曾德筠 吳小云

（1 廈門市中醫(yī)院放射科，福建 廈門 361009；2 廈門市中醫(yī)院婦科，福建 廈門 361009）

VTE（venous thromhoemholism））主要包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺動(dòng)脈栓塞（PE），DVT與PE是同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式[1]。VTE是造成患者住院時(shí)間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加的主要原因[2]，是婦科圍手術(shù)期威脅患者生命安全的首要因素。DVT（Deep venous vhromboembolism）發(fā)病率高達(dá)10%～40%，我國婦科手術(shù)后未采取預(yù)防措施DVT發(fā)生率為9.2%～15.6%，DVT患者中發(fā)生PE約為46%[3]。婦科術(shù)后VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的G-Caprini模型，確定了6個(gè)危險(xiǎn)因素分為4個(gè)險(xiǎn)等級(jí)[4]。本文將68例婦科手術(shù)后且風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為中?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象，探討婦科術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝與IPC機(jī)械性預(yù)防方法預(yù)防VTE臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2018年5～12月共選取68例我院婦科手術(shù)治療且風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為中?；颊撸℅-Caprini評(píng)分1分）隨機(jī)分組方式，將患者分成2組。對(duì)照組有34例患者，年齡27-65歲，平均（46.4±2.7）歲，其中危險(xiǎn)因素：年齡≥50歲9例、高血壓3例、靜脈曲張5例、手術(shù)時(shí)間≥3 h 5例、術(shù)后臥床時(shí)間≥48 h 6例及開腹手術(shù)6例。觀察組有34例患者，年齡25～67歲，平均（45.6±2.8）歲，其中危險(xiǎn)因素：年齡≥50歲10例、高血壓2例、靜脈曲張6例、手術(shù)時(shí)間≥3 h 7例、術(shù)后臥床時(shí)間≥48 h 6例及開腹手術(shù)4例。一般資料兩組患者無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：機(jī)械性預(yù)防方法，包括間歇性充氣加壓（Intermittent pneumatic compression，IPC）和彈力梯度襪（（Graduated compression stockings，GCS）。本研究給予患者間歇性充氣加壓（IPC），患者入院即開始使用，12 h/d。在機(jī)械性原理下，有助于加速患者的下肢靜脈血流速度，防止深靜脈出現(xiàn)嚴(yán)重的擴(kuò)張現(xiàn)象，對(duì)靜脈內(nèi)膜損傷起到保護(hù)性作用，防止股部及足部靜脈血流過于遲緩，加速患者的血液回流，加速靜脈血液的流動(dòng)速度，防止患者出現(xiàn)嚴(yán)重的靜脈瘀滯情況，對(duì)降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生概率具有重要作用。為了確保間歇充氣加壓裝置使用的合理性，需要對(duì)各接口的密閉性進(jìn)行認(rèn)真的檢查，在對(duì)管道進(jìn)行捆綁時(shí)，應(yīng)避免管道出現(xiàn)嚴(yán)重的扭曲情況，將患肢與袖帶之間的接觸面保持在一個(gè)手指頭的距離，并避開導(dǎo)管處及肢體關(guān)節(jié)處，并對(duì)患者患肢的顏色、表皮溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)變化情況進(jìn)行觀察。

1.2.2 觀察組：入院即開始使用IPC，術(shù)后給予患者LMWH抗凝預(yù)防方法，LMWH抗凝治療方法為：給予低分子肝素（達(dá)肝素鈉，南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153024，規(guī)格:0.2 mL∶5000 IU），術(shù)后12 h開始使用，1次/天，每次5000 IU，采用皮下注射方法，連續(xù)使用7 d。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)兩組患者預(yù)防后的凝血指標(biāo)PT（凝血酶原時(shí)間）、APTT（部分活化凝血酶原時(shí)間）、TT（凝血酶時(shí)間）、PLT（血小板計(jì)數(shù)）、PSV（血液黏度）、HCT（紅細(xì)胞壓積）、大腿周徑。觀察術(shù)后血栓發(fā)生率、并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS22.0軟件，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示臨床指標(biāo)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，以t檢驗(yàn)，P＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VTE發(fā)生率：兩組患者的術(shù)后VTE發(fā)生率為0。

2.2 兩組凝血指標(biāo)比較：觀察組凝血指標(biāo)PT、APTT、TT凝血指標(biāo)長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＜0.05。見表1。

表1 治療后兩組凝血指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 治療后兩組凝血指標(biāo)對(duì)比（±s）

2.3 兩組血細(xì)胞、大腿周徑指標(biāo)對(duì)比：觀察組PLT、PSV水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HCT、大腿周徑指標(biāo)兩組無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比：對(duì)照組無并發(fā)癥。觀察組注射部分皮膚潰爛2例，注射時(shí)明顯疼痛者6例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.067，P＜0.05）。

表2 治療后兩組血細(xì)胞指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 治療后兩組血細(xì)胞指標(biāo)對(duì)比（±s）

3 討 論

術(shù)后發(fā)生VTE的主要因素包括制動(dòng)、血管損傷和早期活動(dòng)受限等，治療不及時(shí)，后期形成血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）的概率明顯增高[5]。當(dāng)腘靜脈血流速度小于15 cm/s，血栓發(fā)生的概率20%，IPC通過擠壓下肢加快血流速度，增加回心血流量，降低了由于血流淤滯導(dǎo)致的血栓形成[6]。術(shù)后DVT多發(fā)生于24 h內(nèi)，宜盡早采取預(yù)防措施。指南[3]建議藥物預(yù)防于術(shù)后6～12 h開始使用，IPC入院即開始，無預(yù)防措施相比，應(yīng)用 IPC 進(jìn)行預(yù)防，可減少50%的下肢近端DVT。應(yīng)用IPC預(yù)防措施同時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈血流通暢[7]。指南推薦婦科手術(shù)后基于風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)選擇預(yù)防措施，對(duì)于中危患者術(shù)后采取LMWH或LDUH藥物預(yù)防或機(jī)械性預(yù)防（GCS或IPC）[3]本研究應(yīng)用IPC治療對(duì)于1個(gè)危險(xiǎn)因素的中?；颊?，34例未發(fā)生VTE事件，未出現(xiàn)并發(fā)癥，說明IPC治療安全有效。采用IPC時(shí)患者及家屬的依從性也是很重要，要加強(qiáng)健康教育，向患者說明預(yù)防的重要性，教會(huì)家屬下肢按摩方法。手術(shù)時(shí)應(yīng)補(bǔ)充足量液體改善血液的高凝血狀態(tài)，術(shù)前充分準(zhǔn)備盡量術(shù)中損傷，充分的止血、縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)后注意患者有無下肢疼痛、腫脹和活動(dòng)不便等，及時(shí)行彩超檢查，以免延誤治療。當(dāng)然本組病例的樣本量較小，沒有對(duì)其他數(shù)據(jù)進(jìn)行分析如D-二聚體等不足。

低分子肝素作為一種血栓預(yù)防藥物，被廣泛應(yīng)用于臨床疾病治療中，在實(shí)際的應(yīng)用過程中，能夠完成對(duì)Xa因子活性的有效抑制，在激活抗凝血酶上發(fā)揮了重要的作用，相較于普通的肝素而言，更有助于降低患者的出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。婦科手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引發(fā)血流狀態(tài)發(fā)生改變，損傷血管內(nèi)皮，血液處于高凝狀態(tài)中，是誘發(fā)患者出現(xiàn)血栓的主要原因[9]。本文的研究結(jié)果顯示，兩組患者的術(shù)后VTE發(fā)生率為0。觀察組PT、APTT、TT、PLT、PSV指標(biāo)觀察組明顯高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），但LMWH需要注射治療，易產(chǎn)生注射部位壞死、潰爛等并發(fā)癥，同時(shí)還存在肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥風(fēng)險(xiǎn)。本研究2例發(fā)生皮膚潰爛，無出血病例。本研究有6例患者注射時(shí)明顯疼痛不適。注射時(shí)疼痛會(huì)使部分患者產(chǎn)生緊張、恐懼等不適可能影響后續(xù)治療。目前新型口服藥抗凝藥如利伐沙班等在中國已經(jīng)批準(zhǔn)應(yīng)用于DVT的預(yù)防和治療。

綜上所述，在婦科術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為中?；颊?，應(yīng)用LMWH抗凝與IPC預(yù)防臨床效果一致，雖然LHWM抗凝有助于優(yōu)化患者的凝血指標(biāo)，同時(shí)LMWH抗凝也加大了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)及其他并發(fā)癥，我們認(rèn)為在婦科術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)中?；颊邞?yīng)用IPC預(yù)防可以達(dá)到預(yù)防VTE的臨床效果。