已經(jīng)存在的惡性病變或者潛在惡性病變無法在一次腸鏡中取到。

3.急診適應(yīng)證（出血、急性發(fā)作或中毒性巨結(jié)腸）：急性重癥潰瘍性結(jié)腸炎是急診手術(shù)最常見的指征，潰瘍性結(jié)腸炎患者嚴(yán)重出血的發(fā)生率約為4.5%。手術(shù)的指征為：初始出血量較多，且患者血壓不穩(wěn)定，需要血管活性藥物或患者24小時內(nèi)輸入超過4個單位紅細(xì)胞懸液維持血壓穩(wěn)定［13-14］。穿孔會引起多系統(tǒng)器官功能障礙，危及患者生命，需立即行手術(shù)治療［15］。中毒性巨結(jié)腸炎為手術(shù)的絕對指征，定義為橫結(jié)腸擴(kuò)張大于6厘米，其可發(fā)展為結(jié)腸穿孔。對于內(nèi)科積極治療72小時未有明確緩解的患者、糖皮質(zhì)激素依賴的患者（需大于7.5毫克的強(qiáng)的松控制）和需應(yīng)用免疫抑制藥物包括生物制劑的患者應(yīng)積極手術(shù)。外科醫(yī)生要格外注意的是大量糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥物的使用可能掩蓋了疾病的發(fā)展，延誤手術(shù)時機(jī)。

二、手術(shù)方式

（一）擇期手術(shù)的選擇

1.全結(jié)腸切除、回腸造口術(shù)或Kock袋（total colectomy and ileostomy）：在明確沒有直腸惡變的情況下，可施行本手術(shù)［16］。這種手術(shù)不必解剖直腸盆底部分，可以有效地保護(hù)盆腔神經(jīng)，降低損傷的風(fēng)險，不會導(dǎo)致排尿或性功能障礙。若存在不典型增生或癌癥的情況，是直腸切除的指征。該手術(shù)操作相對簡單，對外科醫(yī)生的要求不高，病死率較低，且術(shù)后并發(fā)癥較少，但是患者術(shù)后終生佩戴造口袋，對患者的生活質(zhì)量有較大的影響，尤其對青少年的生活及心理影響較為明顯，目前應(yīng)用較少［17］。該手術(shù)主要適用于無法行結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)或者全結(jié)腸切除加近端直腸切除、遠(yuǎn)端直腸黏膜剝脫、直腸肌鞘內(nèi)回腸肛管吻合術(shù)的患者。

2.結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)（colectomy with ileorectal anastomosis，IRA）：該手術(shù)的先決條件為直腸黏膜未發(fā)現(xiàn)異常。符合要求的患者相對較少。IRA的優(yōu)點是避免了造口，并發(fā)癥發(fā)生率低，排便功能保留較好和生活質(zhì)量較高；且不會對生育功能造成影響。IRA可以避免永久性的回腸造口，可保留直腸的貯留糞便與肛門括約肌的功能，對于盆腔的操作較少，減少盆底神經(jīng)的損傷，無排尿與性功能障礙隱患，手術(shù)相對簡單，手術(shù)時間短，減少了并發(fā)癥，對患者的生活影響較小。該術(shù)式失敗的兩個主要原因，一是直腸炎癥的反復(fù)發(fā)作，二是惡變。殘留的直腸術(shù)后可能復(fù)發(fā)和癌變，復(fù)發(fā)率與癌變率較高［18-19］。術(shù)后9年癌變風(fēng)險為8%［20］。此外，IRA的患者應(yīng)該接受5-氨基水楊酸制劑治療，每年應(yīng)行內(nèi)鏡檢查和活檢。

3.全結(jié)腸切除加近端直腸切除、遠(yuǎn)端直腸黏膜剝脫、直腸肌鞘內(nèi)回腸肛管吻合術(shù)：該術(shù)式現(xiàn)在是潰瘍性結(jié)腸炎最常見的擇期手術(shù)方式。先決條件是患者需有功能強(qiáng)大的肛門括約肌。該手術(shù)可切除全部的病變直腸黏膜，復(fù)發(fā)率與惡變率較低，且不需永久性腹壁造口，可保留較好的貯便功能與性功能，貯袋的貯糞功能可減少排便次數(shù)，是近年來臨床選擇最多的術(shù)式。但是手術(shù)較復(fù)雜，對外科醫(yī)生的要求較高，需熟練掌握盆底解剖，否則容易造成損傷，目前回腸貯袋的重建方式分為J型（較為常用），還有W和H型［21-22］。

微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸疾病的治療中變得更加普遍。眾多的前瞻性隨機(jī)對照試驗和隨后的薈萃分析證明其安全性和療效。有研究比較開放和腹腔鏡治療潰瘍性結(jié)腸炎的預(yù)后及并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)患者腸功能恢復(fù)快（首次肛門排氣、流質(zhì)飲食耐受），術(shù)中出血少；而住院、麻醉要求和程序的長度是相似的［23］；兩組術(shù)后并發(fā)癥（死亡率、腸梗阻、小腸梗阻）相似；腹腔鏡組切口疝形成較少?？傮w而言，這些數(shù)據(jù)支持微創(chuàng)技術(shù)對潰瘍性結(jié)腸炎患者治療的可能性［24-26］。

關(guān)于各種手術(shù)方式已經(jīng)有大量的研究，雖然某些手術(shù)存在明顯的優(yōu)勢，但是對醫(yī)生的要求較高，且患者年齡分布較廣，對生活質(zhì)量的要求不同，并非所有患者均適合，具體手術(shù)方式的選擇依然需要有經(jīng)驗的外科醫(yī)生根據(jù)患者情況做出選擇，并不存在一個通用的方式。

（二）急診手術(shù)的選擇

急診手術(shù)的選擇多為回腸造瘺及結(jié)直腸切除，這是一種簡單的方式，避免了盆腔剝離和腸吻合術(shù)，對于經(jīng)常依賴激素及營養(yǎng)不良患者依然能夠耐受。在結(jié)扎血管時，重要的是保留回結(jié)腸動脈，為二次手術(shù)創(chuàng)造條件。同樣，如果乙狀結(jié)腸需切除，需要保留遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸動脈?？沙Ｒ?guī)切除大網(wǎng)膜，以減少粘連性腸梗阻的風(fēng)險。嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥是腹部或盆腔敗血癥，后者尤其易發(fā)生直腸殘端漏?？偦疾÷蕿?3%～33%，死亡率為0%～4%［27-28］。

有報告表明急診腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)可縮短住院時間、減少并發(fā)癥和出血［29-30］。甚至有單孔腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)、回腸造口術(shù)已安全完成的報道［31］。但是中毒性巨結(jié)腸、穿孔依然為腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

三、圍手術(shù)期處理

1.術(shù)前是否需要停止生物治療：生物治療最近應(yīng)用在潰瘍性結(jié)腸炎的治療中，在急性發(fā)作患者的治療中作為一種有效的治療方案，也可用于激素依賴性患者或常規(guī)治療失敗的患者中。術(shù)前停用可能會加重患者的癥狀。目前大量研究表明，術(shù)前繼續(xù)應(yīng)用生物治療與術(shù)后相關(guān)的早期或晚期并發(fā)癥，如吻合口漏、盆腔膿腫、傷口感染或深靜脈血栓形成沒有關(guān)系，術(shù)前可繼續(xù)生物治療［32-34］。但部分研究表明，圍手術(shù)期使用抗腫瘤壞死因子治療，會增加感染和非感染并發(fā)癥的風(fēng)險［35］。因此，在手術(shù)前至少應(yīng)停止2周的治療。目前對擇期手術(shù)前是否需要停用生物治療，依然存在爭議。

2.營養(yǎng)管理：潰瘍性結(jié)腸炎患者術(shù)前普遍存在營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良會加重患者術(shù)后的并發(fā)癥，甚至術(shù)后死亡的風(fēng)險。但是對于潰瘍性結(jié)腸炎患者，進(jìn)食會加重疾病的發(fā)展，故有效的營養(yǎng)支持對潰瘍性結(jié)腸炎患者尤為重要。腸內(nèi)營養(yǎng)是一種有效的營養(yǎng)支持方式，合理的配方不僅能改善患者的營養(yǎng)狀況，還能防止病情的加重［36］。目前研究表明術(shù)前不需要對所有患者進(jìn)行全腸外營養(yǎng)，術(shù)前進(jìn)行全腸外營養(yǎng)并不能降低并發(fā)癥的發(fā)生，且長時間的靜脈營養(yǎng)會增加靜脈感染等風(fēng)險［37］。但對于部分不能經(jīng)口進(jìn)行營養(yǎng)支持的患者，術(shù)前需要給予全腸外營養(yǎng)［38-39］。對于腸外瘺患者，如果其外漏較多，營養(yǎng)需求增加，進(jìn)食的腸內(nèi)營養(yǎng)量加大，增加了腸道及胰腺等器官的負(fù)擔(dān)，可能選擇進(jìn)行腸外營養(yǎng)［40-41］。術(shù)后營養(yǎng)的目的是提供術(shù)后恢復(fù)的營養(yǎng)支持，從而有助于減少創(chuàng)傷后組織分解和促進(jìn)傷口愈合。術(shù)后進(jìn)食的數(shù)量和路徑是根據(jù)患者的術(shù)前營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)要求、類型和程度決定的［42-44］。

3.急性加重的治療：對于急性加重的患者首選內(nèi)科治療，包括激素及生物治療，但治療期間需要隨時掌握患者的病情變化，對于治療效果差的患者，應(yīng)決定緊急手術(shù)，且術(shù)前不需要停止激素等的治療［45-46］。因為急診手術(shù)方式相對簡單，且通常情況下不會做吻合，不存在糖皮質(zhì)激素對吻合口的影響，且急診手術(shù)通常發(fā)生在嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)作時，無法做到提前停用糖皮質(zhì)激素。

4.激素應(yīng)用：有足夠的數(shù)據(jù)說明圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用會影響術(shù)后的恢復(fù)，增加并發(fā)癥的發(fā)生［47］。德國指南建議擇期手術(shù)，術(shù)前應(yīng)減少糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用［13］。在擇期手術(shù)準(zhǔn)備中，術(shù)前減少潑尼松龍至20毫克是可行的，會明顯減少術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥。如果患者并不處于急性發(fā)作期或疾病進(jìn)展期，可停用糖皮質(zhì)激素7天后，再行擇期手術(shù)，此舉可有效減少術(shù)后感染和非感染并發(fā)癥，降低患者的圍手術(shù)期死亡率［33，48-49］。

5.抗凝治療：靜脈血栓栓塞的一級預(yù)防是必要的，預(yù)防性肝素或低分子肝素應(yīng)用可減少靜脈血栓栓塞的風(fēng)險［50］。潰瘍性結(jié)腸炎患者靜脈血栓栓塞的風(fēng)險非常高。研究表明1%～2%的住院患者會出現(xiàn)靜脈血栓栓塞［51-52］。對于高危人群可以預(yù)防性地使用抗凝劑，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率。但是預(yù)防性抗凝治療應(yīng)在無消化道出血的情況下使用，在存在出血風(fēng)險時，應(yīng)慎用。

潰瘍性結(jié)腸炎經(jīng)治療可以從根本上治愈，需要內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生的共同努力。有效的治療能大大地提高患者的生活質(zhì)量，尤其是對潰瘍性結(jié)腸炎的高發(fā)人群青少年。外科的治療及術(shù)后效果關(guān)系到今后的生活質(zhì)量，所以對外科治療提出了較高的要求，需要外科醫(yī)生不斷地改進(jìn)手術(shù)方式和提高圍手術(shù)期管理，不斷提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率。