齊憶虹

·工作探討·

探索健康公平性之建立藥品價格談判機(jī)制的思考

齊憶虹

上海市健康促進(jìn)中心，上海，200032。

我國對藥品價格談判機(jī)制的構(gòu)建處于探索階段，藥品費(fèi)用高成為主要的就醫(yī)難的表現(xiàn)之一，影響公民的健康公平性。本文在可行性分析的基礎(chǔ)上，從藥品的分類標(biāo)準(zhǔn)、談判定價模式以及后續(xù)保障，探索構(gòu)建我國醫(yī)保藥品價格談判機(jī)制，以期實(shí)現(xiàn)談判機(jī)制可持續(xù)運(yùn)作，優(yōu)化藥品費(fèi)用的控制。

醫(yī)保藥品；價格談判機(jī)制；可持續(xù)性

2017年10月，十九大報(bào)告中正式提出“健康中國”戰(zhàn)略，健康是公民的一項(xiàng)基本權(quán)利，是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會進(jìn)步的根本目標(biāo)[1]。藥品作為一種維護(hù)和改善公眾健康水平的重要物質(zhì)，其可獲得性和可支付性對實(shí)現(xiàn)公民的健康公平性發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。根據(jù)世界銀行的一份報(bào)告，我國藥品費(fèi)用占全部衛(wèi)生支出費(fèi)用的52%，這一比例在大多數(shù)國家僅有15%~40%[2]。過高的醫(yī)藥費(fèi)用對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全穩(wěn)定運(yùn)行也產(chǎn)生隱患。本文探索構(gòu)建醫(yī)保藥品談判機(jī)制，從藥品的分類標(biāo)準(zhǔn)、談判定價模式以及后續(xù)保障著手，以期實(shí)現(xiàn)談判機(jī)制可持續(xù)發(fā)展，優(yōu)化藥品費(fèi)用控制。

1 研究建立藥品價格談判機(jī)制的現(xiàn)實(shí)意義

1.1 醫(yī)保部門是談判組織的最佳選擇

我國的藥品談判制度是建立在醫(yī)療保障制度之下的，醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡稱“醫(yī)?！保┲幸胨幤氛勁袡C(jī)制是一種具有中國特色的探索。2013年，中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要報(bào)告顯示，當(dāng)年我國公立醫(yī)院的藥費(fèi)占總醫(yī)藥費(fèi)比重達(dá)42%，相比2013年世界經(jīng)合組織國家（OECD）的平均水平，僅為16.6%[3]。在藥品供應(yīng)方面，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)營，藥品價格的控制成為醫(yī)保部門的必然要求。隨著我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全面覆蓋，覆蓋人群的增加使得醫(yī)保部門采取大宗采購的行為成為可能。市場結(jié)構(gòu)對企業(yè)之間的價格協(xié)調(diào)行為有很大程度的影響。一般而言，集中度越高的市場上企業(yè)之間的價格協(xié)調(diào)就越容易實(shí)現(xiàn)，越容易產(chǎn)生價格合謀，從而具有更強(qiáng)的砍價能力。作為醫(yī)藥服務(wù)主要的付費(fèi)方，醫(yī)保部門代表患者的利益。在藥品價格談判機(jī)制中，醫(yī)保部門是談判組織的最佳人選，是實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院和企業(yè)利益均衡的關(guān)鍵點(diǎn)[4]。

1.2 政府?dāng)U大對藥品價格調(diào)控范圍

各國已建立多種藥品價格談判形勢，普遍重視藥品對于提高國民健康福利的重要作用，通過各種政策和管理機(jī)制直接或間接對藥品價格進(jìn)行干預(yù)，提高藥品的可支付性。日本對納入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的所有藥品制定零售價格，大約有1.4萬~1.5萬種，極少部分未納入管控[5]。德國對市場流通的95%處方藥實(shí)行政府定價[6]。即使是實(shí)行自由價格制度的美國，在商業(yè)保險(xiǎn)對多數(shù)社會成員提供醫(yī)療保障的情況下，醫(yī)療保險(xiǎn)組織與藥品生產(chǎn)流通企業(yè)通過談判或集中采購制定藥品價格，并通過制訂《藥品報(bào)銷目錄》、強(qiáng)制使用仿制藥和實(shí)施單病種定額付費(fèi)制度等方式對藥品價格施加影響[7]。

我國藥品價格管理實(shí)行宏觀調(diào)控與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合的基本原則。列入國家發(fā)展改革委員會定價范圍的藥品包括：醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)的藥品、其他一些限制性生產(chǎn)的藥品（如麻醉藥品、一類精神藥品等）。目前，在我國市場流通的藥品中，列入政府定價和政府指導(dǎo)價范圍內(nèi)的藥品約占市場流通品種數(shù)量的20%，占市場銷售額的50%~60%[8]。由企業(yè)自主定價的品種約占市場流通藥品品種數(shù)量的80%。當(dāng)前“醫(yī)藥不分，以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的仍然存在，醫(yī)療機(jī)構(gòu)更青睞于使用高價藥，從而推動這部分未受管控的藥品價格迅速上漲。醫(yī)保部門應(yīng)盡可能多參與藥品價格談判，可以擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品，加強(qiáng)價格管控。

1.3 我國構(gòu)建醫(yī)保藥品價格談判機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)探索

我國針對藥品價格談判先后開展了兩輪談判。第一批次是由原國家衛(wèi)計(jì)委等16個部門組建，重點(diǎn)圍繞面向國內(nèi)調(diào)價空間較大的專利藥和獨(dú)家藥打開切口。第二批次，考慮到調(diào)價后更好的醫(yī)保部門銜接，由醫(yī)保部門牽頭，開展對藥品的分類評估和調(diào)價。

國家先后出臺多項(xiàng)藥品價格政策，2015年初，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》，提出對部分獨(dú)家生產(chǎn)藥品、專利藥品建立公開透明、多方參與的藥品價格談判機(jī)制。2017年起，《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）出臺，同年4月，國家人社部提出擬將 44個品種納入2017 年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄談判范圍。短短5個月時間內(nèi)，36個藥品談判成功，成功率達(dá)到 81.8%。談判后的藥價與2016年平均零售價相比平均降幅達(dá)到44%，最大降幅達(dá)到70%[9]。

我國醫(yī)保藥品價格談判探索取得初步進(jìn)展，但仍存在一系列不容忽視的弊端。其一，藥品談判價格存在追求過低的傾向；其二，在談判的后續(xù)保障和風(fēng)險(xiǎn)管控上還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

2 醫(yī)保藥品談判機(jī)制的框架設(shè)計(jì)

2.1 藥品價格談判的主體和內(nèi)容

醫(yī)保藥品的價格談判可以看作是一場博弈的過程。對信息不對稱導(dǎo)致博弈雙方采取的策略也不同，信息占有較多的一方傾向于采取更為冒險(xiǎn)的行動，而信息占有較少的一方則采取保守的策略。藥品談判中涉及的利益相關(guān)者有企業(yè)、醫(yī)院、政府和患者。醫(yī)藥企業(yè)希望在談判中，通過一定的讓利，從市場份額的增加中獲取更多的營利機(jī)會。醫(yī)保部門則更加關(guān)注藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)涉及的藥品的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性等問題，希望能夠采購廉價高效的藥物。隨著醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制的改變，醫(yī)藥分家政策的落實(shí)，醫(yī)院會更多地考慮患者的疾病負(fù)擔(dān)，低價高效藥是提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要保證。

在此過程中醫(yī)保部門通過調(diào)查、審計(jì)等手段獲取足夠的藥品定價信息，則兩者間的博弈轉(zhuǎn)為完全對稱信息下的動態(tài)博弈過程，最終尋求到一個雙方接受的價格。另一方面，對于醫(yī)保部門，在信息缺失的情況下，過低的價格容易使藥品提供商產(chǎn)生虛報(bào)價格的道德風(fēng)險(xiǎn)，過高的報(bào)價又會使優(yōu)質(zhì)的供應(yīng)商退出談判。因此，建立價格談判機(jī)制的第一要務(wù)必須是提高談判藥品定的價科學(xué)性。

2.1.1 明確價格談判的藥品范圍。

在我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對藥品價格和醫(yī)師處方行為，尚無法發(fā)揮有效制約作用的情況。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況沒有徹底改變之前，僅僅對納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄中的少部分藥品進(jìn)行干預(yù)，仍無法有效地控制藥品費(fèi)用支出、提高藥品的可支付性。因此，本研究建議擴(kuò)大藥品定價范圍，將已上市的常用藥、特效藥、專利藥、均納入談判的范圍。醫(yī)保部門也可以根據(jù)一定時期內(nèi)不同藥品使用及報(bào)銷的比例，確定一個藥品談判范圍。

2.1.2 嚴(yán)格藥品分類標(biāo)準(zhǔn)

藥品分類是藥品價格談判的核心，也是雙方博弈的基礎(chǔ)。為此，各國都在藥品價格談判之前，對于準(zhǔn)入的藥品進(jìn)行嚴(yán)格的細(xì)分，從臨床療效、創(chuàng)新程度、成本效益評估等方面，充分考慮醫(yī)保基金和企業(yè)的盈利空間。我們可以借鑒澳大利亞的藥品福利計(jì)劃（PBS），對藥品分類和定價的模式，結(jié)合我們的實(shí)際情況，構(gòu)建藥品分類標(biāo)準(zhǔn)。目前，PBS 已經(jīng)目錄囊括了澳大利亞 90%以上藥品市場，新藥如若未納入，即便可以自由定價，也會因無法報(bào)銷而喪失藥品市場[10]。

PBS由衛(wèi)生和老齡部（DHA）、藥品保險(xiǎn)咨詢委員會（PBAC），以及藥品福利定價局（PBPA）組成。PBPA 對于藥品的分類通過臨床價值或成本效益評估、同類替代藥品的售價、同一ATC 組（解剖學(xué)治療分組）中其他藥品的售價、由廠商提供的藥品成本、處方量、經(jīng)濟(jì)規(guī)模、其他國家的價格等因素進(jìn)行分類和參考[11]。

結(jié)合我國的實(shí)際情況對藥品按設(shè)想按三個層級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。第Ⅰ層級為活性成分相同的藥品；第Ⅱ?qū)蛹墳榫哂蓄愃扑幚碜饔煤椭委熜Ч蚓哂蓄愃苹瘜W(xué)結(jié)構(gòu)的藥品；第Ⅲ層級為具有同等治療效果的藥品（特別是合劑）[12]。

2.1.3 強(qiáng)調(diào)藥品成本調(diào)查

目前，我國雖然有藥品相關(guān)的成本調(diào)查和核算，但實(shí)際操作的有效性仍有待提高，藥價虛高的問題一定程度上也是由于藥品成本數(shù)據(jù)不確切所造成的。醫(yī)保部門進(jìn)行藥品價格談判必須準(zhǔn)確獲取藥品的社會平均成本數(shù)據(jù)，從源頭上避免虛高定價。建議可以聯(lián)合價格主管部門進(jìn)行成本調(diào)查，并委托專業(yè)的會計(jì)師事務(wù)所對制藥企業(yè)進(jìn)行審計(jì)，并出具審計(jì)報(bào)告。藥品定價實(shí)行專家報(bào)告制度，由有關(guān)專家從藥理、藥效、臨床和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度對藥品進(jìn)行評價，結(jié)合藥品的成本，提出價格建議。

2.2 談判決定藥品價格

建議醫(yī)保部門會同價格主管部門、衛(wèi)生行政部門、社保部門等多個相關(guān)部門，參考澳大利亞的模式，構(gòu)建專家聯(lián)合的定價機(jī)構(gòu)“藥品價格談判委員會”。委員會事先根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院及零售藥店申報(bào)的采購配額，確定購買的總量，并與藥品提供商談判，確定一定時期內(nèi)的藥品價格。正式的價格談判還可以有一個預(yù)談判過程。雙方就藥品的供求以及醫(yī)藥市場各類藥品的價格走勢交流看法，進(jìn)行充分的討論。在彼此的觀點(diǎn)經(jīng)過廣泛論證、談判立場得到充分闡述之后，進(jìn)入正式議價階段。

“藥品價格談判委員會”提出經(jīng)過測算的藥品定價，藥品提供商則再對此提出新的價格調(diào)整，最終雙方達(dá)成一致的價格并進(jìn)行藥品的生產(chǎn)銷售，同時藥品提供商所能提供的藥品總量滿足此次談判所需的采購配額量時談判結(jié)束，這一價格為協(xié)議價格。價格達(dá)成一致后，由“委員會”與最終同意此價格的藥品提供商簽訂采購協(xié)議。

2.3 醫(yī)保藥品談判機(jī)制的后續(xù)保障

各定點(diǎn)醫(yī)院及藥店根據(jù)價格談判確定的協(xié)議價格和配額直接向藥品提供商訂購。后續(xù)的物流配送服務(wù)由藥品流通企業(yè)承擔(dān)，在協(xié)議價格上增加一個確定的流通費(fèi)率。也可以用招標(biāo)的形式委托有資質(zhì)的現(xiàn)代物流企業(yè)承擔(dān)。

在一輪價格談判結(jié)束后，還應(yīng)該監(jiān)督藥品提供商及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對協(xié)議價格的執(zhí)行情況，醫(yī)保部門監(jiān)督和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用，提供后續(xù)保障，減少不規(guī)范用藥。同時，也對各類藥品的使用和價格情況進(jìn)行跟蹤，為下一輪價格談判提供依據(jù)。

3 保障醫(yī)保藥品價格談判機(jī)制正常運(yùn)轉(zhuǎn)的幾點(diǎn)設(shè)想

3.1 醫(yī)保藥品價格談判的協(xié)調(diào)機(jī)制

醫(yī)保藥品價格談判的協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)需要做到談判準(zhǔn)備階段明確權(quán)責(zé)、談判進(jìn)行階段理性協(xié)調(diào)各方利益、談判后續(xù)階段順利對接。本研究建議藥品價格談判機(jī)構(gòu)應(yīng)由各相關(guān)部委牽頭，由國務(wù)院副總理擔(dān)任聯(lián)席會議召集人，由國家衛(wèi)健委和人社部聯(lián)合，確保談判工作的順利推進(jìn)。

由于藥品價格談判使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品采購價格相對分開，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從中獲取的藥品回扣相對減少。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)因此可能會抵制藥品價格談判的運(yùn)行，或者減少申報(bào)的藥品采購配額。因此，保障醫(yī)保藥品談判機(jī)制正常運(yùn)行需要強(qiáng)有力的政策保證和支持。

3.2 建立醫(yī)保藥品價格談判的可持續(xù)支付政策

醫(yī)保部門應(yīng)該積極探索不同的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷方式，優(yōu)化價格談判的支付政策。例如，針對前文提到的參考價格，醫(yī)保部門只按照同類藥品的參考價格報(bào)銷藥費(fèi)，超出部分由患者自付，不足的按照實(shí)際發(fā)生報(bào)銷。制定不同藥品的報(bào)銷比例，同樣化學(xué)成分、療效類似的藥物，價格高的報(bào)銷比例低，價格低的報(bào)銷比例高。實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用總額控制的制度，或者探索單病種定額付費(fèi)（DRGs）制度，避免患者使用超過所需的醫(yī)療服務(wù)，同時也抑制了醫(yī)生使用昂貴藥品的道德風(fēng)險(xiǎn)[13]。

3.3 逐漸實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”體制，促進(jìn)談判效益發(fā)揮

應(yīng)當(dāng)組織臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域的專家，組建藥品價值評價機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)藥品臨床療效、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)性、市場競爭等方面的評估工作，為醫(yī)保藥品價格談判策略制定提供合理依據(jù)，確保談判機(jī)制的效益發(fā)揮。

實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”，可有效抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥價虛高、開大處方的現(xiàn)象。對如何引導(dǎo)醫(yī)院合理用藥，逐漸改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況，新醫(yī)改方案中提出了對醫(yī)院銷售的藥品實(shí)行差別加價，收取藥事服務(wù)費(fèi)、藥品零差率等政策，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療行為，又使得藥品談判機(jī)制可以順暢的運(yùn)行。

3.4 風(fēng)險(xiǎn)管控安排

醫(yī)保部門實(shí)施的藥品價格談判，但由于我國藥品定價、審批、準(zhǔn)入分屬于不同部門，且整個過程也涉及到醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)藥行業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多個產(chǎn)業(yè)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有定價權(quán)，藥品談判機(jī)制中所指的價格并不是藥品價格，而是各種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式集合的產(chǎn)物[14]。不同藥品的療效和特性不同，藥品商的獲利模式也不盡相同。醫(yī)保部門可先將補(bǔ)貼的上限做出預(yù)算，然后根據(jù)藥品供應(yīng)商愿意優(yōu)惠的金額或數(shù)量來決定藥品的報(bào)銷比例。談判過程中，雙方針對現(xiàn)有藥品進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控安排，風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是不鼓勵制藥廠家超過年預(yù)算額，這也是協(xié)調(diào)藥品價格談判機(jī)制順利運(yùn)轉(zhuǎn)的保障。

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Consideration on Exploring Health Equity and Establishing Drug Price Negotiation Mechanism

The construction of drug price negotiation mechanism in China is in the exploratory stage, and high drug cost has become one of the main manifestations of medical difficulties, affecting the health equity of citizens. On the basis of feasibility analysis, this paper explores the construction of the medical insurance drug price negotiation mechanism in China from the perspective of drug classification standard, negotiation pricing mode and follow-up guarantee, in order to realize the sustainable operation of the negotiation mechanism and optimize the control of drug costs.

Medical insurance drug; Negotiation Pricing Model; Sustainable

10.16117/j.cnki.31-1974/r.202001033

齊憶虹（1985—），女，上海人，碩士，主要從事健康教育與健康促進(jìn)工作，405997020@qq.com。

2019-11-15。