Andrew Pleasant美國(guó)圣路易斯健康素養(yǎng)傳媒健康素養(yǎng)干預(yù)、研究和評(píng)估高級(jí)顧問(wèn)Senior Advisor on Health Literacy Interventions, Research & Evaluation, Health Literacy Media,St. Louis, MO, USA

·健康素養(yǎng)提升·

健康素養(yǎng)在WHO全球健康促進(jìn)大會(huì)上興起的歷史——2019年健康城市國(guó)際研討會(huì)暨健康嘉定論壇演講實(shí)錄

Andrew Pleasant
美國(guó)圣路易斯健康素養(yǎng)傳媒健康素養(yǎng)干預(yù)、研究和評(píng)估高級(jí)顧問(wèn)
Senior Advisor on Health Literacy Interventions, Research & Evaluation, Health Literacy Media,
St. Louis, MO, USA

大家好，我是安德魯·普萊森，今天我將以全球化的視角，從健康教育與健康促進(jìn)的角度簡(jiǎn)短地講一下健康素養(yǎng)的歷史。我從1998年起就開(kāi)始從事健康素養(yǎng)相關(guān)工作，參與了全球除南極以外的各個(gè)洲的健康素養(yǎng)項(xiàng)目。

現(xiàn)在，讓我對(duì)健康素養(yǎng)做一個(gè)簡(jiǎn)要的介紹。雖然關(guān)于我們所談及的、所學(xué)習(xí)到的、讀到的有關(guān)健康素養(yǎng)的知識(shí)，人們對(duì)其的理解或修辭，人們現(xiàn)有掌握的與健康素養(yǎng)有關(guān)的技能、能力中并沒(méi)有什么新奇的東西，但是，如何構(gòu)建一個(gè)新型的框架，將健康素養(yǎng)與現(xiàn)代社會(huì)有機(jī)結(jié)合起來(lái)是一個(gè)全新的命題。這將會(huì)產(chǎn)生很多新的想法和新的模式。健康素養(yǎng)被認(rèn)為是關(guān)乎個(gè)體健康的一個(gè)關(guān)鍵因素，同時(shí)健康素養(yǎng)被認(rèn)為是延長(zhǎng)壽命和提高生活質(zhì)量的一個(gè)強(qiáng)有力的決定因素。

對(duì)于健康素養(yǎng)來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)很有趣的時(shí)刻。世界衛(wèi)生組織（WHO）在今年年初第一次將健康素養(yǎng)納入到實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋的四個(gè)優(yōu)先發(fā)展領(lǐng)域。這四個(gè)優(yōu)先領(lǐng)域分別是：氣候變化、健康與環(huán)境，與健康相關(guān)的社會(huì)決定因素，健康促進(jìn)，營(yíng)養(yǎng)和食品衛(wèi)生。這是WHO對(duì)實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋舉措進(jìn)行的一次全新的劃分，我們也期待健康素養(yǎng)在其中更好地發(fā)揮作用。

現(xiàn)在，讓我們一起回顧健康素養(yǎng)的歷史?；仡櫄v史可以幫助我們更好地做出決策。從1980年起，WHO召集舉辦全球健康促進(jìn)大會(huì)。大會(huì)平均每四年召開(kāi)一次，來(lái)自全球的專(zhuān)業(yè)人士匯集于此為健康促進(jìn)獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。每一屆大會(huì)都會(huì)產(chǎn)生健康促進(jìn)領(lǐng)域的綱領(lǐng)性文件，我們將通過(guò)回溯歷年全球健康促進(jìn)大會(huì)生成的文件對(duì)健康素養(yǎng)的歷史進(jìn)行總結(jié)回顧。2016年第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)在上海召開(kāi)，這也是我第四次來(lái)到上海，能來(lái)到這里參加會(huì)議實(shí)在是榮幸之至。我簡(jiǎn)要地對(duì)幾次會(huì)議形成的文件是否提及健康素養(yǎng)進(jìn)行查閱，最早有文件形成的會(huì)議是1986年在渥太華召開(kāi)的全球健康促進(jìn)大會(huì)，會(huì)議發(fā)布了《渥太華健康促進(jìn)憲章》，他與其后的3次會(huì)議發(fā)布的文件中都沒(méi)有提及健康素養(yǎng)一詞。但仔細(xì)閱讀文件會(huì)發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有健康素養(yǎng)一詞的出現(xiàn)并不代表沒(méi)有提及健康素養(yǎng)，只是當(dāng)時(shí)并沒(méi)有健康素養(yǎng)這樣一個(gè)專(zhuān)有名詞。

接下來(lái)，讓我繼續(xù)回溯歷史，回顧這些年來(lái)上海在健康促進(jìn)領(lǐng)域所采取的行動(dòng)，從愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)到“健康上海行動(dòng)”計(jì)劃，將健康上海發(fā)展的時(shí)間軸與全球健康大會(huì)的各項(xiàng)議題和文件結(jié)合起來(lái)。相信你們會(huì)發(fā)現(xiàn)，上海在健康促進(jìn)領(lǐng)域是遙遙領(lǐng)先的。事實(shí)上，我認(rèn)為上海在健康促進(jìn)方面所取得的成就是無(wú)可比擬的?；氐饺蚪】荡髸?huì)的歷史，2000年，在墨西哥召開(kāi)的第五屆全球健康促進(jìn)大會(huì)制定了《全國(guó)健康促進(jìn)行動(dòng)計(jì)劃框架》，其中在健康促進(jìn)工作效果評(píng)價(jià)一節(jié)中提到健康素養(yǎng)。該文件指出，健康促進(jìn)成果的評(píng)價(jià)指標(biāo)可包括提高健康素養(yǎng)的手段，其中涵蓋了健康相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、動(dòng)機(jī)、行為意圖、個(gè)人技能和自我效能。這是第一次提到健康素養(yǎng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。2005年在泰國(guó)曼谷召開(kāi)的第6屆全球健康促進(jìn)大會(huì)關(guān)于全球化世界中健康促進(jìn)的曼谷憲章中提到健康素養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)所有的部門(mén)和機(jī)構(gòu)都應(yīng)該提高與健康促進(jìn)的實(shí)踐、知識(shí)轉(zhuǎn)化和研究以及健康素養(yǎng)相關(guān)的政策發(fā)展方面的能力建設(shè)。2009年在肯尼亞內(nèi)羅畢召開(kāi)的全球健康促進(jìn)大會(huì)發(fā)布的“內(nèi)羅畢2009消除政策執(zhí)行差距行動(dòng)宣言”中有8處提及健康素養(yǎng)，這是迄今為止健康素養(yǎng)被提到最多的一次?！皟?nèi)羅畢宣言”中指出，在消除健康不平等和貧困、提升健康和生活質(zhì)量的五項(xiàng)關(guān)鍵性戰(zhàn)略中，其中一項(xiàng)為提高健康素養(yǎng)和健康行為。這是健康素養(yǎng)轉(zhuǎn)型的開(kāi)始。健康素養(yǎng)不僅僅是評(píng)價(jià)健康促進(jìn)行動(dòng)結(jié)果的一項(xiàng)指標(biāo)，也將成為評(píng)價(jià)人均壽命和生活質(zhì)量的一項(xiàng)關(guān)鍵因素。提高健康素養(yǎng)將有利于提高公民健康，改變不良的行為方式，更是一個(gè)可用以幫助消除健康不均等以及改善因貧窮引起的健康問(wèn)題的強(qiáng)有力的工具。對(duì)比第一次提到健康素養(yǎng)時(shí)僅僅只是作為健康促進(jìn)結(jié)果的一項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)，這是一個(gè)巨大的轉(zhuǎn)變。

讓我們繼續(xù)回顧相關(guān)文件。接下來(lái)我著重探討健康素養(yǎng)的關(guān)鍵領(lǐng)域，包括：

①對(duì)增權(quán)的支持。在掌握了一定的健康知識(shí)之后，人們就有能力掌控和主導(dǎo)自己的健康。這也是健康促進(jìn)工作中很重要的一點(diǎn)。②健康素養(yǎng)將成為提高信息獲取能力和溝通技巧的一項(xiàng)有力措施。這是一個(gè)全新的嘗試，不僅僅可以應(yīng)用到人群中，同時(shí)也可擴(kuò)展到科技領(lǐng)域。我們需要思考如何通過(guò)提高用科技手段獲取信息和實(shí)現(xiàn)信息共享的能力從而提升健康素養(yǎng)，比如如何實(shí)現(xiàn)病例資料的共享，以及如何更高效地開(kāi)展線(xiàn)上健康教育活動(dòng)等方面所扮演的角色。③健康素養(yǎng)迫切需要循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。我們需要從更加科學(xué)的角度去賦予健康素養(yǎng)新的定義，例如在中國(guó)，當(dāng)我們?nèi)ピu(píng)價(jià)人群健康素養(yǎng)的時(shí)候往往會(huì)將健康行為與健康知識(shí)關(guān)聯(lián)在一起。

接下來(lái)讓我們回顧一下2013年在芬蘭赫爾辛基召開(kāi)的第八屆全球健康促進(jìn)大會(huì)。這是一次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“將健康融入所有政策”的會(huì)議，其中提到了健康素養(yǎng)。我們需要思考如何將“健康素養(yǎng)”融入到“將健康融入所有政策”的宣言中。在推進(jìn)健康城市建設(shè)的行動(dòng)中，我們需要將這個(gè)城市的每個(gè)角落都動(dòng)員起來(lái)，一起加入到健康促進(jìn)的行動(dòng)中。這不僅僅與教育有關(guān)，更重要的是在城市規(guī)劃設(shè)計(jì)當(dāng)中需要做到對(duì)健康友好。該宣言同時(shí)呼吁所有的國(guó)家，包括社區(qū)、社會(huì)活動(dòng)和公民社會(huì)在對(duì)“將健康融入所有政策”的行動(dòng)的實(shí)施和監(jiān)測(cè)中，將健康素養(yǎng)納入其中。該宣言同時(shí)呼吁，要讓百姓參與到健康促進(jìn)行動(dòng)中來(lái)，他們不再只是被動(dòng)地接受健康信息，而是能夠利用自身的健康素養(yǎng)為自己的健康做決策。事實(shí)證明，將健康納入到所有政策中將更好地促進(jìn)這一過(guò)程。

最后但同樣重要的一屆會(huì)議是2016年在上海召開(kāi)的第九屆全球健康促進(jìn)大會(huì)，我很榮幸地參與了此次大會(huì)。會(huì)議發(fā)布了《上海宣言——2030可持續(xù)發(fā)展中的健康促進(jìn)》。此次發(fā)布的文件獨(dú)特之處在于篇幅很短，只有一頁(yè)，是迄今為止健康促進(jìn)大會(huì)文件中篇幅最短的一份。但在這一頁(yè)文件中，健康素養(yǎng)被提到7次。由此可見(jiàn)，“上海宣言”突出強(qiáng)調(diào)了健康素養(yǎng)。

現(xiàn)在我來(lái)闡述一下健康素養(yǎng)的作用。我認(rèn)為健康素養(yǎng)幫助增權(quán)和推動(dòng)公平。具體來(lái)說(shuō)，健康素養(yǎng)幫助公民發(fā)揮其自身的能力參與健康促進(jìn)的集體行動(dòng)。決策者和投資者的高健康素養(yǎng)將為他們對(duì)健康影響因素、利益共同體和對(duì)健康決定因素采取有效行動(dòng)所做出的承諾提供有力保障。健康素養(yǎng)的基礎(chǔ)是包容和公平地接受優(yōu)質(zhì)教育和終身學(xué)習(xí)，他必須是終生發(fā)展的技能和能力中的一個(gè)組成部分。獲取健康素養(yǎng)最首要的和最重要的途徑是通過(guò)學(xué)校課程?！吧虾Ｐ浴钡陌l(fā)布得到了社會(huì)各界及WHO的支持和認(rèn)可，同時(shí)通過(guò)宣言做出以下承諾：

①充分認(rèn)識(shí)到健康素養(yǎng)是健康不可獲缺的決定因素，為提高健康素養(yǎng)投資。可以看到健康素養(yǎng)已經(jīng)從最初的僅僅作為健康促進(jìn)結(jié)果的一個(gè)評(píng)估因素提高到成為健康的決定因素。②制訂、實(shí)施和監(jiān)測(cè)國(guó)家和地方層面的跨部門(mén)策略，以期提高全人群和教育場(chǎng)所的健康素養(yǎng)。③通過(guò)發(fā)揮數(shù)字技術(shù)的潛力，增強(qiáng)公民對(duì)自身健康及健康決定因素的掌控。設(shè)想一下我們?cè)谧耐蕚儯l(shuí)不用手機(jī)？正是因?yàn)槭謾C(jī)變得如此普及，此類(lèi)數(shù)碼產(chǎn)品是目前世界上最好的可以接觸到每個(gè)百姓的工具。④通過(guò)價(jià)格政策、信息公開(kāi)透明和清晰的標(biāo)識(shí)，確保消費(fèi)環(huán)境有利于健康選擇。這是在健康促進(jìn)中非常關(guān)鍵的三個(gè)因素：我們需要思考誰(shuí)在制訂價(jià)格政策，誰(shuí)能夠保證信息的公開(kāi)透明，誰(shuí)負(fù)責(zé)食品標(biāo)簽的準(zhǔn)確與可讀性？他們是政策核心的制定者。假設(shè)在美國(guó)，我現(xiàn)在遞給民眾一份食品，請(qǐng)他判斷是否屬于健康食品，大部分的民眾是無(wú)法做出判斷的。雖然上面印有營(yíng)養(yǎng)信息，但對(duì)于普通民眾來(lái)說(shuō)，他們?nèi)狈νㄟ^(guò)該食品標(biāo)簽中顯示的內(nèi)容，如該食物含有多少卡路里、多少蛋白質(zhì)、多少維生素和礦物質(zhì)來(lái)判斷該食品是否屬于健康食品的技能。一方面我們需要考慮如何對(duì)食品標(biāo)簽進(jìn)行改良；另一方面我們需要思考的是，還有許多有營(yíng)養(yǎng)的食物，例如肉類(lèi)、蔬菜、水果等，他們并沒(méi)有食品標(biāo)簽。

同時(shí)，我也對(duì)健康素養(yǎng)在全球健康促進(jìn)大會(huì)中出現(xiàn)的頻次進(jìn)行過(guò)定量的分析總結(jié)，我現(xiàn)在將分享我一部分的研究結(jié)果。從可讀性的角度考慮，一般來(lái)說(shuō)，字?jǐn)?shù)越少，可讀性越強(qiáng)，因此對(duì)比在墨西哥會(huì)議上的3,163個(gè)字?jǐn)?shù)，上海宣言?xún)H用了1,041個(gè)字，可讀性更優(yōu)。另一方面，當(dāng)我們從語(yǔ)言的復(fù)雜性角度去考慮的時(shí)候，相對(duì)于內(nèi)羅畢會(huì)議，墨西哥會(huì)議的語(yǔ)言則更為通俗易懂。當(dāng)然我們研究的時(shí)候也發(fā)現(xiàn)，在知和行之間還有一段距離。WHO稱(chēng)之為知行差距。而當(dāng)我們?cè)诨仡櫳虾Ｐ詴r(shí)，發(fā)現(xiàn)雖然它的篇幅最短，健康素養(yǎng)一詞卻多次被提及。

以上是我對(duì)健康素養(yǎng)發(fā)展歷史所做的一個(gè)簡(jiǎn)要回顧。接下來(lái)讓我們一起展望一下接下去可以采取哪些行動(dòng)。我們對(duì)歷屆會(huì)議發(fā)布的文件進(jìn)行逐一對(duì)比，會(huì)發(fā)現(xiàn)健康素養(yǎng)的意義和作用也在被持續(xù)改進(jìn)。在早期，健康素養(yǎng)僅在病人當(dāng)中被提及，被醫(yī)生用來(lái)解釋為什么病人的依從性很差。而新興的健康素養(yǎng)概念的出現(xiàn)，是以循證為基礎(chǔ)，是一項(xiàng)旨在改善公共衛(wèi)生、預(yù)防疾病的手段。在國(guó)際舞臺(tái)上正在取代早已過(guò)時(shí)的、以往在美國(guó)采用的重點(diǎn)關(guān)注人們生病后再引入健康和疾病知識(shí)的方法。聯(lián)想到今天上午的會(huì)議中有關(guān)健康城市規(guī)劃，其中提到的一個(gè)關(guān)鍵因素即醫(yī)生不僅要對(duì)疾病做出一個(gè)快速診斷，還要讓病人學(xué)會(huì)對(duì)自己的健康負(fù)責(zé)，這是一個(gè)貫穿生命全過(guò)程的舉措。我們也在期待歷年會(huì)議所產(chǎn)生的文件在這方面帶來(lái)的影響。

在此，我們建議，日益凸顯的全球化背景需要一個(gè)有力的倫理依據(jù)和方法。同時(shí)提出了健康素養(yǎng)的“5E”方法，即5個(gè)E開(kāi)頭的單詞組成的公式：Ethical health literacy=Effectiveness+Efficiency+ Equity+ Evaluation。即合乎倫理的健康素養(yǎng)與是否采取了有效、高效及公平的干預(yù)手段，以及是否對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)密切相關(guān)。有效是其中的一個(gè)關(guān)鍵因素，指的是各項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)要被證明是有效的。我強(qiáng)烈建議大家關(guān)注我們常用的健康測(cè)量指標(biāo)，例如血壓、心率、體重等。我們可以看到，各項(xiàng)指標(biāo)與健康的關(guān)系都是在不斷變化的，而我們需要跳出自我報(bào)告式的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，建立客觀統(tǒng)一的健康指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系。高效指的是如何轉(zhuǎn)變進(jìn)而實(shí)現(xiàn)低成本高收益。我們需要通過(guò)對(duì)比采取健康促進(jìn)干預(yù)手段而提高民眾的健康素養(yǎng)來(lái)改善健康的所花費(fèi)的成本和通過(guò)醫(yī)療、藥物手段所花費(fèi)的成本。如果民眾可以通過(guò)提高健康素養(yǎng)，通過(guò)改善生活方式，健康飲食來(lái)降低血壓和2型糖尿病的發(fā)病率，而不需要藥物干預(yù)，那成本-效果會(huì)比通過(guò)藥物干預(yù)更優(yōu)，這樣就贏了。因?yàn)檎咧贫ㄕ邆儠?huì)發(fā)現(xiàn)達(dá)到同一效果，通過(guò)提高健康素養(yǎng)的健康促進(jìn)干預(yù)方式花費(fèi)較小，那么他們將在政策制定中將該干預(yù)方案納入其中。公平是指人民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的最基本的需求得到保障。為實(shí)現(xiàn)健康所提供的醫(yī)療保障的可及性是關(guān)鍵要點(diǎn)，而更重要的一點(diǎn)是我們需要把重點(diǎn)放在那些沒(méi)有能力獲取基本醫(yī)療救助、無(wú)力負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群。在世界上有很多人沒(méi)有能力去購(gòu)買(mǎi)新鮮的食物，也許他們已認(rèn)識(shí)到他們需要新鮮的蔬果來(lái)保證他們的健康，但卻缺乏付諸于行動(dòng)的能力。這是在健康公平中需要被強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)。還有很重要的一點(diǎn)是評(píng)價(jià)。我們需要對(duì)健康干預(yù)行動(dòng)進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)并及時(shí)有效地對(duì)評(píng)價(jià)進(jìn)行信息共享，以此來(lái)推動(dòng)該領(lǐng)域的發(fā)展，同時(shí)確保所提出方程中的其他要點(diǎn)都已被準(zhǔn)確傳達(dá)。

于此同時(shí)，我們還意識(shí)到健康環(huán)境的重要性，我們需要將環(huán)境與健康之間的邊界淡化，因?yàn)椴唤】档男袨榉绞綍?huì)催生不健康的生活環(huán)境，反之一個(gè)人不可能在不健康的生活環(huán)境中保持健康，健康與環(huán)境之間是緊密聯(lián)系且相輔相成的。最后，有一個(gè)提高健康素養(yǎng)的黃金準(zhǔn)則——盡可能早地開(kāi)展群眾和社區(qū)動(dòng)員。民眾自身是自己的健康專(zhuān)家，雖然你可能是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、健康促進(jìn)或是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專(zhuān)家，但你還是沒(méi)有辦法比民眾自身更了解他（她）自己的健康狀態(tài)。因此，請(qǐng)把民眾當(dāng)作專(zhuān)家，及早地將他們納入到健康干預(yù)行動(dòng)中，邀請(qǐng)他們參與到有關(guān)如何實(shí)施和評(píng)價(jià)健康干預(yù)行動(dòng)的討論中來(lái)。這樣，我們將逐步改變?cè)局魂P(guān)注于疾病治療的醫(yī)療體系，將關(guān)注點(diǎn)轉(zhuǎn)向以預(yù)防為主，形成生命全程的健康管理模式，而不僅僅是等待生病然后對(duì)疾病進(jìn)行治療。這意味著健康整合模式的形成，越早對(duì)不健康的生活方式進(jìn)行干預(yù)，民眾就會(huì)越健康。疾病預(yù)防比疾病治療更節(jié)約，對(duì)疾病采取預(yù)防遠(yuǎn)比生病后再進(jìn)行治療和干預(yù)更為簡(jiǎn)單和經(jīng)濟(jì)。我可以承諾，在這方面，健康素養(yǎng)將發(fā)揮出巨大的作用。

以上就是我今天的想要分享的內(nèi)容，謝謝大家！

10.16117/j.cnki.31-1974/r.202001003