姚冰洋，陳清江（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，河南 新鄉(xiāng) 453003）

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一項最基本的公共服務(wù)，其有效供給是提高國民健康水平、保障經(jīng)濟社會穩(wěn)定的基礎(chǔ)。建國初期，我國雖然醫(yī)療資源匱乏，但是依靠高效的行政手段建立起了覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療服務(wù)體系，實現(xiàn)了對有限醫(yī)療資源的科學(xué)配置與合理利用，完成了對常見疾病的預(yù)防和控制，快速提升了國民健康水平[1]。但是改革開放之后，我國的醫(yī)療服務(wù)水平卻沒能實現(xiàn)與居民物質(zhì)生活水平的同步提高，“看病難”與“看病貴”問題凸顯[2]。進入新時代，伴隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展的轉(zhuǎn)型，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革更是進入深水區(qū)。因此，有必要對新時代我國醫(yī)療改革的現(xiàn)狀、問題進行分析，以提出新時代醫(yī)改對策。

1 新時代下我國醫(yī)療改革現(xiàn)狀

2019年已經(jīng)是我國開啟醫(yī)改的第34年，從初期的簡政放權(quán)、提倡搞活，到逐步推廣的市場化措施帶來的醫(yī)療機構(gòu)重組整合，到2009年新醫(yī)改后對公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性的強調(diào)維護，再到黨的十八大以來醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的新轉(zhuǎn)型，一路走來，醫(yī)改事業(yè)依然要上下而求索。

我國于1985年正式啟動了醫(yī)改政策，在其前一年衛(wèi)生部擬定的《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》由國務(wù)院正式下發(fā)，文中提到：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，放開搞活，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子。[3]”文件的出臺為各地全面開展醫(yī)改工作提供了指導(dǎo)?？偟膩碚f，盡管初期是“只有政策沒有票子”，但是也在一定程度上激發(fā)各地工作開展的獨立性和干事活力，由此為下一步深化改革積累了大量的實踐經(jīng)驗。不過從客觀上說，由于經(jīng)費和物資上的緊缺進一步放大了基層醫(yī)療供給上的巨大缺口，尤其是廣大的農(nóng)村地區(qū)普遍暴露出了衛(wèi)生防疫體系上的許多漏洞。1992年9月，《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點意見》的推出，標(biāo)志著國家將逐步在醫(yī)療領(lǐng)域嘗試施行市場化政策。隨后，衛(wèi)生部明確提出“以工助醫(yī)、以副補主”，希望各級各地能夠同時處理好社會效益和經(jīng)濟效益的關(guān)系。隨后，政策不斷釋放出的創(chuàng)新空間，在不同程度上激發(fā)了各級各地醫(yī)療工作的改革潛力，以特約手術(shù)為代表的多項措施不斷涌現(xiàn)。然而值得注意的是，政策上雖然鼓勵搞活，但是相關(guān)文件中也為具體實踐留下了諸多模糊地帶。由此在各級各地出現(xiàn)了不同觀點，在依靠行政推動，還是交給市場等問題上一時間眾說紛紜。2000年，國家開啟了產(chǎn)權(quán)改革。2月，國務(wù)院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》公布，其中“鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)合作、合并，共建醫(yī)療服務(wù)集團。盈利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格放開，依法自主經(jīng)營，照章納稅”等內(nèi)容，使得各級各地認為應(yīng)當(dāng)在醫(yī)改市場化上進一步放開手腳。此后一段時間內(nèi)，各級各地的醫(yī)療單位由于難以處理好經(jīng)濟性和公益性，導(dǎo)致不同程度上出現(xiàn)了片面追求效益的風(fēng)氣。2005年5月，衛(wèi)生部副部長馬曉偉在講話中提到，“應(yīng)當(dāng)堅持政府主導(dǎo)，引入市場機制。產(chǎn)權(quán)制度改革，不是醫(yī)療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進國退”[4]。2009年3月，《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的發(fā)布是又一個里程碑事件，標(biāo)志著新一輪醫(yī)改將會重新重視公共醫(yī)療的公益屬性，重新突出行政的主體性地位，并且要求在政事、管辦、醫(yī)藥、營利性和非營利性上實現(xiàn)科學(xué)合理的獨立性，由此全面落實改善國民健康，健全制度體系的大戰(zhàn)略，通過進一步豐富監(jiān)管手段，改進運行機制，引導(dǎo)更多民間資本加大投資力度，同時提出到2020年基本完成全民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度[5]。

回顧醫(yī)改之路，近十年來所取的成績是最為顯著的，在很大程度上回應(yīng)了長期以來群眾所高度關(guān)切的一系列醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域熱點難點。黨的十九大對今后我國各項事業(yè)做出新的部署。而下一步醫(yī)療衛(wèi)生也必須圍繞頂層設(shè)計加快統(tǒng)籌規(guī)劃、重點引領(lǐng)，不斷增強醫(yī)改工作的系統(tǒng)性和協(xié)同性，切實為保障人民健康和生命安全做出更大更全面的貢獻?？梢灶A(yù)見的是，今后一段時間內(nèi)，全體醫(yī)衛(wèi)工作者必須牢牢把握以人民為中心的發(fā)展理念，努力以更高質(zhì)量的工作水平回應(yīng)實踐中所遭遇的各種難題、各類需求和各項目標(biāo)。就現(xiàn)階段醫(yī)改工作中所暴露出的多個亟待解決的問題來看，下一步工作重點將持續(xù)集中在層次不夠豐富、短板缺陷明顯、成本難以控制等問題上，以最大的決心解決好醫(yī)改工作中的供給側(cè)不足問題，盡最快速度構(gòu)建更加契合當(dāng)前人民群眾期盼，適應(yīng)“兩個百年”奮斗目標(biāo)的醫(yī)衛(wèi)服務(wù)機制，努力為完成黨和國家的偉大戰(zhàn)略部署而勠力同心。

2 新時代下我國醫(yī)療改革存在的問題

自2009年新的醫(yī)療改革方案啟動后，國家先后投入6萬億巨資，建設(shè)形成了相對完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和醫(yī)療保障體系，基本上實現(xiàn)了人人參保和在住所附近擁有醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點和機構(gòu)[6]。但是由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置的不均衡，城鄉(xiāng)居民能夠享受到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在品質(zhì)上有很大的差別，民眾在生病之后可以信賴的就醫(yī)選擇有限。另外，由于跨省市就醫(yī)醫(yī)保報銷比例低和額外支出高，民眾跨區(qū)獲得優(yōu)質(zhì)資源實質(zhì)上是受限的?？梢哉f，目前我國離人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改革目標(biāo)還有距離，“看病難”和“看病貴”這兩個困擾了人們幾十年的問題還沒有從根本上得到解決，而出現(xiàn)這種困局的主要原因在以下幾個方面。

2.1 我國政府在醫(yī)療改革中的角色定位不夠準(zhǔn)確

我國醫(yī)療體制改革從一開始就確立了市場化的改革方向。市場化運行方式可以實現(xiàn)社會資源的合理配置和提高經(jīng)濟效益，但是也使得醫(yī)療資源的分布不平衡。醫(yī)院走單純的市場化道路，是政府在這場改革中沒有對自己進行正確定位的結(jié)果。改革過程中，政府“抓大放小”的管理方式也是導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)出現(xiàn)兩級分化的直接原因。市場化的改革，淡化了政府在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管責(zé)任。在醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革中，政府忽視了其公益的根本屬性，將醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)視同于一般的企業(yè)，用改革國有企業(yè)的方法來改革醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，在下放權(quán)力的同時，也放棄了自身義務(wù)，客觀上造成了政府對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管的忽略[7]?？梢哉f，市場化中政府責(zé)任缺失是醫(yī)療改革失敗的根源。

2.2 大型公立醫(yī)院擴張導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源進一步集中

造成資源配置不均衡的一個重要原因是，大型公立醫(yī)院在經(jīng)濟利益亦或科研學(xué)術(shù)地位之爭的驅(qū)動下，仰仗自身已有的資源優(yōu)勢，運用商業(yè)化管理手段，積聚優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，迅速整合醫(yī)患資源，逐步擴張壯大[8]。另外，某些原本在當(dāng)?shù)貙嵙鸵?guī)模并不突出的醫(yī)院，探索出了充分發(fā)揮自身資源能力優(yōu)勢的成功模式，通過商業(yè)化和市場化手段積累醫(yī)患資源，進而利用資金優(yōu)勢有目的地招攬頂級人才、購買尖端醫(yī)療設(shè)備和擴張醫(yī)院規(guī)模[9]。最值得注意的是由于其真正擁有頂級醫(yī)療團隊和最先進的醫(yī)療設(shè)備，技術(shù)實力實現(xiàn)了飛躍，因而無論是對病患還是醫(yī)務(wù)工作者、科研人員都形成了極大的吸引力，進一步擴大規(guī)模似乎是順理成章的事。并且這種成功模式正在全國范圍內(nèi)的大中城市被復(fù)制，各地大型公立醫(yī)院紛紛進行同種模式的擴張。

然而在這些大型公立醫(yī)院一家獨大的背后，是當(dāng)?shù)刂行♂t(yī)院的醫(yī)患資源萎縮，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的運營舉步維艱[10]。對患者來說，這種現(xiàn)象更加明確了其看病需要到大醫(yī)院去的認知，強化了其對大型公立醫(yī)院和知名醫(yī)院的信任和依賴[11]。而患者習(xí)慣性涌向極少數(shù)醫(yī)院就醫(yī)，讓“看病難”和“看病貴”問題的解決幾乎走進了死胡同——在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)上投入再多的資金，也無法改變大型公立醫(yī)院擁有最頂級醫(yī)療資源的事實。

2.3 政府對民營醫(yī)療機構(gòu)缺乏有效的監(jiān)管

引入民間社會資本能夠豐富醫(yī)療服務(wù)供給和緩解看病難，在理論層面是完全可行的，但近幾年頻繁曝出的民營醫(yī)院醫(yī)療問題卻折射出現(xiàn)實層面有效監(jiān)管機制的缺失的問題。表面上繁榮的民營醫(yī)院在醫(yī)療資源方面處于天然劣勢，在專家資源被公立醫(yī)療機構(gòu)壟斷的情況下，民營醫(yī)院在科研和技術(shù)方面無法擁有核心競爭力[12]，而想方設(shè)法逐利成了進入這一領(lǐng)域的民間資本惟一的目標(biāo)。因此雖然國家投資實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，但是民眾的醫(yī)保要想在民營醫(yī)院兌現(xiàn)成可信賴、物有所值的醫(yī)療服務(wù)基本沒有出路。另外，部分民營醫(yī)療機構(gòu)過分追逐利益，把經(jīng)濟利益置于患者的健康和福利之上，做出了一些違規(guī)違法行為，如虛假廣告、違反診療常規(guī)、過度檢查、過度治療等。目前，我國在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、廣告等方面缺少具體的監(jiān)管措施，存在重審批、輕監(jiān)管，重執(zhí)法、輕指導(dǎo)等現(xiàn)象，尚未建立起良好的行業(yè)氛圍。

2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的投資利用率低下

完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的初衷是為民眾提供便捷的就醫(yī)渠道，形成層次分明的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。但現(xiàn)實情況是即便是感冒、發(fā)燒等這樣的常見病，人們也會把大醫(yī)院作為首選，而超大型公立醫(yī)院出于利益的考量，不會拒絕接收此類病患[13]。因此基本由財政資金支持運營的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)大多形同虛設(shè)，巨額投入沒有能夠轉(zhuǎn)化成預(yù)期的民眾亟需的醫(yī)療服務(wù)[14]。此外由于待遇和可用的醫(yī)療資源與大醫(yī)院差距明顯，這些基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在吸引和留住優(yōu)秀人才方面存在問題，公眾對其醫(yī)療水平存在疑慮也不無道理。

2.5 新醫(yī)改下醫(yī)德醫(yī)風(fēng)水準(zhǔn)下降

基于人民群眾對于國家最新戰(zhàn)略部署的高度關(guān)切，各方應(yīng)更加重視如何盡快改進和提升醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)中所暴露出的若干問題。國家出臺的新醫(yī)改《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出了：“構(gòu)建健康和諧的醫(yī)患關(guān)系。加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，重視醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育，大力弘揚救死扶傷的精神?！贬t(yī)療單位在如何進一步處理好公益性和經(jīng)濟性的問題上，必須將持續(xù)改進醫(yī)德醫(yī)風(fēng)放在更加重要的位置上，盡最大努力避免任何過度強調(diào)效益而漠視社會責(zé)任的苗頭性風(fēng)氣。當(dāng)前，各地都不同程度地出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)過度商品化的不良傾向，無論是公辦或民辦醫(yī)療單位和機構(gòu)，都或多或少被群眾反映存在著收費太隨意、太模糊、太浪費的問題，在一定程度上引起了社會上的抱怨情緒。特別是部分輿論焦點案例更是激起了全國范圍內(nèi)的不滿，因為少數(shù)人員的不端行為導(dǎo)致全體醫(yī)療系統(tǒng)蒙受巨大形象損失，不僅破壞了醫(yī)患關(guān)系，也在一定程度上危害了人民健康和生命安全的底線。

3 對新形勢下醫(yī)療改革的建議

目前對于解決醫(yī)療改革存在的問題，討論最多的是構(gòu)建分級診療制度和放寬對公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)的限制，促進醫(yī)療領(lǐng)域優(yōu)質(zhì)資源的流動和有效利用，讓國家源源不斷投入到醫(yī)療服務(wù)保障和供給兩個方面的資金兌現(xiàn)成物有所值的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。但是這兩項改革措施在西方發(fā)達國家實踐過程中都困難重重，因此操作起來所面臨的問題和阻力不可小視。

3.1 完善分級診療體系，提高基層醫(yī)療資源利用率

分級診療通過基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)全科醫(yī)生的篩選，最終讓每個患者得到必要的、合理的診療和救治，即實現(xiàn)不同層次、水平和品質(zhì)的醫(yī)療資源與服務(wù)需求的對接，在理論上能夠解決病患日益涌向大型公立醫(yī)院的問題。但是由于疾病對個人而言性命攸關(guān)，在醫(yī)患矛盾頻繁爆發(fā)、雙方缺乏基本信任的情況下，如何讓病患冷靜、理性地接受基層醫(yī)務(wù)人員的診療建議是首要問題。此外，分級診療需要大量優(yōu)秀的全科醫(yī)生在基層工作，這一艱苦又面臨諸多風(fēng)險的崗位很難短時間內(nèi)配置足夠的醫(yī)生[15]。其次，分級診療需要具備必要的硬件設(shè)施，建立各層級醫(yī)療機構(gòu)之間的溝通協(xié)作渠道，一方面實現(xiàn)病患順利的轉(zhuǎn)診，另一方面讓醫(yī)生之間能夠就患者的情況進行溝通。最后，實施分級診療對患者來說需要花費更多時間等待診斷結(jié)果，而等待過程是否會造成病情加重又是一個問題。在美國正是由于這個原因讓很多人選擇直接到醫(yī)院的急診室就醫(yī)，形成了急診室如同戰(zhàn)場般繁忙的獨特現(xiàn)象。因此實行分級診療的效果如何具有很大的不確定性，并且短時間內(nèi)很難得到公眾的認可和配合。

3.2 改革公立醫(yī)療機構(gòu)管理體制，緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源過度集中

我國公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)受到很多限制，編制決定了醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點。雖然近年一些地方放寬了限制，允許醫(yī)生在業(yè)余時間到其他醫(yī)療機構(gòu)坐診，但是相比于發(fā)達國家，我國對醫(yī)生這一最核心醫(yī)療資源的使用效率依然十分低下。最優(yōu)秀的?？漆t(yī)生將大量精力用在了普通醫(yī)生能夠診療的患者身上[16]。想創(chuàng)辦私人診所和加入民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生，面臨失去體制內(nèi)設(shè)備、科研資源支持的風(fēng)險。因此通過改革公立醫(yī)療機構(gòu)的管理體制，讓醫(yī)生獲得更多的執(zhí)業(yè)自由的同時得到技術(shù)和設(shè)備的保障，才能讓優(yōu)質(zhì)的核心醫(yī)療資源在縱向流動起來。一方面解決超大型醫(yī)院人滿為患的問題，給優(yōu)秀?？漆t(yī)生創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境，使其得到與業(yè)務(wù)水平相配的收入和地位[17]；另一方面給民營醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展創(chuàng)造條件，使其對優(yōu)秀義務(wù)人員具有足夠的吸引力，從而給患者提供更多可靠的就醫(yī)渠道。

3.3 重視醫(yī)院文化建設(shè)，為醫(yī)療服務(wù)營造優(yōu)質(zhì)的軟環(huán)境

作為當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)的主力軍，各公立醫(yī)院必須加快順應(yīng)社會發(fā)展，努力回應(yīng)最新醫(yī)改要求，持續(xù)加大投入改進自身文化建設(shè)。構(gòu)建和傳承良好的醫(yī)療文化氛圍，對內(nèi)可以在最大程度上形成凝聚力和戰(zhàn)斗力，對外則能夠更加有效地建立起健康的醫(yī)患關(guān)系，使得全體工作人員能夠心往一處想，力往一處使，合力解決最大的艱難險阻。良好的內(nèi)部文化可以形成持久不懈的內(nèi)部氛圍，減小管理難度和管理成本。為此，無論是醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子，還是普通的工作人員都應(yīng)當(dāng)以百年樹人的恒力恒心精心培育，盡心維護，使之能夠充分滲透至醫(yī)療服務(wù)的每一個環(huán)節(jié)、每一個細節(jié)中，這不僅是人民群眾的熱切期盼，也是所有醫(yī)療工作者應(yīng)盡的天然職責(zé)。

4 結(jié)語

目前我國的醫(yī)療改革已經(jīng)進入了最關(guān)鍵的階段，在醫(yī)保和醫(yī)療網(wǎng)點實現(xiàn)全覆蓋的情況下，理論上資源配置的布局已經(jīng)基本完成。但是供需兩方面的投入在實現(xiàn)有效對接方面卻呈現(xiàn)出復(fù)雜的局面，民眾的醫(yī)療保障難以兌現(xiàn)成物有所值的便捷醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的集中化程度卻日益嚴重，因此醫(yī)療改革依然任重而道遠。