韓新威

（沈陽(yáng)市蘇家屯區(qū)中心醫(yī)院血管外科，遼寧 沈陽(yáng) 110101）

急性動(dòng)脈栓塞是指來(lái)自于心臟、近端動(dòng)脈壁，或者其他來(lái)源的栓子隨動(dòng)脈血流沖入并栓塞遠(yuǎn)端直徑較小的分支動(dòng)脈，從而所引起此動(dòng)脈供血臟器或者肢體的缺血性壞死。該病癥好發(fā)于患者下肢，多伴隨麻木、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、蒼白、厥冷以及動(dòng)脈搏動(dòng)減弱甚至消失等臨床癥狀[1]。曾有文獻(xiàn)報(bào)道稱：該病的截肢率在5%～29%，病死率高達(dá)15%～25%[2]。該病具有起病較為急促、進(jìn)展較快以及病情多變等特點(diǎn)，因此對(duì)于急性下肢動(dòng)脈栓塞的治療原則為及早發(fā)現(xiàn)、及早治療，通過(guò)及時(shí)診治來(lái)提升其臨床療效，減少患者截肢率和病死率，提升患者生活質(zhì)量。故本次研究將對(duì)我院收集到的行下肢動(dòng)脈切開(kāi)取栓手術(shù)的患者予以回顧性分析，旨在探討其臨床效果，為今后的臨床治療提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇自2015年5月至2018年4月間來(lái)我院進(jìn)行就診的60例（60條肢體）行動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)的急性下肢動(dòng)脈栓塞患者作為此次研究對(duì)象，其中男性患者37例，女性患者23例，年齡49～78歲，平均年齡為（62.34±2.18）歲；合并高血壓15例（25.00%），糖尿病14例（23.33%），風(fēng)濕性心臟病13例（21.67%），缺血性心臟病8例（13.33），房顫10例（16.67%）；病程時(shí)長(zhǎng)低于48 h的有41例（68.33%），病程時(shí)長(zhǎng)處于48 h以上的有19例（31.67%）；根據(jù)下肢動(dòng)脈缺血的Rutherford分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級(jí)17條（28.33%），Ⅱa級(jí)32條（53.33%），Ⅱb級(jí)11條（18.33%）。

1.2 治療方法：將患者實(shí)際病情狀況與臨床“5P”征相互結(jié)合，臨床“5P”征主要包括：疼痛、蒼白、麻木、不能活動(dòng)以及動(dòng)脈搏動(dòng)消失。所有患者在手術(shù)前需利用節(jié)段測(cè)壓儀檢測(cè)其患肢踝肱指數(shù)（ABI），并通過(guò)下肢動(dòng)脈彩超檢查予以確診，如果尚未能對(duì)栓塞部位進(jìn)行確診，可再次實(shí)施多排螺旋CT、血管成像、磁共振血管成像以及動(dòng)脈造影檢查。患者一旦確診應(yīng)立刻皮下注射低分子肝素，防止其血栓加重，同時(shí)予以50 g/L碳酸氫鈉以使患者尿液堿化，并及時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)取栓。手術(shù)開(kāi)始前醫(yī)護(hù)人員需采用2.2 g/L低質(zhì)量濃度利多卡因?yàn)榛颊哌M(jìn)行局部麻醉。本次實(shí)驗(yàn)所有患者均實(shí)施股動(dòng)脈切開(kāi)取栓。為患者進(jìn)行取栓時(shí)需使用不同粗細(xì)的Fogarty取栓導(dǎo)管，術(shù)后通過(guò)口服利伐沙班進(jìn)行抗凝，達(dá)到維持凝血酶的目的。針對(duì)普通患者可在抗凝3個(gè)月后改用拜阿司匹林，對(duì)于血栓患者至少使用抗凝藥物3個(gè)月。為降低急性腎功能衰竭的發(fā)生概率，術(shù)后1周內(nèi)需持續(xù)采用碳酸氫鈉堿化尿液，如果血清肌紅蛋白下降至正常范圍內(nèi)可停止使用。另外，針對(duì)伴有房顫和風(fēng)濕性心臟瓣膜病的高?；颊撸杞K生口服抗凝藥物利伐沙班。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)所有研究對(duì)象治療前后的平均踝肱指數(shù)變化情況以及截肢情況進(jìn)行記錄，分析其治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理、分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，組間數(shù)據(jù)t檢驗(yàn)；使用百分率（%）表示計(jì)數(shù)資料，卡方驗(yàn)證；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患肢平均踝肱指數(shù)比較：本組病例取栓術(shù)前患肢平均踝肱指數(shù)為（0.38±0.21），術(shù)后患肢平均踝肱指數(shù)為（0.89±0.23），經(jīng)比較明顯提升，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.4483，P＜0.05）。

表1 患肢平均踝肱指數(shù)比較（±s）

表1 患肢平均踝肱指數(shù)比較（±s）

2.2 不同病程患者截肢率比較：術(shù)后共有10例患者截肢，其截肢率為16.67%，其中病程低于48 h的41例患者中有2例（2條肢體）截肢，占3.33%，病程超過(guò)48 h的19例患者中有8例（8條肢體）截肢，占13.33%，且差異顯著（P＜0.05）。

3 討 論

通常情況下，心源性栓子是誘發(fā)急性下肢動(dòng)脈栓塞的最為常見(jiàn)的影響因素，心房顫動(dòng)和心肌梗死、動(dòng)脈瘤或者人工血管腔內(nèi)的血栓脫落以及膽固醇栓子也可以引發(fā)急性下肢動(dòng)脈栓塞。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示：針對(duì)急性動(dòng)脈栓塞患者給予動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)治療效果顯著。急性動(dòng)脈栓塞患者具有明顯的臨床癥狀和體征，但如果該種疾病患者一旦合并缺血性疾病，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)于手術(shù)前加強(qiáng)對(duì)心腦血管的保護(hù)，緊要狀況下通過(guò)復(fù)查心電圖和心血管造影確定病情狀況，并通過(guò)PTA術(shù)改善心功能，保證患者心肌正常供血，預(yù)防手術(shù)帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率。針對(duì)風(fēng)濕性心臟病患者，應(yīng)與內(nèi)科與心外科一起會(huì)診，了解患者病情狀況并制定針對(duì)性的治療方案，改善急性下肢動(dòng)脈栓塞患者的臨床癥狀[3]。針對(duì)伴有房顫的患者，術(shù)后需終生服用利伐沙班進(jìn)行抗凝治療，避免栓塞和血栓的再次形成。下肢動(dòng)脈栓塞大多發(fā)生于動(dòng)脈變細(xì)分叉位置，最為常見(jiàn)的有股深、股淺動(dòng)脈分叉部位、膝下脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈以及腓動(dòng)脈三分叉部位。一般在栓塞部位形成的血栓會(huì)向上蔓延，動(dòng)脈大范圍堵塞，此時(shí)需要采用經(jīng)膝上腘動(dòng)脈切開(kāi)取栓的治療方法，此切口向上順行取出股動(dòng)脈血栓和向下逆行取出腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端血栓，而對(duì)于栓塞范圍較為廣泛的下肢動(dòng)脈栓塞患者，特別是腘動(dòng)脈以遠(yuǎn)的血栓，治療效果更佳[4]。由于栓塞可以造成肌肉、神經(jīng)以及皮膚等發(fā)生不可逆的壞死，壞死后的組織會(huì)產(chǎn)生大量毒素，一旦毒素散播至全身，便會(huì)導(dǎo)致全身酸中毒，急性腎功能衰竭以及大腦意識(shí)的改變，最終危及患者生命。所以對(duì)處于下肢動(dòng)脈栓塞圍手術(shù)期的患者，應(yīng)該及早進(jìn)行處理來(lái)有效提高保肢率，減少并發(fā)癥的發(fā)生概率。在本次實(shí)驗(yàn)中，病程少于48 h的患者截肢率明顯低于病程長(zhǎng)于48 h的患者，足以說(shuō)明病程越短，截肢率越低，其原因就在于下肢缺血時(shí)間越短，有利于減少由于組織缺血壞死而產(chǎn)生的毒素含量，在很大程度上便可以降低心臟和肝腎的損害程度[5]。另外，急性下肢動(dòng)脈栓塞患者在術(shù)前和術(shù)后均使用利伐沙班抗凝和堿化尿液治療具有十分重要的作用，其中的利伐沙班是一種口服、具有生物利用度的Xa因子抑制劑，可選擇性的阻斷Xa因子的活性位點(diǎn)，并且不需通過(guò)其他因子的輔助便可發(fā)揮其活性，在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中可發(fā)揮重要的作用；而碳酸氫鈉溶液呈現(xiàn)堿性，能夠增加抗菌藥物在尿液中的濃度，直接堿化尿液，有助于患者排出肌紅蛋白，抵抗酸中毒，使血鉀濃度下降，對(duì)改善腎臟功能和保護(hù)心肌功能具有積極作用，還有助于抑制酸性環(huán)境中生活的細(xì)菌正常的生長(zhǎng)繁殖；同時(shí)積極補(bǔ)液并利尿，保證患者尿量處于2000 mL以上，注意患者心功能[6]。在此次實(shí)驗(yàn)中，治療后患者平均踝肱指數(shù)顯著提高，由此可見(jiàn)將動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)用于急性下肢動(dòng)脈栓塞患者的治療過(guò)程中，能夠明顯提高其平均踝肱指數(shù)，有助于改善其生活質(zhì)量。

綜上所述，動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)治療急性下肢動(dòng)脈栓塞的臨床效果顯著，是治療該種疾病科學(xué)、有效的治療方式，早期診斷和手術(shù)治療有助于降低患者截肢率，提高平均踝肱指數(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。