浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院 杭州 310007

原發(fā)性肝癌（以下簡稱肝癌）是常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居惡性腫瘤第6位，死亡率為第4位[1]，具有起病隱匿、惡性程度高等特點(diǎn)。研究提示，我國肝癌病死率高，遠(yuǎn)超其他國家和地區(qū)[2]。迄今為止肝癌發(fā)病機(jī)制尚未明確，且近年來其發(fā)病率逐年上升[3]，人們談癌色變、高度恐癌現(xiàn)象普遍存在[4]。在診治過程中，由于手術(shù)、化療等治療手段不良反應(yīng)大、過程痛苦、治療費(fèi)用昂貴等原因，患者常經(jīng)歷著身體與精神的雙重痛苦，容易出現(xiàn)明顯的心理變化，導(dǎo)致抑郁情緒產(chǎn)生，這種抑郁情緒被稱為肝癌相關(guān)抑郁狀態(tài)。有研究證實(shí)，肝癌相關(guān)抑郁狀態(tài)發(fā)病率高達(dá)76%[5]，其主要表現(xiàn)為情緒低落、悲觀厭世、疲倦乏力、自殺傾向等[6]。抑郁狀態(tài)下，機(jī)體可通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫軸產(chǎn)生一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者免疫功能異常[7]，對腫瘤細(xì)胞殺傷功能下降，影響抗腫瘤藥物療效，并可引發(fā)治療相關(guān)不良反應(yīng)，或?qū)е略械闹委熛嚓P(guān)不良反應(yīng)加重[8]，使患者治療依從性下降，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此對抑郁狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)治療，有助于提高患者治療效果和生活質(zhì)量。但由于目前本病的病理生理機(jī)制尚不明確，有效的干預(yù)治療措施尚未建立，相較于藥物治療可能帶來的不良后果，西醫(yī)臨床更主張采用心理干預(yù)、教育引導(dǎo)等非藥物治療[9]。以上治療方法雖安全性高、適用性廣，但實(shí)際療效并不確定，故僅適用于輕度患者；而對于中重度患者，目前西藥治療不良反應(yīng)較多，加之藥物價格昂貴及患者對精神藥品使用的顧慮，影響了臨床使用[10]。近年來，中醫(yī)藥治療在肝癌領(lǐng)域日益凸顯重要作用。研究證實(shí)，中醫(yī)藥治療此病相較于西醫(yī)具有癥狀緩解明顯、不良反應(yīng)小、患者生存質(zhì)量高等顯著優(yōu)勢[11]。

黃挺教授為杭州市名中醫(yī)、杭州市中醫(yī)院腫瘤科主任、浙江省中醫(yī)臨床骨干，從事腫瘤內(nèi)科臨床工作三十載，診治肝癌患者逾數(shù)千例，治療肝癌相關(guān)抑郁狀態(tài)經(jīng)驗豐富，對其病因病機(jī)、治法方藥有獨(dú)特見解，自擬五花湯臨證加減進(jìn)行治療，療效顯著。筆者隨師跟診獲益良多，故將其經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對肝癌認(rèn)識由來已久，但對肝癌相關(guān)抑郁狀態(tài)少有記載，根據(jù)患者臨床癥狀、體征，可將其歸為“郁證”“百合病”等范疇。黃教授認(rèn)為本病病機(jī)虛實(shí)夾雜，復(fù)雜多變，但總體上可歸為以下兩點(diǎn)：（1）肺脾氣虛為本。本病之發(fā)生與肺、脾兩臟關(guān)系最為密切[12]，患者常因患病，多悲多憂，思慮過度，傷及肺脾兩臟之氣；而手術(shù)創(chuàng)傷、放化療峻藥猛劑等，亦使肺脾之氣虛損[13]。脾者，后天之本，氣血生化之源；肺者，氣之本，調(diào)節(jié)一身氣機(jī)。肺脾氣損，氣血生化、輸布無源，故心神失養(yǎng)，肝木失濡，發(fā)為郁證[14]。（2）癌毒氣郁為標(biāo)。肝癌患者素有情志不遂，郁怒良久，肝氣郁滯，氣機(jī)失于宣發(fā)，阻于血絡(luò)，血滯成瘀，痰濁瘀毒蘊(yùn)為癌毒，日久成積，發(fā)為肝癌[15]；而癌毒踞于肝，亦使肝氣難以疏泄，加之因病致郁，常因擔(dān)憂自身病情，情志郁結(jié)，氣郁更甚，故癌毒氣郁為標(biāo)。

2 治法方藥

因本病病機(jī)總為本虛標(biāo)實(shí)，肝郁脾虛為病機(jī)核心，肺脾氣虛為本，癌毒氣郁為標(biāo)，故黃教授主張以平補(bǔ)肺脾、柔木解郁、解毒抑癌為治則，并總結(jié)多年臨證經(jīng)驗，以自擬五花湯為基礎(chǔ)方。方中以黨參、黃芪、白術(shù)三藥平補(bǔ)肺脾，梅花、玫瑰花、代代花、佛手花、旋覆花五花柔木解郁，八月札、郁金解毒抑癌，諸藥合用，標(biāo)本兼治，療效頗佳。同時黃教授指出，痰飲瘀血之邪既是本病重要病理產(chǎn)物，也是發(fā)病因素，因此臨證應(yīng)根據(jù)患者病情、癥狀等兼顧用藥，適當(dāng)加減。

2.1 脾胃虛弱、肺氣受損，擬平補(bǔ)肺脾 在治療肝癌相關(guān)抑郁狀態(tài)方面，黃教授認(rèn)為本病患者多因患病思慮過度，傷及脾氣，加之手術(shù)創(chuàng)傷、放化療等峻藥猛劑，亦使脾胃虛損，或久病致虛，導(dǎo)致脾胃虛弱。脾在志為思，思考、思慮等正常心理活動，皆依賴于脾之健運(yùn)，化生血液，濡養(yǎng)心肝，若脾胃虛弱，氣血失源，心、肝失濡，則思慮異常，發(fā)為郁證[16]。肺者，氣之本，魄之處，肺病則魄弱，則神志有異[17]。本病患者主要癥狀多為情緒低落、悲觀消極，黃教授認(rèn)為此乃肺氣受損，肺病則魄弱所致。肺在志為悲，故患者神志異常以情緒低落、悲觀消極為主；而悲憂過度，又可損傷肺精肺氣，肺氣大傷，氣血輸布異常，臟腑失濡，則抑郁更甚。正如 《素問·至真要大論》所云：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”因此黃教授治療此病注重平補(bǔ)肺脾，益氣為要，兩臟之氣得補(bǔ)，方能運(yùn)化有源，輸布有序，氣血得復(fù)，氣機(jī)調(diào)達(dá)，抑郁自舒。臨證喜以黃芪、黨參、白術(shù)三藥合用為底。黃芪甘溫之品，入肺脾兩經(jīng)，善補(bǔ)諸虛、益元?dú)?、壯脾胃，補(bǔ)氣扶陽，走而不守；黨參歸肺脾兩經(jīng)，味甘性平，善補(bǔ)五臟之氣，補(bǔ)脾養(yǎng)胃為重，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，守而不走[18]。兩藥伍用，陰陽兼顧，一守一走，相須為用，尤善補(bǔ)肺脾之氣。白術(shù)味甘性苦溫，入脾胃經(jīng)，味甘能補(bǔ)，助黃芪、黨參補(bǔ)益肺脾，又以苦溫之性，健脾燥濕，助脾運(yùn)化，使黃芪、黨參補(bǔ)而不滯。黃芪補(bǔ)肺氣，黨參益脾氣，白術(shù)健脾氣，三藥合用，肺脾并治，中焦得健，正氣得補(bǔ)，故黃教授主張平補(bǔ)肺脾之法以黃芪、黨參、白術(shù)三藥為底?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦證明，黃芪、白術(shù)具有顯著抗抑郁作用，合用效果更佳[19-20]。若遇氣虛甚者，黃教授喜加桂枝、干姜、甘草三藥溫補(bǔ)肺脾，少火生氣?！侗静萁?jīng)解》曾描述桂枝：“中者脾也，辛溫則暢達(dá)肝氣，而脾經(jīng)受益，所以補(bǔ)中。益氣者肺主氣，肺溫則真氣流通而受益也?！盵21]《景岳全書·本草正》云：“干姜，味辛微苦，性溫?zé)?。生者能散寒發(fā)汗，熟者能溫中調(diào)脾。善通神明……”[22]黃教授融貫古今，常用桂枝配以干姜，既可暢達(dá)肝肺之氣，通達(dá)神明，又可少火生氣，補(bǔ)益中氣。干姜、桂枝多辛熱之品，其性溫散，易耗散元?dú)?，故佐以甘草，甘潤之品，去性存用，方可溫補(bǔ)肺脾，調(diào)理中焦氣機(jī)。桂枝、干姜用量不宜過大，黃教授臨證桂枝常用2～3g、干姜1～2g、生甘草5g。

2.2 肝氣郁結(jié)、癌毒蘊(yùn)積，擬柔木解郁、解毒抑癌 黃教授認(rèn)為本病發(fā)病，雖本為脾胃虛弱，但癌毒氣郁貫穿本病的始終?；颊咚赜星橹静凰欤襞季?，肝氣郁滯，痰濁瘀毒蘊(yùn)為癌毒，日久成積，因郁致病，終為肝癌；后又因癌毒成積踞于肝臟，亦使肝氣難以疏泄，加之因病致郁，常因擔(dān)憂自身病情，情志抑結(jié)，氣郁更甚。對于本病治療既要平補(bǔ)肺脾，也需柔木解郁、解毒抑癌。因本病患者體質(zhì)較為虛弱，且癌毒蘊(yùn)積、肝陰虧虛，故黃教授臨證不喜柴胡、黃芩泄氣疏肝之品，恐其竭傷肝陰，根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，喜用五花和緩柔肝。五花由梅花、玫瑰花、代代花、佛手花、旋覆花組成，花朵入藥，輕靈清化，性味平和[23]。梅花、玫瑰花、代代花、佛手花質(zhì)輕氣香，柔肝解郁，和而不猛，理氣而不辛燥，柔肝而不傷肝陰[24]；旋覆花一花獨(dú)降，降氣平肝，化痰散結(jié)。五花合用，柔肝理氣，升中有降，以升清透郁為要。另外對此類患者，黃教授臨證非常重視心理治療，常耐心積極溝通，鼓勵患者，緩解其抑郁、不安情緒，增強(qiáng)其治療信心，此亦是柔木解郁之法的重要環(huán)節(jié)。

解毒抑癌之法，黃教授主張活血解毒。多年臨證，尤崇八月札、郁金二藥合用，認(rèn)為二藥皆擅解肝癌之毒[25]。八月札長于入肝經(jīng)氣分，郁金善于入肝經(jīng)血分，二藥相須為伍，一氣一血，氣血同治，解毒抑癌更佳?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實(shí)，八月札和郁金都富含多種抗癌活性成分，可通過調(diào)節(jié)免疫、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡及抗炎等多種途徑，顯著抑制肝癌細(xì)胞生長[26-27]。

2.3 諸邪內(nèi)生、癥狀繁多，擬謹(jǐn)守病機(jī)、兼顧他證《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！盵28]本病患者一般病程較長，病勢纏綿，因郁致病，又因病致郁，肝郁脾虛導(dǎo)致體內(nèi)氣血津液輸布異常，痰濁瘀血癌毒互相交織，故臨床癥狀復(fù)雜多變。黃教授臨證指出，痰飲瘀血之邪既是本病重要病理產(chǎn)物，也是發(fā)病因素，應(yīng)根據(jù)患者癥狀、體征等兼顧用藥，靈活化裁，謹(jǐn)防其再次致病。臨證若遇痰濁較重者，可加以茯苓、米仁、陳皮等健脾化痰之藥；若瘀血較重者，加川芎、丹參等祛瘀不傷正氣之品。本病雖癥狀錯綜復(fù)雜，但在遣方用藥上只需謹(jǐn)守肝郁脾虛這一核心病機(jī)，治以平補(bǔ)肺脾、柔木解郁、解毒抑癌之法，兼顧他證，靈活用藥，使肺脾之氣強(qiáng)盛，肝木之氣得疏，痰濁瘀毒之邪自去，諸癥自然得解。

3 驗案舉隅

鄭某，女，65歲，2019年4月22日初診。2013年患者體檢發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)小結(jié)節(jié)，大小約1cm，于浙一醫(yī)院行肝癌根治術(shù)，術(shù)后病理檢查提示：肝細(xì)胞肝癌，切緣陰性。2015年因甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）水平升高，行肝臟磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）增強(qiáng)提示：肝S8段小肝癌考慮。2015年7月10日于外院全麻下行肝腫瘤射頻消融術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查，病情穩(wěn)定。1年半前患者多次復(fù)查，提示AFP水平呈進(jìn)行性升高，行上腹部MRI增強(qiáng)提示左肝內(nèi)側(cè)段小結(jié)節(jié)影。排除禁忌證后，2019年1月9日于外院再行腫瘤射頻消融術(shù)。2019年2月至3月多次復(fù)查，AFP水平始終高于60ng·mL-1；肝功能無明顯異常；乙肝三系：乙肝表面抗原陽性，乙肝核心抗體陽性。3月18日行肝臟增強(qiáng)MRI示：肝臟術(shù)后及射頻消融術(shù)后改變；肝S7～8段交界處病灶目前無存活現(xiàn)象；肝S4段病灶旁結(jié)節(jié)灶，轉(zhuǎn)移灶考慮，較前片（2020年1月7日）相仿，建議定期復(fù)查；肝S7～8段交界處另一小結(jié)節(jié)灶，強(qiáng)化不明顯，建議密切隨訪；肝硬化、脾大，少量腹水；膽囊結(jié)石；右腎囊腫?？紤]腫瘤復(fù)發(fā)，建議其再次行腫瘤射頻消融術(shù)?；颊咭蜃杂X不良反應(yīng)大且腫瘤多次復(fù)發(fā)，治療效果不佳，情緒低落，拒絕治療。后自覺諸身不適，為求中藥治療，于2019年4月22日至黃教授門診就診。四診見：情緒低落，喜嘆息，乏力明顯，心煩，入寐困難，胸脅不適，納差，口苦明顯，小便無殊，大便溏，舌暗紅，苔偏膩，脈弦細(xì)。四診合參，辨病屬肝癌，辨證屬肝郁脾虛，治以平補(bǔ)肺脾、柔木解郁、解毒抑癌，以自擬五花湯為基礎(chǔ)方加減：黃芪30g，炒黨參、炒白術(shù)、八月札、白芍、茯神各15g，梅花、玫瑰花、代代花、佛手花、旋覆花、郁金各10g，合歡皮20g，干姜2g，生甘草5g。共14劑，每次水煎至200mL，一日2次，早晚分服。

2019年5月6日二診。服上藥后自訴胸脅不適消失，乏力好轉(zhuǎn)，口苦改善，心情略舒暢，心煩易怒好轉(zhuǎn)，二便無殊，但仍入寐困難，胃納仍欠佳，舌脈同前。予上方去干姜，加酸棗仁15g、丹參15g、半枝蓮15g、生麥芽30g、木香3g。續(xù)服14劑。煎服法同前。

2019年5月20日三診?；颊咦杂X情緒恢復(fù)正常，心情較為舒暢，與醫(yī)生交談偶有笑容，入寐較前好轉(zhuǎn)，胃納一般，二便無殊，舌暗，苔薄白，脈弦細(xì)。效不更方，囑其守方，續(xù)服14劑。煎服法同前。

2019年6月3日復(fù)診。自訴不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶感心煩，然癥狀輕微，二便無殊，胃納可，眠安，諸癥皆消。復(fù)診期間多次復(fù)查，肝區(qū)病灶較前稍增大，AFP40.61ng·mL-1，考慮癌毒過重，黃教授與患者積極溝通，詳細(xì)分析利弊，消除其不安，鼓勵其應(yīng)立即接受射頻消融治療，中西結(jié)合治療效果更佳?；颊咝廊唤邮埽?019年6月10日外院行肝射頻消融術(shù)。后定期門診復(fù)診，仍以上方加減服用，患者目前依舊健在，自覺身體、心理狀況可，病情穩(wěn)定，生活如常。

按：本案患者老年女性，素體虛弱，精氣虛衰，加之癌毒長期蘊(yùn)積于肝臟，阻滯氣機(jī)，又經(jīng)多次肝射頻消融術(shù)之金刃之傷，正氣大虧；后又因癌毒力盛，致病灶轉(zhuǎn)移，患者抑郁加重，思慮繁多，肝郁脾虛更甚，故癥見情緒低落、喜嘆息、乏力、納差、口苦、便溏等，治以平補(bǔ)肺脾、柔木解郁、解毒抑癌之法。自擬五花湯是黃教授經(jīng)長期臨床實(shí)踐總結(jié)的經(jīng)驗方，方中以黃芪、黨參、白術(shù)平補(bǔ)肺脾，培土以治其本；梅花、玫瑰花、代代花、佛手花、旋覆花五花柔肝解郁；八月札、郁金柔木解毒抑癌以治其標(biāo)。兼顧他證，方中另加合歡皮、茯神解郁養(yǎng)心安神，干姜、甘草辛甘化陽、溫補(bǔ)脾胃，考慮患者多次行射頻消融治療，肝臟受損，癌毒較重，故加白芍護(hù)肝解毒抑癌。二診患者服藥后，肺脾得補(bǔ)，肝氣得疏，癌毒稍散，故胸脅不適、乏力、口苦等癥狀好轉(zhuǎn)明顯，因無便溏故去干姜，以防其久用，傷及肝陰。患者仍有納差、入寐困難，故予木香、生麥芽醒脾開胃，酸棗仁、丹參養(yǎng)心安神，復(fù)查腫瘤標(biāo)記物仍偏高，考慮抑癌解毒之力不足，故加半枝蓮。三診諸癥好轉(zhuǎn)，囑其續(xù)服上方，鞏固療效。本案自擬五花之湯，標(biāo)本兼治，方證得對，故患者不適癥狀緩解明顯，抑郁狀態(tài)消除，抗癌信心增強(qiáng)，接受系統(tǒng)治療意愿明顯提高，故而至今健在，生活如常，看似平凡，實(shí)則化繁為簡，寓意深入。

4 結(jié)語

直到目前，西醫(yī)治療肝癌相關(guān)抑郁狀態(tài)仍缺乏安全有效手段，隨著其發(fā)病率的不斷增高，越來越多的患者求治于中醫(yī)中藥，因此總結(jié)名老中醫(yī)治療經(jīng)驗、提高臨床療效是必要而迫切的。本文總結(jié)了黃挺教授治療肝癌相關(guān)抑郁狀態(tài)的特色經(jīng)驗，其主張本病的基本病機(jī)為“肺脾氣虛為本”“癌毒氣郁為標(biāo)”，脾虛肝郁是病機(jī)核心，治療上以平補(bǔ)肺脾、柔木解郁、解毒抑癌為基本治法。根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，總結(jié)自擬五花湯，臨證靈活化裁，兼顧他證，療效顯著；同時重視對患者進(jìn)行心理治療，增強(qiáng)其抗癌信心，有助于后續(xù)治療。黃教授治療本病的經(jīng)驗充分彰顯了中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢，值得臨床借鑒學(xué)習(xí)。