馮 鞏，彌 曼，李雪萍，嚴琴琴，劉曼玲，范立萍，王志玲，賀 娜（西安醫(yī)學院全科醫(yī)學研究所，陜西 西安 700；西安醫(yī)學院教師發(fā)展與教學評價中心，陜西 西安 700；西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，陜西西安 70077）

在十九大講話中，習近平總書記指出，實施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務[1]。沒有全民健康，就沒有全面小康，因此實現健康中國夢具有十分重要的戰(zhàn)略地位，需要每一位醫(yī)務工作者共同攜手，共同努力。整合醫(yī)學呼吁還器官為人，還癥狀為疾病，強調以人為整體，全科醫(yī)學注重以人為本，為人群提供長期（貫穿生命周期）負責式照顧，二者理念不謀而合，充分體現健康中國的時代需求。但是，整合醫(yī)學目前不是專科醫(yī)學，嚴格意義上來說屬于一種認識論，為醫(yī)學發(fā)展歷程中從?？苹蛘w化發(fā)展的新階段[2]，部分成果尚停留于理論探索階段。因此，做到踐行其理念，達到知行合一，使之服務更多人群仍需進一步探索。全科醫(yī)學作為臨床的二級學科，在我國發(fā)展迅速，目前已經建立全科醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度，擁有較為完善的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系及師資隊伍，然而全科醫(yī)學在我國學術界認可度尚不高，甚至許多同行專科醫(yī)生認為全科醫(yī)生是“萬金油”，什么都會，什么也不會。本文通過檢索Pubmed、Embase、the Cochrane Libarary、Web of Science、谷歌學術英文數據庫以及萬方、知網、維普、中國生物醫(yī)學文獻數據庫等中文數據庫，在全面總結國內外文獻基礎上，結合我國醫(yī)學發(fā)展現狀，提出整合醫(yī)學和全科醫(yī)學的四個“整合”理念，并從實踐的角度闡明如何用該理念建設新型全科醫(yī)生隊伍。倘若整合醫(yī)學和全科醫(yī)學可以攜手共進，實現優(yōu)勢互補，充分整合，相信健康中國夢會早日實現。

1 學科發(fā)展的整合

自然科學的發(fā)展，西方起步較早，醫(yī)學領域亦是如此。整合醫(yī)學和全科醫(yī)學的概念最早都起源于西方，全科醫(yī)學的興起尚早于整合醫(yī)學。早在20世紀中葉，歐美全科醫(yī)生就認為醫(yī)學?？苹龠M了醫(yī)學“非人性化服務”，并提出應當建立全科醫(yī)學。美國、英國、加拿大和澳大利亞的全科醫(yī)學會分別于1947年、1953年、1954年與1958年成立。從此，全科醫(yī)學得到了蓬勃發(fā)展。隨后，美國將全科醫(yī)學改名為家庭醫(yī)學?？芠3]。在20世紀80年代后期，全科醫(yī)學概念傳到中國大陸。

1980年初，美國學者認為現代醫(yī)學無法用單一的學科解決相對復雜的疾病，由此提出“整合醫(yī)學”的概念，希望能進行多途徑治療。1996年美國正式建立整合醫(yī)學委員會（American Integrative and Holistic Medical Committee）[4]。我國在20世紀90年代才初步有了整合醫(yī)學的理念，至今尚處于萌芽階段。在2009年首屆醫(yī)學發(fā)展高峰論壇（醫(yī)學整合會議）上，明確提出了臨床醫(yī)學與預防醫(yī)學、公共衛(wèi)生的整合，臨床多學科的整合，高等醫(yī)學教育與全民健康需求的整合，以及醫(yī)學科學與醫(yī)學人文的整合[5]。2012年，樊代明院士在整體整合醫(yī)學高峰論壇上首次提出整體整合醫(yī)學的概念[6]。

習總書記強調：“文化是一個國家、一個民族的靈魂?！奔偃鐩]有高度的文化自信，就沒有文化的繁榮興盛和中華民族偉大復興。面對文化，需要古為今用、洋為中用，辯證取舍、推陳出新，摒棄消極因素，繼承積極思想，“以古人之規(guī)矩，開自己之生面”，實現中華文化的創(chuàng)造性轉化和創(chuàng)新性發(fā)展[7]。醫(yī)學領域也是如此，外來的醫(yī)學文化必須結合中國實際情況加以改造，加以創(chuàng)新，絕不能拿過來照搬。

整合醫(yī)學在我國的發(fā)展，就是一個極好的文化自信示范。2012年，整合醫(yī)學由樊代明院士率先提出，并引起了醫(yī)學界的熱烈關注；隨后的整合醫(yī)學大會更是引領了整合醫(yī)學的快速發(fā)展。特別是在2014年由中國工程院樊代明副院長領銜，由81位院士和近千位專家參與完成的“全民健康發(fā)展戰(zhàn)略”這一重大專項，詮釋了整合醫(yī)學的思想內涵，提出了包括“大部制”在內的5項建議[8]。2018年中國工程院設立“整合醫(yī)學戰(zhàn)略研究”重大項目，并成立整合醫(yī)學發(fā)展戰(zhàn)略研究院。

目前中國工程院院下設多個整合聯(lián)盟，包括中國健康整合聯(lián)盟、中國醫(yī)養(yǎng)整合聯(lián)盟、中國醫(yī)體整合聯(lián)盟等，在此基礎上成立中國全科整合聯(lián)盟，將進一步提高全科醫(yī)學文化自信，充實高等醫(yī)學教育與全民健康需求的整合內涵，在促進全科醫(yī)學迅猛發(fā)展的同時，給整合醫(yī)學輸注新生血液。

2 理論與實踐的整合

任何理論的最終目的都是為了服務于實踐，而任何醫(yī)學理論最根本、最直接的目的，就是為人民群眾的健康保駕護航。全科醫(yī)學自成立之初，就以服務廣大基層人民群眾為己任，做好人民大眾健康的守門人。許多基層的全科醫(yī)生不畏長途跋涉，不畏條件艱苦，長期駐扎在偏遠山區(qū)一線，在這些全科醫(yī)生身上有豐富的基層醫(yī)療實踐經驗，然而他們所欠缺的，卻是先進的整合醫(yī)學理論。從人的整體出發(fā)的整合醫(yī)學，將醫(yī)學各領域最先進的知識理論和實踐經驗分別加以有機整合，包括學科間和學科內的整合，進而構建新的醫(yī)學知識體系。毫無疑問，保持知識的先進性是整合醫(yī)學的一大特色，這也保證了整合醫(yī)學源源不斷的生命力。然而，目前整合醫(yī)學的實踐，主要還是用于三級醫(yī)院[9]。醫(yī)學最終的實踐，應當落實在廣大基層人民群眾，造福整個中華民族，而不局限于綜合性醫(yī)院。因此，將整合醫(yī)學先進的理論和全科醫(yī)學基層實踐經驗進行充分整合，必將造福更多百姓，為黨和人民的健康夢打下堅實的基礎。

3 人才培養(yǎng)的整合

優(yōu)秀的醫(yī)學人才培養(yǎng)依賴于良好的醫(yī)學教育。2014年底，在全國醫(yī)教協(xié)同深化醫(yī)學人才培養(yǎng)改革會議上，教育部袁貴仁部長甚至直言“現在老百姓反映的看病難，一定程度上可以說是看好醫(yī)生難。深化醫(yī)學教育改革是緩解看病難、看好醫(yī)生難的根本出路[10]。樊代明院士也指出整合醫(yī)學是未來醫(yī)學發(fā)展的方向，那么，整合醫(yī)學教育也必然是未來醫(yī)學教育的發(fā)展方向[11]。實際上，整合醫(yī)學和全科醫(yī)學在培養(yǎng)人才目標上是一致的，希望培養(yǎng)整合各種醫(yī)療衛(wèi)生資源的健康管理專家、高級代理人和服務者，整合醫(yī)學的興起為全科醫(yī)生的轉型發(fā)展提供了機遇和出路[12]。

目前國際醫(yī)學教育界普遍認為一個醫(yī)生接受醫(yī)學教育是一個終身過程，而這一過程通常包括三個階段：院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育[13]。整合醫(yī)學教學理念是難能可貴的，旨在解決醫(yī)學教育領域的十大問題，并提出了宏偉的十大解決方案，然而目前整合醫(yī)學的教學主要集中在院校教育，聚焦于整合醫(yī)學課程的研發(fā)。相比而言，全科醫(yī)學教育貫穿院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育，除了設置全日制本科教學課程以外，還設有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度、研究生教育與全科醫(yī)師系列職稱制度等，但是目前全科醫(yī)學人才培養(yǎng)依然存在“質量不高、培養(yǎng)不善、管理不嚴”等問題。因此，在人才培養(yǎng)方面，全科醫(yī)學應當借鑒先進的整合醫(yī)學理念，將其滲透于全科醫(yī)學教學、臨床醫(yī)療、科研等方方面面，從而提高全科醫(yī)生人才培養(yǎng)質量；整合醫(yī)學也應當拓寬教學領域，豐富教學內涵，其中全科醫(yī)生未來應當是整合醫(yī)學重點的培養(yǎng)對象。

4 區(qū)域與院校的整合

在國務院新聞辦公室的發(fā)布會上，國家衛(wèi)生計生委副主任曾益新表示，我國將提升全科人才培養(yǎng)質量，創(chuàng)新使用激勵機制，并且不斷提高崗位吸引力，力爭2020年城鄉(xiāng)每萬居民擁有2～3名合格的全科醫(yī)生。教育部高等教育司司長吳巖則表示，下一步，我國將提升全科醫(yī)生培養(yǎng)質量，推動與加強全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地建設。

然而，目前西部地區(qū)全科醫(yī)生的數量與質量和東部地區(qū)仍有差距，在陜西省，每萬居民擁有合格的全科醫(yī)生不足2名，數量上尚未達標，質量上仍有欠缺。同樣是在陜西省孕育的整合醫(yī)學，以醫(yī)學發(fā)展之最新理念站在未來醫(yī)學的制高點，引領著醫(yī)學發(fā)展的大潮流。作為發(fā)展的領頭羊，整合醫(yī)學應當帶領陜西省其他醫(yī)學學科齊頭并進。全民健康，應該朝著“一個都不能少”的目標挺進，全科醫(yī)學是為每一位基層群眾服務，是最能踐行全民健康理念的學科之一，更加需要整合醫(yī)學的帶領和指導。

空軍軍醫(yī)大學（原第四軍醫(yī)大學）是整合醫(yī)學的倡導者、實踐者，同時也是受益者。2017年整合醫(yī)學大會以來，學校成果躋身國家“雙一流”建設的行列，樊代明院士獲得“杰出大學校長獎”，中國工程院與空軍軍醫(yī)大學也共同組建了中國整合醫(yī)學發(fā)展戰(zhàn)略研究院。西安醫(yī)學院是陜西省首家開辦全科醫(yī)學教育的醫(yī)學院校，已經連續(xù)68年為陜西基層培養(yǎng)大量的實用型醫(yī)學衛(wèi)生人才，全科醫(yī)學為陜西省重點學科，且成立全科醫(yī)院研究所，專門負責全科醫(yī)學醫(yī)教研工作。西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院為西安醫(yī)學院全科醫(yī)學院，為國家級全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，是陜西省研究生聯(lián)合培養(yǎng)示范工作站，為全科醫(yī)學事業(yè)持續(xù)和旺盛地發(fā)展奠定堅實基礎。

在陜西省內，要實現健康脫貧，必然需要致力于服務基層的全科醫(yī)學，全科醫(yī)學的發(fā)展和成熟，也需要借助于整合醫(yī)學的理念。在此背景下，實現西部整合醫(yī)學和全科醫(yī)學的優(yōu)勢互補，必然由空軍軍醫(yī)大學與西安醫(yī)學院共同打造。

整合醫(yī)學未來的影響力和號召力，不應局限于三級醫(yī)院或國內，更應輻射至廣大基層乃至世界；不應局限于“治病”的醫(yī)學?？?，更應關注于“防病”的健康守護。全科醫(yī)生扎根基層，與基層百姓保持魚水之情，通過全科醫(yī)生去踐行整合理念，相信整合醫(yī)學會被更多的百姓接受和熱愛。此外，世界家庭醫(yī)生組織（The World Organiztion of Family Doctors，WONCA），既是全世界全科/家庭醫(yī)師的學術組織，同時也是世界衛(wèi)生組織（WHO）在社區(qū)衛(wèi)生方面的高級顧問與工作伙伴，通過WONCA去傳遞整合理念，整合醫(yī)學將會被世界所接納與推崇。

5 用四個整合理念建設新型全科醫(yī)生隊伍

醫(yī)改的重要舉措在于分級診療，促進醫(yī)療服務模式的轉型。在我國醫(yī)療服務機構的分級結構中，處于塔尖的三級醫(yī)院系統(tǒng)規(guī)模龐大、實力雄厚，分級診療的基礎環(huán)節(jié)在于基層醫(yī)療服務機構的建設和完善。可以說，分級診療的核心在于建立一支高素質且能夠真正贏得患者信賴的全科醫(yī)生隊伍。整合醫(yī)學與全科醫(yī)學融合下的四個整合理念為建設新型全科醫(yī)生隊伍提供了新的方向。

首先，從學科發(fā)展的整合角度而言，應該加強整合醫(yī)學和全科醫(yī)學的交叉學科建設，從源頭上面去培養(yǎng)具備整合醫(yī)學素質的新型全科醫(yī)生。眾所周知，學科是科學知識體系的分類，不同的學科就是不同的科學知識體系，而學科發(fā)展的目標是科學問題的探索和知識的創(chuàng)新。如果把一所高校比喻為一個機體，那么學科相當于組織細胞，高校的三大功能（即人才培養(yǎng)、科學研究、社會服務）和各種活動都是以學科為基礎展開的[14]。學科建設的本質是通過知識的傳承與創(chuàng)新形成并保持學科優(yōu)勢的過程，即在學科建設的諸多內涵里知識體系的建構和創(chuàng)新是關鍵，是推動學科持續(xù)發(fā)展的源頭活水[15]。但是當前，我國全科醫(yī)學學科與其他學科相比，無論是在人才梯隊（如院士、長江學者）還是科研成果方面（如國家自然科學基金）等方面，都存在差距。整合醫(yī)學則匯集著中國醫(yī)學領域的智庫，由中國工程院與空軍軍醫(yī)大學共同引領，通過成立中國全科整合聯(lián)盟等一系列措施，發(fā)展整合醫(yī)學和全科醫(yī)學的交叉學科，通過學科發(fā)展的融合既能培養(yǎng)具備整合醫(yī)學素養(yǎng)的新型全科醫(yī)生，也能提升整合醫(yī)學或全科醫(yī)學的學術影響力。

其次，從理論與實踐的整合角度而言，應當提倡全科醫(yī)生學習整合醫(yī)學理論， 以及整合醫(yī)學研究者從事全科醫(yī)療實踐，尤其是基層醫(yī)療和全科醫(yī)療門診。理論來源于實踐，又高于實踐，只有處理好理論和實踐的辯證關系，才能推陳出新，不斷取得新突破。假如全科醫(yī)生忙于臨床實踐，忽略整合醫(yī)學理論學習，勢必造成知識陳舊，思維固化；假如整合醫(yī)學研究者只有?？婆R床醫(yī)療實踐的背景，沒有全科多系統(tǒng)多維度多層次的醫(yī)療實踐背景，不了解我國基層的實際情況，勢必會造成理論與實踐脫節(jié)，先進的理論難以被廣大基層群眾認可，難以肩負起引領未來醫(yī)學走向的重任。

從人才培養(yǎng)的整合角度而言，應當將整合醫(yī)學教育理念貫穿于全科醫(yī)學教育周期中，在教學目標、教育理論、教師隊伍培養(yǎng)、教材教具、教育經驗、課程研發(fā)、規(guī)范化培養(yǎng)、社區(qū)健康服務等方面進行整合，從而培養(yǎng)出新型高素質的全科醫(yī)生，助力健康中國夢；從區(qū)域與院校的整合角度而言，空軍軍醫(yī)大學與西安醫(yī)學院應該緊密聯(lián)系，包括整合醫(yī)學理念下的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式、陜西省內健康脫貧、整合醫(yī)學與全科醫(yī)學的交叉學科建設、整合醫(yī)學和全科醫(yī)學的文化交流、整合醫(yī)學對分級診療的價值等方面的合作。

樊代明院士指出，整合醫(yī)學的學術組織應該廣納天下奇才，廣結天下朋友[1]。借助于整合醫(yī)學興起之契機，進一步成立中國全科醫(yī)學整合聯(lián)盟，實現院校和區(qū)域之間的整合，將進一步促進陜西省醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展，助力西部健康扶貧政策，使得整合醫(yī)學和全科醫(yī)學成為健康中國戰(zhàn)略的中堅力量。讓我們?yōu)閷崿F全民健康、全面小康，一個都不能少的目標共同努力，讓我們攜手，共筑健康中國夢[16]。