武琦 韋燁 朱德祥

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，政府要求大家盡量不出門或少出門，降低感染風險。針對結(jié)直腸癌術(shù)后患者這一特殊群體，在疫情期間更應(yīng)加強防范，并密切關(guān)注康復情況和后續(xù)隨訪治療。筆者單位常規(guī)把結(jié)直腸癌術(shù)后患者出院前拉入隨訪微信群，每個患者限一個名額入群，群內(nèi)昵稱改為患者姓名和手術(shù)日期，群里還有主治醫(yī)生、護士、造口師、管理員等，可以實時回復和解決患者和家屬的疑問，在新冠肺炎特殊時期，發(fā)揮了尤為重要的作用。為此，筆者把微信群內(nèi)結(jié)直癌術(shù)后患者及家屬咨詢較多的關(guān)注事項做以下總結(jié)，供廣大醫(yī)務(wù)工作者、患者與家屬參考。

一、術(shù)后首次門診復診

結(jié)直腸癌患者術(shù)后首次門診復診至關(guān)重要，主要內(nèi)容為評估術(shù)后身體狀態(tài)恢復情況，并根據(jù)病理分期制定下一步輔助治療方案。目前我國結(jié)直腸癌患者仍大多為進展期，根據(jù)指南規(guī)范建議，應(yīng)接受術(shù)后輔助化療或放化療［1］。由于患者出院時，大多病理報告尚未得出正式結(jié)果，所以都是術(shù)后首次門診復診時咨詢病理結(jié)果。鑒于目前疫情特殊時期，筆者推薦患者及家屬可以首先與主治醫(yī)生取得聯(lián)系，明確疾病的病理分期，并探討下一步的治療方案。

根據(jù)病理分期需要行術(shù)后輔助化療的結(jié)直腸患者，CSCO指南推薦術(shù)后身體恢復后應(yīng)盡快開始輔助化療，一般在術(shù)后3周左右開始，不應(yīng)遲于術(shù)后2個月［2］。若患者接受結(jié)直腸微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復比傳統(tǒng)開放手術(shù)快，可以盡早開始。2011年一項納入15 410位結(jié)直腸癌患者的薈萃分析顯示，術(shù)后輔助化療開始時間每推遲4周，患者的總體生存時間和無病生存時間都會明顯減少［3］。因此，筆者推薦患者及家屬應(yīng)與主治醫(yī)生保持溝通，待身體恢復后，及時前往治療，首選在當?shù)蒯t(yī)院就近實施輔助化療。

結(jié)直腸癌術(shù)后的常見輔助化療方案包括口服卡培他濱方案，靜滴奧沙利鉑為基礎(chǔ)的FOLFOX雙周方案和CapeOX三周方案。由于結(jié)直腸癌術(shù)后患者免疫力相對低下，為最大程度減少輸液期間交叉感染幾率，目前疫情特殊時期，靜脈化療方案中筆者首推CapeOX三周方案。至于輔助化療的持續(xù)時間，以往常規(guī)推薦進行六個月，但近兩年來的IDEA研究給出了不一樣的答案，對于低危（T1-3N1）患者，實施CapeOX方案行輔助治療，建議可以只進行三個月［4］。因此，筆者推薦低危患者僅需進行三個月輔助化療。

二、術(shù)后不適情況

術(shù)后排便異常：不少結(jié)直腸癌術(shù)后患者，尤其是低位直腸切除術(shù)后，出現(xiàn)排便次數(shù)明顯增多、排便急迫、失禁等癥狀，不必過分緊張，大多是由于手術(shù)切除部分腸道，肛門括約肌受損所致，也有一部分是受心理因素的影響［5］。筆者建議患者可通過少食多餐、多進食蔬菜水果、平時進行提肛運動訓練等措施，改善相應(yīng)癥狀。大多數(shù)患者的排便異常在術(shù)后會逐漸改善。還有一部分患者，術(shù)后排便顏色稍紅，筆者建議可密切觀察，但若見明顯便血，筆者建議及時與主治醫(yī)生聯(lián)系，或盡快至醫(yī)院就診。

術(shù)后發(fā)熱：現(xiàn)在氣候寒冷，還有寒潮來襲，術(shù)后患者若不注意保護，容易受涼發(fā)熱。但鑒于國內(nèi)肺炎疫情，筆者還是建議患者不要自行口服退熱鎮(zhèn)痛藥物，在做好個人防護措施的前提下盡早至政府指定的發(fā)熱門診就診，盡量減少陪同人員。就診時告知接診醫(yī)生相關(guān)手術(shù)病情，在專業(yè)醫(yī)生指導下排除新冠肺炎感染。

術(shù)后惡心嘔吐、腹脹腹痛：患者出院后經(jīng)常會出現(xiàn)偶有惡心、腹脹等不適，筆者建議可在居家期間多站立、適當走動，進食蔬菜等粗纖維食物，促進胃腸道蠕動。如上述癥狀無明顯改善，或嘔吐、腹痛癥狀較重，筆者建議及時與主治醫(yī)生聯(lián)系，或盡快至醫(yī)院就診。

三、輔助化療期間不適情況

如前所述，筆者推薦結(jié)直腸癌術(shù)后患者在當?shù)蒯t(yī)院就近化療?；颊呓邮茌o助化療期間常見的不良反應(yīng)有惡心嘔吐、骨髓抑制、腹瀉、肝腎功能受損、周圍神經(jīng)病變和手足綜合征等，大多數(shù)癥狀在化療結(jié)束之后是可逆的。

惡心嘔吐、腹瀉：這是化療所致常見的胃腸道反應(yīng)。如癥狀稍輕，筆者建議遵醫(yī)囑口服對癥藥物，適當飲水進食，避免刺激性食物。如癥狀無好轉(zhuǎn)或較重，建議盡早至醫(yī)院就診，防止水、電解質(zhì)紊亂。

骨髓抑制、肝腎功能受損：化療期間應(yīng)定期常規(guī)復查血常規(guī)和肝腎功能。筆者推薦平時可服用中藥或中成藥等增強骨髓造血功能［6］。如血液學檢查有異常，及時與主治醫(yī)生聯(lián)系，必要時予集落刺激因子刺激骨髓，靜滴保肝保腎藥物，甚至推遲化療。

靜滴奧沙利鉑導致的累積神經(jīng)毒性：患者會感覺肢端發(fā)麻，感覺異常，精細動作困難。筆者建議患者靜滴輸液期間不要自行調(diào)節(jié)輸液速度，平時加強四肢保暖，避免冷刺激。

口服藥卡培他濱所致的手足綜合癥：患者發(fā)現(xiàn)手足麻木、感覺遲鈍、疼痛、皸裂、水泡等。筆者建議患者遵醫(yī)囑持續(xù)口服維生素B6，可適當外用軟膏緩解癥狀。如上述癥狀仍無明顯改善或加重，建議及時與主治醫(yī)生聯(lián)系，考慮化療藥物減量或停藥。

四、術(shù)后中醫(yī)治療和飲食

毋庸置疑，中醫(yī)治療對改善結(jié)直腸癌患者的身體狀態(tài)、減少化療毒副反應(yīng)、提高生活質(zhì)量等都有一定的功效［7］。但由于中醫(yī)治病是一人一方，所以筆者建議患者可在適當時機至有資質(zhì)的中醫(yī)院或中醫(yī)科室進行治療，切勿盲目迷信，擅自服藥。

至于老百姓口口相傳的“發(fā)物”概念，更多來自民間經(jīng)驗，且當代中醫(yī)并未廣泛認可。因此，結(jié)直腸癌患者沒有明確飲食禁忌，推薦健康生活方式飲食，即避免高脂肪、低纖維飲食，減少紅肉（豬、牛、羊肉）和加工肉類（香腸、火腿等）的攝入等。已有研究表明長期食用紅肉或加工肉類可能增加結(jié)直腸癌特別是左半結(jié)直腸癌的患病風險［8］。美國胃腸病學會已推薦鈣補充劑用于結(jié)腸腺瘤的一級或二級預防，所以筆者還建議適當攝入含鈣豐富的食物，如奶制品［9］。結(jié)直腸癌術(shù)后患者飲食結(jié)構(gòu)中需要適當增加纖維素的攝入，不要攝入刺激性大的食物和過多的油脂，有利于腸道功能的恢復。造口患者可適當攝入奶制品和蔬菜等，以減輕造口處異味。

五、術(shù)后日常生活方式

臨床醫(yī)學也是一門社會科學，患者心態(tài)的調(diào)適在疾病診治過程中有著重要作用［10］。筆者推薦與患者及家屬充分溝通，告知結(jié)直腸癌總體預后較好，即使發(fā)生復發(fā)轉(zhuǎn)移，早期發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)切除干凈，仍有相當一部分患者獲得治愈。并告知整個治療方案，以及可能的不良反應(yīng)，從而增加患者的依從性。還鼓勵造口患者多與家屬以及醫(yī)務(wù)人員溝通，學會自我調(diào)節(jié)不良情緒，積極融入社會。鑒于目前新冠肺炎疫情，結(jié)直腸癌術(shù)后患者大多化療被迫延后，難免會產(chǎn)生焦慮恐慌情緒，筆者認為首選在當?shù)蒯t(yī)院開展化療，即使輔助化療因故推遲1～2周，也不會影響總體治療效果。

結(jié)直腸癌術(shù)后患者多居家。有少數(shù)家屬擔心腫瘤傳染的可能性。筆者明確告知腫瘤沒有傳染性，而結(jié)直腸癌發(fā)生常與遺傳和不良的生活飲食習慣有關(guān)。有研究表明與從未吸煙者相比，吸煙者罹患和死于結(jié)直腸癌的風險均明顯增加，而大量飲酒也會增加罹患結(jié)直腸癌風險［11］。雖然新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案介紹外用75%乙醇可有效滅活病毒，但是飲用酒類，經(jīng)胃腸道吸收入血，根本不會起到滅活病毒的作用效果［12］。煙草燃燒產(chǎn)生的一氧化碳、尼古丁和焦油等成分對冠狀病毒起不到滅活的作用，而且吸煙對氣道造成的損害反而會加重感染的風險。因此，筆者認為吸煙喝酒對預防新型冠狀病毒肺炎無效，且對身體有害，應(yīng)盡可能避免。

眾所周知，久坐不動的生活方式是罹患結(jié)直腸癌的高危因素，而且還是結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻、形成下肢深靜脈血栓等的高危因素。而新冠肺炎疫情下，結(jié)直腸癌術(shù)后患者多居家，無法外出活動。筆者建議疫情期間，患者可以在主治醫(yī)師的指導下，根據(jù)自身情況適當安排室內(nèi)體育鍛煉，避免長時間臥床，促進腸道功能恢復，預防下肢深靜脈血栓形成，要進行有效的鍛煉，避免不恰當或過度運動造成損傷?；颊邞?yīng)盡可能減少外出，外出時應(yīng)正確佩戴好口罩，一般情況下醫(yī)用外科口罩或普通醫(yī)用口罩即可。

癌癥患者常使用冬蟲夏草、靈芝孢子粉等，以提高機體免疫力。筆者對于上述的藥用價值不置可否，因為畢竟沒有大規(guī)模臨床研究證實。筆者認為患者在靜脈化療期間，抵抗力比較低，建議患者可遵醫(yī)囑使用胸腺肽提高免疫力［13］。疫情期間，患者及家屬應(yīng)注意甄別各大媒體的推送信息，不盲目服用預防藥物，如前段時間引發(fā)瘋搶的“神藥”雙黃連口服液，而應(yīng)謹遵醫(yī)囑或咨詢主治醫(yī)生后合理用藥。

六、定期隨訪

結(jié)直腸癌術(shù)后定期隨訪主要目的是早期發(fā)現(xiàn)無癥狀的復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移，還可以切除早期的結(jié)直腸癌息肉腺瘤，防止其惡化癌變。鑒于目前疫情，筆者建議適當延長復查間期1～2個月。

術(shù)后復查發(fā)現(xiàn)腫瘤指標升高（CEA等），要慎重對待。如腫瘤指標較前明顯增高，且有成倍上漲的趨勢，建議聯(lián)系主治醫(yī)師，決定是否安排進一步影像學等檢查，以排除腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移。如腫瘤指標只是較前略有增高，考慮到影響腫瘤指標的因素有很多，建議1個月后復查后再做決定。

綜上所述，筆者把結(jié)直腸癌患者術(shù)后遇到的常見問題，一一列舉，加以總結(jié)，希望對相關(guān)醫(yī)生、患者及家屬有一定參考作用。