韓詩筠 徐艷琳 周光毅 何若蘋（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

肺癌是目前全世界死亡率最高的惡性腫瘤，肺腺癌作為肺癌的一種類型，發(fā)病率高、生存率低，肺腺癌患者約占肺癌患者的50%，其5年生存率僅18%[1]。目前臨床上肺腺癌的治療方式以手術(shù)為主，結(jié)合輔助化療、放療、免疫及靶向治療，然而各種西醫(yī)治療手段均有一定的適應(yīng)人群，且常見多種不良反應(yīng)。本病根據(jù)臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)“肺積”“息賁”“癥瘕”等疾病的范疇。中醫(yī)藥治療依據(jù)辨證論治，在有效緩解患者癥狀、延長生存期等方面具有獨特的優(yōu)勢[2]。

何若蘋教授為浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院主任中醫(yī)師，首屆國醫(yī)大師何任學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。何師從事中醫(yī)臨床工作近40載，在中醫(yī)內(nèi)、婦科及各種惡性腫瘤治療方面具有獨到的見解。筆者有幸隨何師侍診學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其運用二苓和安湯治療肺腺癌經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

肺腺癌常伴有黏液產(chǎn)生，臨床表現(xiàn)有大量稀薄痰液或痰多難以咳出。根據(jù)組織學(xué)分型，腺癌為腺上皮細(xì)胞的惡性增殖，故具有分泌功能。何師認(rèn)為此類腺癌產(chǎn)生之黏液，在中醫(yī)學(xué)中屬為水濕痰飲，而水濕痰飲產(chǎn)生責(zé)之于脾肺腎三臟不足。

脾為后天之本，氣血生化之源，水谷入胃，脾磨而升之。現(xiàn)代人常因飲食不節(jié)，嗜甘饜肥，加之運動缺乏，易致脾虛失健，脾氣不升，胃氣不降，食積胃腸，水谷精微反化為水濕、痰飲，凝滯血脈；或因憂思多慮，肝氣郁滯，不能疏土，土病則水濕停滯成飲；或因先天不足，脾胃虛弱，加之保養(yǎng)不慎，脾虛生濕，故治療上需健脾益氣、運化水飲。

肺為水之上源，肺氣行則水行，肺朝百脈，輸精于皮毛。脾氣虛弱則土不生金，肺易感邪，邪氣客而不去，正氣不足，水濕痰飲搏結(jié)，肺氣失宣，發(fā)為息賁；且肺氣不足，氣不行則水停，水飲停聚中焦，循肺脈上至于肺，肺儲寒飲，日久成積，發(fā)為肺腺癌，故常伴有咳嗽、咳痰等癥；若飲邪盤踞于肺脈難解，表現(xiàn)為干咳無痰，日久形成胸腔積液。上述飲邪所致咳嗽咳痰或干咳，雖表現(xiàn)不同，但病機(jī)一致，均為飲邪所致，均須化痰利濕、扶正抗癌。

腎主藏精，脾肺兩虛日久，傷及腎臟。中焦脾氣虛弱，水谷精微化為水濕痰飲，陰液化生不足，且肺臟宣肅失職，水精布化不及，故久而腎陰枯涸，可見口干舌燥，夜寐不安。腎陰不足，虛陽上浮，則腎臟氣化功能失常，津液運行失司，水熱搏結(jié)發(fā)為濕熱，陰虛生熱，熱邪上擾肺金則可見咳嗽、咳痰、嘔吐等癥，此癥需益氣養(yǎng)陰、利水清熱兩法共施。故李中梓[3]曰：“蓋脾土主運行，肺金主氣化，腎水主五液。凡五氣所化之液，悉屬于腎；五液所化之氣，悉屬于肺；轉(zhuǎn)輸之臟，以制水生金者，悉屬于脾。”因此治療肺腺癌，應(yīng)固護(hù)肺、脾、腎三臟。

2 二苓和安湯方義

肺腺癌患者的治療，具有相當(dāng)?shù)奶魬?zhàn)性。因為患者雖然常有氣陰不足之象，比如疲勞、口干、氣短等癥狀，但是舌脈卻又表現(xiàn)為苔白厚膩、脈滑等癥。舌苔白厚膩者，當(dāng)為水濕與熱搏結(jié)之象，益氣養(yǎng)陰恐礙脾胃，故對此既有陰虧又有痰濁的患者，何師先用一至兩周的甘露消毒湯祛其標(biāo)。甘露消毒湯方藥組成如下：白蔻仁5g，廣藿香12g，茵陳12g，滑石15g，通草6g，石菖蒲10g，連翹12g，浙貝12g，射干10g，薄荷3g。待濕熱稍去，舌苔漸清，再換用二苓和安湯。

二苓和安湯方極為平和，組方受豬苓湯啟發(fā)。《傷寒論》中豬苓湯一方具有滋陰液、利水濕、清熱毒的作用，利水養(yǎng)陰又不傷正氣。正如徐靈胎[4]所云：“欲治病者，必先識病之名。一病必有主方，一方必有主藥?！焙螏煂ζ溥M(jìn)行化裁，創(chuàng)制二苓和安湯，專方專治。其方藥如下：豬苓30g，茯苓15g，黨參20g，黃芪20g，枸杞子12g，女貞子12g，金蕎麥30g，貓人參30g，重樓15g，蛇舌草30g，桔梗8g，生甘草10g。方中豬苓味甘淡，性平，歸膀胱經(jīng)，利水解毒；茯苓味甘淡，性平，歸肺脾腎經(jīng)，能健脾祛濕，兩者相須為用，利水滲濕。黨參、黃芪運脾氣補(bǔ)肺氣，脾氣運則化水谷為精氣，肺氣足則水精四布、五精并行。黨參益氣補(bǔ)脾，補(bǔ)養(yǎng)后天之本；黃芪利水托毒，在保護(hù)肝臟的同時能夠抑制腫瘤進(jìn)展[5]。枸杞子、女貞子配伍，一則佐治豬苓滑利之性，防其利水傷陰；二則補(bǔ)腎填精，滋養(yǎng)陰液。黨參、黃芪、枸杞子、女貞子四味，共奏益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎填精之效。貓人參、金蕎麥清熱解毒、化痰祛濕，前者乃浙江富陽道地藥材，具有解毒消腫散結(jié)、健脾消食之功；后者清熱解毒、活血消癰，既能作用于肺癌本身，又能夠減輕放化療之毒性產(chǎn)生之“內(nèi)癰”。重樓、白花蛇舌草苦寒解疔瘡癰，具有抗腫瘤作用，此二藥對化療后體內(nèi)殘留的大量藥毒，療效頗佳。現(xiàn)代藥理研究也證實，蛇舌草等含黃酮類中藥具有很好的抗腫瘤作用[6]，配伍參芪，不易傷及正氣。桔梗甘草湯宣肺利咽消積，又能引藥上行。二苓和安湯中所用藥物皆為平和之品，且藥味中本身就有寒溫佐制，祛邪而不傷正。

3 隨證加減

臨床上，患者在經(jīng)過放療、化療、靶向治療等綜合治療后，往往出現(xiàn)一系列的兼癥，何師常會隨證加減，靈活施治。

3.1 放射性肺炎 放療期間，患者或因為耐受性較差，或放射范圍和劑量過大，容易引起肺組織損傷。此類患者常出現(xiàn)刺激性咳嗽，伴氣急、乏力、咳嗽、盜汗等癥狀。對氣急患者，何師常加入佛耳草、老鸛草等藥物肅肺平喘；對乏力患者，常加入矮地茶、制黃精、制首烏等藥物補(bǔ)虛，何師認(rèn)為矮地茶具有疏肝補(bǔ)虛之功效，和制黃精、制首烏等搭配使用，補(bǔ)而不滯；對于咳嗽患者，常加炙百部、款冬花、黃芩、冬凌草等利咽止咳；對盜汗患者，常使用糯稻根、浮小麥、穞豆衣、五味子等中藥斂陰止汗。

3.2 尿酸偏高 化療或者其他藥物容易引起尿酸過高，導(dǎo)致化療不能按計劃進(jìn)行，延誤患者的治療過程。對于此類患者的治療，何師常加入金錢草、積雪草、海藻、綿萆薢、陳皮、威靈仙、制軍等藥物利濕化濁，降低尿酸，以利于后續(xù)化療的進(jìn)行。

3.3 疼痛 患者在術(shù)后，或者未手術(shù)的情況下，常出現(xiàn)疼痛癥狀，影響其日常生活質(zhì)量。對此類患者，何師常加入白英、丹參、青皮、莪術(shù)、金鈴子散等藥物行氣活血止痛。部分患者服用鎮(zhèn)痛西藥后出現(xiàn)大便干結(jié)，數(shù)日難解的情況，何師常使用火麻仁、瓜蔞仁、生地等藥物潤腸通便。

3.4 睡眠障礙 患者在患病期間，常因病情或精神等因素導(dǎo)致睡眠障礙。對于此類患者，何師常選用首烏藤、茯神、酸棗仁等藥物養(yǎng)心補(bǔ)肝、寧心安神。

4 病案舉隅

患者毛某，女性，81歲，農(nóng)戶，2015年3月10日初診。主訴：確診肺癌1月余，入睡困難、口鼻干燥2月余。2015年1月2日患者因高熱就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。1月5日肺部CT示右上肺占位，左上肺小結(jié)節(jié)，病灶周圍片狀影，兩肺彌漫粟粒灶。當(dāng)時因診斷為肺膿腫，使用頭孢呋辛酯片等抗生素治療近1個月。1月30日肺穿刺活檢病理示右肺腺癌，遂每日口服吉非替尼250mg治療?？淘\：疲乏倦怠，動輒汗出，無發(fā)熱，自述服用靶向藥后每日入睡困難，呼吸氣促，口鼻干燥，口渴不停索水，納可，大便日行，舌苔薄，舌下紋紫黯，脈細(xì)滑略數(shù)。擬診肺積，證屬氣陰不足、痰濕困阻。治法：益氣養(yǎng)陰，利濕化濁。處方：豬苓20g，茯神15g，北沙參30g，黨參15g，黃芪20g，麥冬9g，五味子9g，女貞子15g，枸杞子15g，金蕎麥30g，重樓8g，貓人參30g，蛇舌草30g，野葡萄根20g，酸棗仁20g，首烏藤30g。共14劑，水煎服，日服3次，并囑每日晨起空腹以生薏苡仁煮粥代早飯，勿放其他佐料。

2015年3月23日二診。服中藥后疲倦感有所好轉(zhuǎn)，出汗、寐劣均改善，每日能睡4h左右，口干改善，目糊，后背部略感酸痛，舌苔薄，舌下紋略紫黯，脈細(xì)滑略數(shù)。前方基礎(chǔ)上改為女貞子18g、重樓9g、酸棗仁15g，續(xù)服21劑。

2015年4月23日三診。睡眠、出汗情況已愈，口略干，偶干咳無痰，后背部略感酸痛，納便常，舌下紋紫黯減輕，舌苔薄，脈細(xì)滑略數(shù)。前方去首烏藤，加黃芩12g，續(xù)服28劑。

2015年6月18日四診。6月5日當(dāng)?shù)胤尾緾T檢查示：1.右上肺占位性病變，與2019年1月5日CT片對照，病灶縮??；2.病灶周圍片狀影，兩肺彌漫粟粒灶，較前有所吸收。服用吉非替尼至今，自述脫發(fā)明顯，全身皮膚略有瘙癢，略感疲乏，干咳好轉(zhuǎn)，納便常，舌苔薄，舌下紋略黯，脈弦數(shù)。前方去黃芩后加入矮地茶18g、制黃精30g、桑葚12g，續(xù)服28劑。

2016年1月11日五診?；颊弑救艘蚬饰辞皝?，期間一直服用四診方。脫發(fā)、皮膚瘙癢好轉(zhuǎn)，惟稍感疲乏，寐略欠安，納便常，舌苔薄，舌下紋略黯，脈弦滑。處方：北沙參18g，黨參20g，黃芪30g，麥冬9g，豬苓20g，茯苓15g，女貞子18g，枸杞子20g，金蕎麥30g，重樓9g，貓人參30g，蛇舌草30g，野葡萄根20g，酸棗仁20g，制黃精30g，矮地茶18g。此后患者每隔半年在何師處復(fù)診，病情穩(wěn)定，以五診藥方為基礎(chǔ)隨癥加減用藥。2018年7月5日于浙醫(yī)二院復(fù)查肺部CT，對照前片未見明顯改變，腫塊穩(wěn)定無變化。

按：該患者初診經(jīng)穿刺后診斷為肺腺癌，病情兇險。初診見疲乏勞倦、口鼻干燥等氣陰不足癥狀，加之舌苔薄脈滑略數(shù)，故屬氣陰不足兼有水濕之證。何師以豬苓利水化濁，茯神安魂滲濕，蛇舌草、重樓、貓人參、野葡萄根清熱解毒，金蕎麥活血消癰。以黃芪生脈飲益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)其不足之氣陰，同時以女貞子、枸杞子固護(hù)腎陰，效法豬苓湯養(yǎng)陰利水，祛邪而不傷正?；颊邭怅幉蛔慵嬗忻铝樱始邮诪跆?、酸棗仁養(yǎng)陰安神寧心?；颊叻冒邢蛩幬镉忻摪l(fā)、膚癢等不良反應(yīng)，故加矮地茶、制黃精、桑葚顧護(hù)正氣，并囑患者將薏苡仁洗凈后煮爛，于每日清晨空腹代早餐食用，這是國醫(yī)大師何任老先生的治癌經(jīng)驗，何師認(rèn)為其療效顯著，而且價廉無副作用[7]，值得推廣。

5 結(jié)語

何師認(rèn)為，肺腺癌的病機(jī)多以肺脾腎三臟不足為本，以氣滯、水濕、痰飲搏結(jié)為標(biāo)。臨證治療肺腺癌患者，重視正氣存內(nèi)則邪不可干的觀點，但亦強(qiáng)調(diào)不可“蠻補(bǔ)”，故創(chuàng)制二苓和安湯。此方從益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎填精、利水滲濕、清熱解毒四個方面切入，方中黃芪配人參，女貞合枸杞，茯苓伍豬苓，用藥平和，補(bǔ)而不滯，固護(hù)先后天之本以安病邪，故卓有成效。何師臨證四診合參，選方輕靈，針對腫瘤患者治療期間出現(xiàn)的一系列情況，以二苓和安湯治療肺腺癌，并隨證加減，充分體現(xiàn)出中醫(yī)專病專方、辨病與辨證相結(jié)合的治療特色，值得學(xué)習(xí)和推廣。