陳赟 王如燁 趙穎 章勤（指導(dǎo)）

1.杭州市中醫(yī)院 杭州 310007 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)

樓英（1332—1400），字全善，一字公爽，又號全齋，明代蕭山樓塔村人[1]。生于書香門第，醫(yī)學(xué)世家，家中藏書萬卷，自幼博覽群書，后深研《周易》《內(nèi)經(jīng)》等前賢名著，懸壺于錢塘，名聲遠(yuǎn)播[2]。樓氏學(xué)術(shù)造詣頗高，先后著有《醫(yī)學(xué)綱目》《內(nèi)經(jīng)運氣類注》及《仙巖文集》等醫(yī)籍，尤以《醫(yī)學(xué)綱目》四十卷影響最大。樓氏在《醫(yī)學(xué)綱目》中首次將疾病按臟腑分綱別目，治療上以分辨氣血、表里、上下、臟腑為先，初見八綱辨證之雛形。樓氏治病，源于經(jīng)典，借鑒各家，并結(jié)合自身經(jīng)驗，療效確切；同時其身處蕭山樓塔（屬于今杭州市蕭山區(qū)），因此其學(xué)術(shù)經(jīng)驗也體現(xiàn)了一部分明代浙派中醫(yī)的診療特色。本文就樓氏所著《醫(yī)學(xué)綱目》中有關(guān)不孕癥的論述加以深入研究，歸納總結(jié)樓氏診治不孕癥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗。

1 病因病機

不孕癥，是指女子與配偶同居1年，性生活正常，未避孕而未孕者；或曾有過妊娠，未避孕1年未再受孕者[3]。前者為原發(fā)性不孕，中醫(yī)稱為“全不產(chǎn)”；后者為繼發(fā)性不孕，中醫(yī)稱為“斷緒”[4]。

《醫(yī)學(xué)綱目》將不孕癥歸于卷之三十五“胎前病”中，在卷中樓氏不僅收集了如張仲景、李東垣、劉河間、朱丹溪、張潔古等醫(yī)學(xué)大家有關(guān)不孕癥的論述，還結(jié)合自身臨床實踐經(jīng)驗，對不孕癥的病因病機、病證分型及證治方藥加以分類、評價、補充與總結(jié)，內(nèi)容豐富，論述詳細(xì)，對后世認(rèn)識及治療不孕癥具有較好的參考價值。概括卷中所論述的不孕癥的病因病機，主要有以下幾種：

1.1 氣虛血少，難以攝精 樓氏在論述無法攝精成孕之因時，重視“血氣虧虛”這一病因，其在《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十四·婦人通治方論》云：“婦人以血為主，血屬陰，易于虧欠?！盵5]789氣血為女子之根本，若因各種原因?qū)е職馓撗?，女子之根本受損，則血氣不和，陰陽不平，攝精成孕必然不易。樓氏借鑒丹溪言“今婦人之無子者，率由血少不足以攝精也”[6]36，以及“陰陽不平，血氣不和，疾病蜂起，焉能成胎”[6]37之說，認(rèn)為氣虛血少為不孕癥發(fā)生發(fā)展的重要病因病機。

1.2 痰瘀氣滯，血氣不和 婦人素體脾虛，或勞倦思慮過度，或嗜食膏粱厚味，皆可致脾胃運化失司，氣機運行失常，水濕內(nèi)停而見痰濕，氣機失調(diào)而見氣滯，血行失常而見血瘀。痰濕、瘀血既為病理產(chǎn)物又同為致病因素，為有形實邪，可阻滯胞脈，再致氣機不暢，氣滯內(nèi)郁，則血氣不和，胞脈失調(diào)，難以攝精成孕。樓氏借鑒《丹溪心法·子嗣》篇中“肥盛婦人……軀脂滿溢，閉塞子宮”[7]所致不孕的論述，加以提煉，認(rèn)為“婦人肥盛者，多不能孕育，以身中有脂膜閉塞子宮，以致經(jīng)事不行……肥人無子，宜先服調(diào)理藥”[5]810。水濕內(nèi)聚，形諸于外可見軀脂滿溢，“脂膜”閉塞子宮，故致經(jīng)事不行，經(jīng)不調(diào)而孕難至。樓氏《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十五》開篇言曰：“直至積去、滯行、虛回，然后血氣和平，能孕子也?！盵5]810可見樓氏認(rèn)為“積”“滯”兩者為重要病因，類于“痰濕、血瘀、氣滯”之邪，其皆可使胞脈氣血失調(diào)，血氣失和，故而難以有孕。

1.3 寒熱不調(diào)，成孕不易 婦人寒熱不調(diào)，如若體質(zhì)偏寒，多見于陽虛、陰寒之證，陽虛不能溫養(yǎng)胞宮，陰寒內(nèi)盛于沖任、胞脈，則攝精成孕必然不易；如若體質(zhì)偏熱，為陰虛、陽盛之質(zhì)，陰虛則精虧血少，天癸乏源，沖任虧虛，子宮干澀，或陰虛生熱，或素體熱盛，熱擾沖任，動血耗氣，亦致成孕不易。不孕癥的病因中必有寒熱不調(diào)存在，從而阻礙血氣運行，胞宮失于溫煦故而無子?？偠灾瑯鞘险J(rèn)為寒熱之偏盛偏衰皆可影響氣血之調(diào)和，若寒熱不調(diào)，氣血失和，則成孕不易。

1.4 精氣清冷，孕育難成 樓氏還在整篇論述之中，引用《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”之說，可見樓氏在不孕癥的辨治中，對于男子精氣清冷而致的不孕已有進(jìn)一步的認(rèn)識。

2 治則治法

樓氏[5]810在《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十五》開篇即提出：“胎前之道，始于求子。求子之法，莫先調(diào)經(jīng)……直至積去、滯行、虛回，然后血氣和平，能孕子也?！贝硕问菢鞘险{(diào)治不孕癥基本思想的高度概括，首次提出論治不孕癥應(yīng)以調(diào)經(jīng)為前提。同時，樓氏亦提出調(diào)經(jīng)需對虛實寒熱，分而辨之，概括起來主要有以下幾種治法。

2.1 養(yǎng)血益氣法 女子以血為先天，血作為沖任胞脈的充盈之物，其盛衰尤為重要。此外，因血為氣之母，氣為血之帥，故養(yǎng)血需不忘益氣，使氣血充足，血氣調(diào)和。養(yǎng)血益氣法適用于因氣血虧虛之證所致的不孕癥?！笆萑鯆D人，不能孕育，以子宮無血，精氣不聚故也?！盵5]810精血同源，若氣血虛則精氣亦虧，胞脈失養(yǎng)，胎孕難成。《醫(yī)學(xué)綱目》中亦有言：“然欲得子者，必須調(diào)補陰血，使無虧欠，乃可推其有余，以成胎孕?！盵5]811故養(yǎng)血益氣為不孕癥之首要治法，其調(diào)治首選四物湯，氣虛較甚者，亦可添以黨參、黃芪之補氣之品。

2.2 行氣祛瘀法 行氣化瘀法是理氣行滯、活血祛瘀的一種治療方法，多適用于因氣滯血瘀之證所致的不孕癥?！夺t(yī)學(xué)綱目·卷三十五·胎前病》中記載論治一婦人之“全不產(chǎn)”以“蕩胞湯”[5]811為主，方中以補血益氣之黃芪、人參配合“丹皮、桃仁、赤芍藥、川牛膝、虻蟲、水蛭”等行氣活血祛瘀之品，使其“必下積血及冷赤膿如小豆汁”，而后“積去”則血氣平和，故而有子。

2.3 清熱寧血法 熱為陽邪，因素體陽盛或陰虛火旺所致的血熱之證，皆可擾動胞絡(luò)血脈，引起不孕，故施以清熱寧血之法，使胞宮血海得寧，則胎孕易成。樓氏在《醫(yī)學(xué)綱目·卷三十五·胎前病》開篇言“脈證熱者四物加芩、連”[5]810，選用黃芩、黃連等清熱之品，以清血熱、寧血海，治其血分妄動為法。清熱涼血治療陰虛血熱之證，同時配合滋陰之品以達(dá)水火既濟之效，卷中列有“增損三才丸”及“大補丸”，以麥冬、天冬、地骨皮等滋陰清熱涼血之品為主，使血海寧靜內(nèi)守，沖任氣血有常，則受妊有能。

2.4 養(yǎng)血暖宮法 若素體陽虛或?qū)嵑翱陀跊_任胞絡(luò)，胞宮失于溫養(yǎng)，則難成胎孕，養(yǎng)血溫宮法常用于因寒所致之不孕癥。樓氏在《醫(yī)學(xué)綱目·胎前病》中舉“紫石英方、秦桂丸”治婦人無子，方中選用“紫石英、肉桂”等溫補暖宮之品。除論述暖宮之法外，樓氏亦在本卷中特別提及丹溪之 “秦桂丸論”。因自古大多醫(yī)家認(rèn)為胞宮寒冷為婦人無子之常見病因，故多以溫?zé)崴幷撝?，而丹溪之言認(rèn)為論治不可一概而論，應(yīng)慎用于瘦人多火者，故樓氏認(rèn)為施以養(yǎng)血暖宮法時必先明確辨證方可予之。

2.5 化痰祛濕法 若婦人素體脾虛，或嗜食肥甘厚膩，則易內(nèi)生濕邪。濕為陰邪，其性重濁粘滯，易阻滯沖任胞脈，使氣血不暢，行諸于外則見軀脂滿溢?；奠顫穹词且越∑⒒瘽耢钐抵?，治療痰濕內(nèi)阻引起的不孕癥。樓氏[5]810論及：“婦人肥盛者，多不能孕育，以身中有脂膜閉塞子宮，以致經(jīng)事不行?！逼淝卜接盟幎嘁园仔g(shù)、半夏、香附、陳皮、茯苓等健脾理氣化濕祛痰，使痰濕得祛，后天脾胃之運化有常，胞脈沖任氣血調(diào)和，故而攝精成孕。

2.6 溫通督脈法 樓氏在論及不孕癥的外治法時，首句便引《素問·骨空論篇第六十》中“督脈生病，女子不孕”，體現(xiàn)出對督脈與臟腑、沖任、胞宮之間的聯(lián)系的重視。督脈總督一身之陽，督脈得以溫煦，陽升則化氣利水，痰濕得溫則化，瘀血濁邪得以溫通，陰得陽助而泉源不竭。女子以血為用，陰血得生則陰陽互根互用，故督脈在女子生殖過程中的作用，不僅體現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)上與任沖二脈起源相同，也體現(xiàn)在作為人體陰陽氣血和調(diào)的根本樞紐。督脈經(jīng)氣虛衰、經(jīng)絡(luò)阻滯等病變，正是導(dǎo)致不孕及其他婦科病癥的重要因素，在治療上應(yīng)注重溫養(yǎng)、溫補、溫通督脈。

3 分型論治

3.1 痰塞胞絡(luò)型不孕 樓氏認(rèn)為婦人肥盛而不孕者，宜先服調(diào)理藥以健脾化痰、調(diào)和氣血。其治療肥人不孕的方法較為精妙，分為兩步，先以丹溪植芝湯[5]810送服茂芝丸[5]810，10劑后改服用蠡斯丸[5]810?！暗は仓狈街幸援?dāng)歸活血養(yǎng)血，川芎行氣生血，白芍柔肝和血，在顧護營血的基礎(chǔ)上以陳皮、半夏燥濕化痰，茯苓、白術(shù)利水健脾，香附理氣解郁，取四物合二陳之意，養(yǎng)血與化痰并行，消補兼施；而“丹溪茂芝丸”的劑型為丸劑，功擅燥濕消痰，方以二陳湯為本健脾化痰，白術(shù)燥濕利水，神曲健脾和胃，佐以川芎、香附理氣和血。囑婦人每服植芝湯便送服茂芝丸80丸，共服10劑，服完后再服蠡斯丸。蠡斯丸方以附子、桂心、干姜、細(xì)辛溫經(jīng)通絡(luò)散寒，厚樸、半夏理氣燥濕，白薇清熱涼血，以制前藥燥烈之性，同時以人參、沙參補氣養(yǎng)陰，茯苓健脾，牛膝、杜仲補益肝腎，秦艽祛濕和血，全方溫而不燥，補而不滯。樓氏認(rèn)為婦人瘦者常陰虛血虧，用蠡斯丸可能會因其溫?zé)岫鴤獎友?，故需慎用；若是肥人多濕者使用，加之其前已服用植芝湯、茂芝丸調(diào)和氣血，則服之無妨。

3.2 陰虛血虧型不孕 樓氏認(rèn)為婦人瘦弱而不能孕者，多由“子宮無血，精氣不聚”[5]811所致，治療以滋陰養(yǎng)血為主。其選增損三才丸[5]811為代表方，方中以門冬滋陰降火潤燥，熟地滋腎水補陰，人參、茯苓補氣健脾，遠(yuǎn)志、五味子滋腎安神，再加鹿角微微振督。全方滋陰降火、養(yǎng)血寧心，陰血充裕則能攝陽精，易于成孕。

3.3 瘀滯胞宮型不孕 對瘀滯胞宮之受孕難成者，樓氏以蕩胞湯[5]811為代表方，祛瘀養(yǎng)血助孕。此方實為桃核承氣湯合抵擋湯加減，方中樸硝、大黃、厚樸、桃仁瀉下逐瘀，虻蟲、水蛭破瘀下血，赤芍、丹皮清熱涼血，當(dāng)歸補血活血，牛膝引血下行，附子、細(xì)辛、桂心溫經(jīng)通絡(luò)，人參扶正固本，茯苓、陳皮健脾和中，以防峻下諸藥傷及正氣。此方量大力專，扶正祛邪并舉，使積去而血氣平和，孕育可得。

4 結(jié)語

樓英為繼朱丹溪之后明代江浙地區(qū)醫(yī)學(xué)名家，對內(nèi)、外、婦、兒各科均有頗高的醫(yī)學(xué)造詣及顯著的臨床療效，民間曾有“神仙太公”之稱。其治病辨證精當(dāng)，加減得法，治療有序，療效卓著。本文通過對樓氏集畢生所學(xué)著得之《醫(yī)學(xué)綱目》的深入研究學(xué)習(xí)，初步整理總結(jié)出其調(diào)治不孕癥的經(jīng)驗和思路。樓氏[5]810提出：“胎前之道，始于求子。求子之法，莫先調(diào)經(jīng)。”認(rèn)為不孕癥是由于氣血不足、痰瘀氣滯、寒熱偏頗等因素引起氣血失和，難以攝精成孕，同時與男方精氣清冷等因素密切相關(guān)。治療當(dāng)以調(diào)和氣血為則，辨證為先，通過養(yǎng)血益氣、行氣化瘀、溫經(jīng)暖宮、化痰祛濕、溫通督脈諸法加以論治。文末分別列舉痰塞胞絡(luò)、陰虛血虧、瘀滯胞宮三證型，并對處方用藥加以分析，進(jìn)一步體現(xiàn)了明代浙派中醫(yī)名家樓英治療不孕癥的治療特色，希冀對同道有一定的參考價值。