王效紅 孫麗霞 辛凱旋 肖倩倩

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029 2.山東省立第三醫(yī)院

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是指原發(fā)于肝臟的上皮性惡性腫瘤，以肝細(xì)胞性肝癌多見，是全球第六大常見癌癥，也是導(dǎo)致癌癥患者死亡的第二大原因[1]，盡管西醫(yī)治療本病已取得較大進(jìn)展，但部分患者因肝癌進(jìn)展至中晚期，治療效果并不理想。中醫(yī)藥療法秉承整體觀念與辨證施治相結(jié)合的理念，在減輕患者放化療，手術(shù)后不良反應(yīng)、改善患者生存質(zhì)量、延長生存期等方面具有其獨(dú)特的優(yōu)勢[2]。

辛凱旋教授是山東省立第三醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，從事中醫(yī)臨床近50年，擅長用中醫(yī)藥治療內(nèi)科各類疑難雜癥，治療腫瘤經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其在肝癌的治療方面經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，辛老整體把握肝癌病機(jī)，提出了扶正祛邪的治療原則，重視扶正，同時不忘祛邪，在消散癌腫、延緩疾病進(jìn)展方面取得較好臨床療效，現(xiàn)介紹其經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

雖然中醫(yī)古籍中并無“肝癌”病名的明確記載，但后世醫(yī)家多根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于 “肝積”“臌脹”“積聚”“癥瘕”等病證范疇。辛老認(rèn)為肝癌發(fā)病為正虛、邪實(shí)共同作用的結(jié)果，正虛責(zé)之肝脾腎，或?yàn)槠⒛I不足，或?yàn)楦文I虧虛，正邪交爭，正不勝邪，氣滯、濕熱、瘀毒進(jìn)一步耗損正氣，發(fā)為本病。

1.1 正氣不足為肝癌發(fā)病的基礎(chǔ) 辛老認(rèn)為正氣不足為肝癌發(fā)病的前提，常引《素問·評熱病論》中“邪之所湊，其氣必虛”的說法，提出正虛分為表虛與里虛，即形虧損與精不足，形虧損者多表現(xiàn)為氣虛、陽虛，精不足者多責(zé)之陰虧、血虛。肝癌患者正氣虧虛，無力抗邪，感染邪毒之后，邪毒內(nèi)陷，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)受阻，血行不暢，進(jìn)一步耗傷正氣，瘀毒互結(jié)，日久形成癥積。

正虛多表現(xiàn)為兩臟及多臟同病，以脾腎虧虛、肝腎陰虛為主。脾胃為后天之本，氣血生化之源，《素問·經(jīng)脈別論篇》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，脾胃功能正常發(fā)揮，機(jī)體才能得到水谷精微之充養(yǎng)，正氣充足，方能抗邪有力。腎為水火之臟，主藏精而育元陰元陽，肝癌患者脾氣不足，不能濡養(yǎng)腎臟，導(dǎo)致腎氣虧虛，臟腑氣化功能失職。肝主藏血，肝血之化生有賴腎精之資助，且腎為肝之母，腎氣不足，易母病及子，日久子母同病，最終表現(xiàn)為肝腎虧虛。

1.2 氣滯濕熱瘀毒為主要病理因素 辛老認(rèn)為肝癌發(fā)病與氣滯、濕熱、瘀毒等病理因素密切相關(guān)。肝氣郁滯是肝癌發(fā)病的始動環(huán)節(jié)，《靈樞·百病始生》言：“若內(nèi)傷于憂怒則氣上逆，氣上逆則六輸不通，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，則積皆成矣?！备伟┗颊邞n思惱怒，情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，疏泄失職，氣血運(yùn)行不暢，津液不化，交結(jié)阻滯，日久形成癥積。濕熱之邪困阻中焦是肝癌發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，胃為陽土，熱盛則傷胃。肝癌患者或因外感濕熱，或因氣滯日久，或因飲食不節(jié)損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃升降失職，不能運(yùn)化水濕，釀生濕熱。土壅則木郁，濕熱之邪不化，熏蒸肝膽，肝膽疏泄失職，膽汁泛溢失常，可表現(xiàn)為黃疸。黃疸日久，肝脾功能失常，導(dǎo)致鼓脹、積聚的產(chǎn)生。瘀毒阻滯為肝癌重要病理因素。肝癌患者因肝氣郁滯，無以推動血液正常運(yùn)行，血行不暢，瘀血內(nèi)生，表現(xiàn)為“內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑”等血瘀之象。瘀血阻滯，血不循經(jīng)，可表現(xiàn)為出血，如蜘蛛痣、肝掌等。肝癌之毒邪既可外受，又有內(nèi)生。在外之毒或因四時不正之氣入侵肝臟，正如《素問·五常政大論》云“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也”，或因感受肝炎病毒等“疫癘之氣”，或因有毒之食品、藥品損傷肝臟；在內(nèi)因臟腑功能紊亂、陰陽氣血失調(diào)的基礎(chǔ)上，氣滯、濕熱、瘀血等病理因素郁結(jié)壅塞，釀生癌毒。

1.3 “陽化氣”不足、“陰成形”太過是肝癌形成的關(guān)鍵 《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形?！碧岢觥瓣幊尚?，陽化氣”觀點(diǎn)。辛老認(rèn)為“陽化氣”功能正常是機(jī)體完成正常生理活動的基礎(chǔ)，“陰成形”太過是癌腫形成的關(guān)鍵。

“陽”具有溫?zé)帷⑸仙?、光明的特點(diǎn)，氣屬陽，“陽”可理解為正氣，《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！睆?qiáng)調(diào)陽氣似自然界之太陽，為萬物生長提供能量，陽主動而散，促進(jìn)萬物氣化。于人體而言，陽氣充足，方能推動氣血正常運(yùn)行，臟腑功能才能正常發(fā)揮。若“陽化氣”不及則溫煦及推動無力，臟腑功能下降，津液不能正常輸布和排泄，血液不能正常運(yùn)行，表現(xiàn)為濕、瘀、毒等陰邪在體內(nèi)停聚，日久形成癌腫。辛老提出肝癌形成是“陽化氣”不足導(dǎo)致“陰成形”太過的結(jié)果。

“陰”具有寒涼、沉降、收斂的特點(diǎn)，痰飲、瘀血、濕毒均屬于“陰”。“陰成形”是指陰氣、陰邪滋生聚集太過易形成包塊、結(jié)節(jié)、巖等有形之腫物。肝積之病，是“陰成形”太過，濕、瘀、毒等陰邪凝滯而成，其病位固定，正如《難經(jīng)·五十五難》曰：“積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部……”[3]47《靈樞·百病始生》云：“積之所生，得寒乃生，厥乃成積也?！贝送猓瓣幊尚巍碧^亦阻礙陽氣正常運(yùn)行，二者互為因果，最終導(dǎo)致癌腫。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 健運(yùn)脾胃，補(bǔ)益肝腎 辛老認(rèn)為正氣虧虛，“陽化氣”功能不足是肝癌形成的關(guān)鍵。正虛一方面表現(xiàn)為脾氣不足，肝脾為五行相克關(guān)系，因此肝癌的治療需重視健運(yùn)脾胃，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)經(jīng)脈證治第一》：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪……”肝癌患者因酒食不節(jié)損傷脾胃，脾胃虛弱，土虛而木乘，脾胃不得運(yùn)化水谷精微以濡養(yǎng)全身，常表現(xiàn)為納呆、消瘦等。辛老在臨床上重視調(diào)補(bǔ)脾胃，多以香砂六君子湯為基礎(chǔ)方，本方由人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、木香、砂仁八味中藥組成，可益氣健脾、行氣化痰，正如李東垣[4]《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》中云：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣……傷內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之。”脾氣健運(yùn)，方能“化氣”以助驅(qū)邪。對于各種兼癥，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上隨癥加減，伴嘔吐者，加半夏、生姜溫胃降逆止嘔；伴呃逆、噯氣者，加枳實(shí)、旋覆花、代赭石降逆止呃，同時多加用炒麥芽、六神曲等健脾助運(yùn)。

脾氣虧虛，母病及子，最終導(dǎo)致脾腎兩虛，辛老提出健脾不忘補(bǔ)腎，臨床多在香砂六君子湯基礎(chǔ)上合用六味地黃丸。腎陰虛明顯，臨床表現(xiàn)為潮熱盜汗、五心煩熱、口渴喜冷飲者，多加用生地、枸杞子、女貞子、墨旱蓮等以補(bǔ)腎陰；腎陽虛明顯，臨床表現(xiàn)為畏寒肢冷、腰膝酸軟者，臨床多加用仙靈脾、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)腎陽。

此外，肝體陰而用陽，“體陰”是指肝藏血的功能。肝藏血，腎藏精，精血同源于水谷精微，肝癌患者因脾胃虛弱，無以運(yùn)化水谷精微，肝腎失其濡養(yǎng)，可表現(xiàn)為腰酸脅痛、頭暈耳鳴、雙目干澀等肝腎陰虛之象，辛老臨床上多用一貫煎為基礎(chǔ)方加減。肝癌患者久病耗氣傷陰，營血生化乏源，肝血不足，表現(xiàn)為面部、眼瞼、唇舌淡白，脈細(xì)無力等血虛癥狀者，可合用四物湯補(bǔ)養(yǎng)肝血。通過健運(yùn)脾氣、補(bǔ)益肝腎，扶正以助驅(qū)邪，從而延緩病情進(jìn)展，提高患者生活質(zhì)量。

2.2 理氣解郁，活血化瘀 辛老提出肝癌患者首先需重視理氣解郁。肝為將軍之官，主疏泄而調(diào)暢氣機(jī)。肝癌患者因久病情志不暢，肝氣郁滯，肝失疏泄，影響氣之升降出入，導(dǎo)致臟腑功能受損，進(jìn)而形成痰濁、瘀血、水飲等一系列病理產(chǎn)物。氣是人體生命活動的根本，正如《素問·微旨大論篇》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長壯老已，非升降，則無以生長化收藏。”辛老多用柴胡疏肝散及四逆散為基礎(chǔ)方加減行氣解郁、調(diào)理氣機(jī)，常用藥有柴胡、白芍、香附、陳皮、青皮、麩炒枳殼等。《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》言柴胡“主心腹、腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”[3]134，為調(diào)理氣機(jī)第一要藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡的主要成分柴胡皂苷，具有抗病毒、抗驚厥、抗癲癇、解熱抗炎等功效，同時可降低肝癌患者轉(zhuǎn)氨酶水平，保護(hù)肝功能[5]。同時，肝為剛臟，肝陽易亢，肝風(fēng)易動，行氣疏肝的同時常配伍白芍、甘草等柔肝養(yǎng)陰，緩急止痛，以柔克剛，以防行氣太過而劫傷肝陰?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)百種錄》言白芍“主邪氣腹痛……止痛，利小便，益氣”[3]148，對于癌性疼痛療效頗佳。

其次，需重視活血化瘀?！夺t(yī)林改錯》言：“肚腹結(jié)塊者，必有形之血?！盵6]辛老臨床上常根據(jù)具體病機(jī)靈活選用活血之品，氣為血之帥，因氣虛導(dǎo)致血瘀者，多以當(dāng)歸補(bǔ)血湯、補(bǔ)陽還五湯為基礎(chǔ)方加減，常用藥物有川芎、乳香、沒藥、當(dāng)歸、黃芪、桃仁、紅花、地龍等；因血虛導(dǎo)致血瘀者，多以四物湯為基礎(chǔ)方加減，常用生地、赤芍、當(dāng)歸、丹參等?，F(xiàn)代藥理研究表明，部分活血中藥具有抗腫瘤之效，如活血行氣藥川芎，其有效成分川芎嗪（tetramethylpyrazine，TMP）可抑制多種惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移[7]。在肝癌的治療方面，TMP可下調(diào)肝癌細(xì)胞鈣激活中性蛋白酶-2（calpain-2）和黏著斑激酶（focal adhesion kinase，F(xiàn)AK）的活性，從而抑制肝癌細(xì)胞的遷移與侵襲[8-9]。但需注意，肝癌患者活血不可太過，慎用破血之品，以防損傷肝絡(luò)，導(dǎo)致出血。

2.3 清利濕熱，暢利三焦 肝癌患者多因氣郁、氣滯影響脾胃功能，加之飲食不節(jié)，導(dǎo)致體內(nèi)濕邪困阻，濕邪日久化熱，濕熱之邪影響氣血運(yùn)行，進(jìn)而導(dǎo)致痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物形成，交結(jié)不解，聚為癌毒，故清利三焦?jié)駸崾歉伟┲委煹年P(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，可截?cái)嗖〕?，防止疾病進(jìn)一步進(jìn)展。

辛老在臨床上多根據(jù)濕邪、熱邪停聚的不同部位采用不同清化濕熱之品。濕困上焦，清陽不升，頭身困重者適當(dāng)選用祛風(fēng)之品，如鉤藤、薄荷、菊花等，因勢利導(dǎo)，疏肝宣氣化濕；中焦脾氣虧虛兼濕邪停滯者，多用蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾化濕；中焦肝膽濕熱明顯，表現(xiàn)為脅肋不適、面目皮膚發(fā)黃者，選用茵陳、梔子、大黃、金錢草、虎杖等清熱利濕退黃；濕熱彌漫三焦者，多用黃芩、黃連、黃柏、龍膽草、梔子等清利三焦。通過清利三焦?jié)駸?，使氣血運(yùn)行通暢，達(dá)到延緩肝癌進(jìn)展的目的。

2.4 清熱解毒，以毒攻毒 肝癌為本虛標(biāo)實(shí)的病癥，“邪氣盛則實(shí)”。肝癌患者因正氣虧虛，邪氣內(nèi)聚，氣血運(yùn)行不暢，濕熱之邪交結(jié)不解，日久蘊(yùn)而化毒。辛老在治療肝癌時強(qiáng)調(diào)清熱解毒需貫穿于扶正之中，二者兼顧，并駕齊驅(qū)。臨證時根據(jù)患者毒邪輕重、所處的不同層次采用不同的清熱解毒藥。

具體言之，對于毒邪尚在肌表或入里較淺者，辛老常用花草類清熱解毒藥，如蒲公英、金銀花、連翹、龍膽草、白花蛇舌草、半枝蓮等，蓋東方生木，應(yīng)于肝，通于春，同聲相應(yīng)，同氣相求，花草類中藥輕清輕靈，能入肝絡(luò)以清除毒邪，從而恢復(fù)肝之疏泄之職，令其條達(dá)；對于毒邪入里較甚，邪毒內(nèi)盛，嚴(yán)重影響臟腑功能者，需重劑起沉疴，除采用花草類清熱解毒藥從皮毛宣散毒邪之外，辛老會在丸劑中稍佐蟲類藥，以毒攻毒。蟲類藥飛靈走竄，藥專力宏，能搜剔經(jīng)絡(luò)，搜風(fēng)解毒，又能蕩滌凝瘀敗血，在肝癌及其他腫瘤治療中有獨(dú)特優(yōu)勢。辛老治療肝癌時常用水蛭、全蝎、蜈蚣、僵蠶等，《神農(nóng)本草經(jīng)》云水蛭“主逐惡血，瘀血月閉，破血瘕積聚，無子，利水道”[3]152，可見其效。在應(yīng)用此類藥物時需注意評估患者正邪之勢，靈活調(diào)整藥量，達(dá)到抗癌解毒而不傷正氣的治療效果。

3 劑型特色

辛老治療肝癌時善用丸劑配合湯劑。丸劑歷史悠久，先秦時期方書《五十二病方》中便有記載，東漢張仲景《傷寒雜病論》記載了多首丸劑，如麻子仁丸、大陷胸丸、抵當(dāng)丸、桂枝茯苓丸、理中丸等，將丸劑的應(yīng)用傳而廣之。辛老繼承古籍丸劑精粹理念，同時結(jié)合現(xiàn)代先進(jìn)工藝，根據(jù)肝癌病因病機(jī)為患者配置特色丸劑，采用超微破壁粉碎技術(shù)將藥物粉碎，最后蜜制成形，保證絕大部分中藥飲片的細(xì)胞壁破碎，保留和提取逸出的細(xì)胞內(nèi)容物，有助于人體吸收其大分子形式的有效成分[10]。辛老指出丸劑之劑型有如下優(yōu)勢：一者“丸者，緩也”，丸劑與湯劑相比吸收緩慢，肝癌患者病久正氣虧虛，加之氣滯、濕熱、瘀毒多種病理因素交結(jié)，治療非一日之功，丸劑以其緩圖之功逐漸改善肝癌患者體質(zhì)；二者肝癌患者陰毒之邪凝聚，治療時常應(yīng)用清熱解毒、以毒攻毒之品，此類藥物藥性迅猛，部分患者恐無力耐受，丸劑可使部分有毒之品的藥性緩緩在體內(nèi)釋放，達(dá)到減毒而治病之效。辛老常囑患者病程中堅(jiān)持服用丸劑，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者具體病情為其開具湯劑。湯劑則是在辨明疾病所處階段、當(dāng)前證型的基礎(chǔ)上組方而成，具有短時針對性，“湯者蕩也”，藥專力宏，取效迅捷，可達(dá)到急則治標(biāo)，截?cái)嗖〕讨АＭ鑴┡c湯劑配合應(yīng)用，長短相和，使正勝邪去，邪去正安。

4 病案舉例

患者李某，男，55歲，2018年8月1日初診。主訴：上腹部疼痛伴食欲不振1個月余?；颊?018年7月26日就診于當(dāng)?shù)啬橙揍t(yī)院，查上腹部電子機(jī)算機(jī)斷層掃描（computerized tomography，CT）： 肝左葉體積增大，可見一類圓形軟組織密度影凸向肝外，大?。?.8cm×7.9cm，符合肝左葉肝癌并發(fā)肝內(nèi)浸潤，門靜脈左支瘤栓形成，膽囊炎，脂肪肝。生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）28.1U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transaminase，AST）79.6U·L-1，谷草/谷丙2.83，轉(zhuǎn)肽酶（gamma glutamyl transpeptidase，GGT）276.3U·L-1，總膽紅素（total bilirubin，TBIL）47.2mmol·L-1，直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）13.4μmol·L-1，間接膽紅素（indirect bilirubin，IBIL）33.8μmol·L-1，高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）0.77mmol·L-1。既往有乙型病毒性肝炎病史20余年，飲酒史20余年。診斷為：1.肝左葉肝癌；2.門靜脈左支癌栓；3.膽囊炎；4.脂肪肝。至腫瘤科就診，無法化療，故至辛老門診尋求中醫(yī)藥診治?？淘\：食欲不振，乏力，情緒急躁，感上腹部疼痛，無反酸燒心，無惡心嘔吐，無黃疸，夜寐難安，大便質(zhì)軟成形，日行1次，小便正常。舌質(zhì)紅，苔黃厚膩中有細(xì)裂紋，脈弦細(xì)。中醫(yī)辨病為肝積，病機(jī)關(guān)鍵為肝郁脾虛、濕熱中阻，治以疏肝健脾、清利濕熱為主，方以香砂六君子湯合四逆散加減，處方：黨參10g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，砂仁10g，清半夏10g，柴胡10，白芍10g，炒枳實(shí)10g，干姜10g，黃芩10g，黃柏5g，黃連10g，吳茱萸5g，瓦楞子30g，烏賊骨30g，雞內(nèi)金15g，生麥芽15g，龍膽草10g，蓮子心10g。共6劑，水煎服，早晚分服。

另配丸劑，結(jié)合肝癌總病機(jī)，固本培元，標(biāo)本兼治，以健脾補(bǔ)腎、解毒利濕、平肝息風(fēng)、活血通絡(luò)為治則，處方：生地黃30g，丹皮20g，山萸肉15g，茯苓30g，山藥30g，炒澤瀉15g，黃柏20g，蒼術(shù)20g，黃芩15g，梔子10g，金銀花30g，連翹30g，蓮子心10g，黃連10g，龍膽草10g，白術(shù)15g，白茅根30g，薏苡仁30g，竹茹10g，鉤藤30g，薄荷10g，菊花10g，黃芪10g，當(dāng)歸10g，炒桃仁10g，紅花10g，地龍10g，丹參15g，瓜蔞15g，薤白15g，龍骨30g，牡蠣30g，乳香10g，沒藥10g，全蝎10g，蜈蚣2g，重樓15g，六神曲30g，麥芽30g，半邊蓮10g，半枝蓮10g，白花蛇舌草15g。2劑水丸，2次/日，早晚各6g。

2018年8月6日二診?；颊咚幒笊细共刻弁礈p輕，食欲好轉(zhuǎn)?？淘\：咳嗽痰粘，色黃量多易咯，口苦，夜寐安，二便調(diào)，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。此為痰熱郁肺，當(dāng)宣肺解毒、清熱化痰以治其標(biāo)，方以麻杏石甘湯合三子養(yǎng)親湯加減。處方：炙麻黃5g，杏仁10g，石膏30g，白芥子5g，炒紫蘇子10g，白芷10g，細(xì)辛10g，薄荷10g，荊芥10g，炒萊菔子10g，蟬衣10g，僵蠶10g，生地10g，玄參10g，麥冬10g，金銀花10g，連翹10g，射干10g，蚤休10g，浙貝母10g，桔梗10g，葶藶子10g，白茅根30g，魚腥草30g，生姜10g。共6劑，水煎服，早晚分服，繼服水丸。

2018年8月14日三診。患者服藥后咳嗽好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦。治療同前，在二診方基礎(chǔ)上加白花蛇舌草10g，加強(qiáng)抗病毒之效。共12劑，水煎服，早晚各一次，繼服水丸。

2018年8年27日四診。患者服藥后上腹部不適好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕，2018年8月23日復(fù)查生化示：ALT 72.4U·L-1，AST 155.1U·L-1，AST/ALT 2.14，GGT 206.6 U·L-1，HDL 0.77mmoL·L-1。肝穿刺活檢符合肝細(xì)胞肝癌，免疫組化：甲胎蛋白（alpha fetal protein，AFP）陽性、磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3（glypican-3，GPC-3）部分陽性、CD34陽性、細(xì)胞增殖指數(shù)Ki-67陽性率20%。刻診：稍感乏力，飲食可，睡眠正常，二便正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。處方丸劑同首診，湯劑續(xù)服三診方。

2018年9月4日五診。藥后患者上腹部疼痛好轉(zhuǎn)?？淘\：咳嗽，干咳少痰，痰中無血絲，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦細(xì)。此為木火刑金，肺氣上逆而咳，遂以潤肺清熱、化痰止咳治療，方取百合固金湯加減。處方：生地10g，百合15g，玄參10g，麥冬10g，北沙參10g，白芍10g，當(dāng)歸10g，浙貝母10g，桔梗10g，白前10g，杏仁10g，五味子5g，蘆根10g，白茅根10g，瓜蔞皮10g，石膏15g，白芥子3g，葶藶子6g，地龍10g，白花蛇舌草15g。共6劑，水煎服，早晚分服，繼服水丸。

2018年9月11日六診?；颊咴V藥后咳嗽不顯?？淘\：勞累后自覺食欲不振，上腹部不適偶作，夜寐尚可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，繼予健運(yùn)脾胃之法治療，處方以香砂六君子湯為主方加減。處方：黨參30g，白術(shù)30g，茯苓30g，山藥30g，姜半夏10g，青皮15g，砂仁5g，黃芪10g，干姜5g，生地10g，麥冬3g，玉竹10g，石斛10g，蟬蛻10g，僵蠶10g，神曲15g，炒萊菔子15g。共6劑，水煎服，早晚分服，繼服水丸。

此后在2018年9月11日湯劑方基礎(chǔ)上隨癥加減，前后服用50余劑，同時服用水丸，病情控制較理想。2018年11月26日復(fù)查上腹部CT示：肝左葉肝癌縮小至3.2cm×3.5cm，門靜脈左支瘤栓形成，膽囊炎，脂肪肝。生化示：ALT 28.8U·L-1，AST 100.3U·L-1，AST/ALT 3.48，GGT 441.6U·L-1，TBIL 65.6μmol·L-1，DBIL 19.3μmol·L-1，IBIL 46.3μmol·L-1。患者此后繼服湯劑、水丸調(diào)理，2019年6月26日復(fù)查上腹部CT示：肝左葉肝癌縮小至2.4cm×3.2cm，門靜脈左支未見顯示，膽囊炎。經(jīng)治療，患者肝左葉瘤體較初診時明顯縮小，門靜脈癌栓未見，癥狀改善，目前該患者仍健在，繼服方藥調(diào)理。

按語：本例患者PHC合并門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）診斷明確，因無法進(jìn)行化療，故至辛老處尋求中醫(yī)藥診治。患者初診時為食欲不振、上腹部不適所苦，結(jié)合舌脈，辨證總屬脾虛濕熱證，故辛老以湯劑疏肝健脾、清利濕熱治療。方中黨參、茯苓、白術(shù)、砂仁理氣健脾；半夏辛溫散結(jié)除痞，干姜辛熱以溫中，黃芩、黃柏苦寒泄熱開痞，取半夏瀉心之寒熱互用、苦辛并進(jìn)以斡旋中焦；以黃連、吳茱萸、瓦楞子、烏賊骨溫胃制酸止痛，取“先安未受邪之地”之義；柴胡、白芍、枳實(shí)條達(dá)肝氣；蓮子心、龍膽草等清心泄熱以安神。處方遣藥以甘溫補(bǔ)中、甘寒瀉火，苦辛并進(jìn)，使土安而肝和。二診時，患者食欲好轉(zhuǎn)，咳嗽痰粘，色黃量多，口苦。辛老轉(zhuǎn)以宣肺解毒、清熱化痰，方以麻杏石甘湯合三子養(yǎng)親湯加減。此后，患者一直規(guī)律服用丸劑，并根據(jù)具體證候，靈活變通?；颊吣┐螐?fù)查上腹部CT示肝左葉肝癌縮小至2.4cm×3.2cm，門靜脈左支未見，治療效果較理想?，F(xiàn)已隨訪一年八個月，患者病情穩(wěn)定，繼續(xù)服藥調(diào)理中。

5 結(jié)語

PHC是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，常起病隱匿，預(yù)后不良。PVTT是中晚期PHC患者最常見的并發(fā)癥之一，合并PVTT的患者已無手術(shù)指征，病情進(jìn)展更加迅速，嚴(yán)重影響患者生存期[11]。對于此類患者，中醫(yī)藥干預(yù)可發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢。辛老認(rèn)為，正氣不足是肝癌發(fā)病的基礎(chǔ)，氣滯、濕熱、瘀毒是主要病理因素，治療當(dāng)以扶正祛邪為綱，臨床常以香砂六君子湯及六味地黃丸為基礎(chǔ)方健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益肝腎以扶正；同時重視及早祛除病理因素，以柴胡舒肝散為基礎(chǔ)方理氣解郁、調(diào)暢肝氣；根據(jù)濕熱之邪所處三焦之異靈活選用清利之品清利濕熱、暢利三焦；采用藥性平和之品活血化瘀；善用蟲類藥以毒攻毒等。劑型方面采用丸劑配合湯劑，根據(jù)病情靈活化裁用藥，長短相和，以期助“陽化氣”，阻“陰成形”，消散癌腫。