陶娜

前循環(huán)缺血性腦血管病是臨床常見的老年疾病，這種前循環(huán)缺血性腦血管病主要是由頸動脈狹窄閉塞性病變引起的。目前，臨床上治療頸動脈動脈粥樣硬化性狹窄病變最主要的手段是頸動脈支架置入術(shù)[1]。頸動脈支架置入術(shù)（CAS）是一種治療頸動脈粥樣硬化性狹窄病變的微創(chuàng)、安全且療效確切的方法。近年為進(jìn)一步展開對CAS的療效評估，大量學(xué)者致力于支架置入術(shù)后再狹窄的研究并取得卓越成果[2]。但是我國根據(jù)血管特點對頸動脈狹窄老年患者支架置入手術(shù)效果影響目前還尚且處于初步發(fā)展階段[3]。為進(jìn)一步探討CAS殘余狹窄的發(fā)生率及血管特點對老年患者支架置入手術(shù)效果的影響，在老年患者管徑及血流動力學(xué)數(shù)據(jù)記錄比較方面，本研究使用先進(jìn)的彩色多普勒血流顯像（CDFI）技術(shù)，并且詳細(xì)記錄頸動脈狹窄的血管結(jié)構(gòu)變化和動脈粥樣硬化斑塊基本特征等，深入分析了CAS殘余狹窄的發(fā)生率以及血管特點對老年患者支架置入手術(shù)效果的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月～2018年1月在我院接受CAS置入手術(shù)的老年患者80例（82枚支架）。所有患者均經(jīng)CDFI檢測并經(jīng)數(shù)字減影血管造影技術(shù)（DSA）確定為頸動脈狹窄且接受CAS治療，其中2例為雙側(cè)頸動脈支架置入。80例患者中男51例（63.75%），女29例（36.25%）；年齡52～86歲，平均（63±9）歲。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生殘余狹窄支架分為殘余狹窄組18例（采用支架18枚）和無殘余狹窄組62例（采用支架64枚）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)由CDFI篩選并經(jīng)過DSA證實為狹窄率≥70%的頸動脈狹窄并接受CAS支架置入術(shù)患者[4，5]。②術(shù)前1個月及術(shù)后1周內(nèi)均接受CDFI檢查。③年齡50～90歲，且DSA和CDFI影像資料完整者。④患者及其家屬均簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸動脈嚴(yán)重閉塞者。②患有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)等疾病或器官功能衰竭者。③存在非動脈粥樣硬化性頸動脈重度狹窄者。本研究已通過院倫理委員會審核同意。

1.2 儀器彩色多普勒超聲診斷儀采用兩臺飛利浦EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀，其中一臺配備高頻探頭L12-5、L12-3、腹部C9-1和心臟探頭S5-1，另一臺為高頻探頭L12-5、腹部C5-1和心臟探頭S5-1；西門子S2000一臺，配備探頭高頻探頭9L4、腹部4C1和心臟探頭4V1。

1.3 方法由血管超聲科醫(yī)師嚴(yán)格按照《血管超聲檢查指南》標(biāo)準(zhǔn)[6]，術(shù)前精準(zhǔn)測量記錄患者狹窄段殘余內(nèi)徑、狹窄處相關(guān)責(zé)任斑塊超聲特征以及形態(tài)學(xué)特征，超聲特征的回聲性質(zhì)以低、中、高、不均回聲進(jìn)行分類，形態(tài)學(xué)特點分為規(guī)則和不規(guī)則兩種。同時依據(jù)血管內(nèi)徑及血流動力學(xué)參數(shù)收縮期峰值流速（PSV）和舒張末期流速（EDV）進(jìn)一步明確殘余狹窄情況[7]。術(shù)后測量并記錄患者支架數(shù)量，血管內(nèi)徑以及頸內(nèi)動脈近中端和遠(yuǎn)端的PSV和EDV相關(guān)精確數(shù)值。依據(jù)國內(nèi)外CDFI評估頸動脈狹窄程度標(biāo)準(zhǔn)，定義經(jīng)支架術(shù)后即刻DSA成像狹窄率≥30%為存在殘余狹窄[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組患者頸動脈狹窄血管結(jié)構(gòu)特點對CAS術(shù)后殘余狹窄率的影響結(jié)果比較采用χ2檢驗，CAS術(shù)后兩周患者血管內(nèi)徑及血流動力學(xué)參數(shù)結(jié)果比較用t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后血管內(nèi)徑和血流動力學(xué)參數(shù)比較兩組患者CAS術(shù)后殘余狹窄支架發(fā)生枚數(shù)為18枚，殘余發(fā)生率為21.95%，與無殘余狹窄組相比，殘余狹窄組頸動脈內(nèi)徑明顯減?。≒=0.036），并且其PSV、EDV相關(guān)數(shù)值也明顯升高（P＜0.05）。兩組患者頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端PSV數(shù)值和EDV數(shù)值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 患者頸動脈狹窄結(jié)構(gòu)特點對術(shù)后殘余狹窄的影響結(jié)果比較術(shù)后殘余狹窄患者中不均質(zhì)回聲斑塊30個，占65.22%，均質(zhì)回聲斑塊殘余發(fā)生斑塊16個，占34.78%，不均質(zhì)回聲斑塊患者殘余發(fā)生率明顯高于均質(zhì)回聲斑塊殘余發(fā)生率。而在均質(zhì)回聲斑塊病例中的強回聲斑塊患者的殘余狹窄發(fā)生率為57.14%，高于等回聲和低回聲斑塊組，斑塊表面鈣化患者殘余狹窄率為56.25%，顯著高于基底部鈣化組和非鈣化斑塊組的殘余狹窄率（P＜0.05）。同時，術(shù)后殘余狹窄患者中不規(guī)則形態(tài)斑塊比例（73.91%）高于規(guī)則形態(tài)斑塊。

2.3 CAS術(shù)后殘余狹窄的單因素分析CAS術(shù)后患者中，有術(shù)后殘余狹窄18枚（46個斑塊），無術(shù)后殘留62例（42個斑塊）。分別匯總其年齡資料及性別、高血壓、不均勻回聲斑塊占比資料，見表2。經(jīng)單因素分析比較：高血壓、表面鈣化斑塊、不規(guī)則斑塊在有無術(shù)后殘余患者中分布占比有顯著性差異（P＜0.05）。

2.4 CAS術(shù)后殘余狹窄的多因素Logistic回歸分析建立非條件Logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以CAS術(shù)后殘余狹窄狀況為應(yīng)變量，賦值1=殘余狹窄，0=否。以前述單因素分析（表2）中P＜0.10的指標(biāo)/因素為自變量。初選了高血壓、不均勻回聲斑塊、表面鈣化斑塊及不規(guī)則斑塊等4個指標(biāo)作為自變量。各變量賦值見表3?；貧w過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果顯示：表面鈣化斑塊和不規(guī)則斑塊是影響CAS置入手術(shù)術(shù)后殘余狹窄的重要因素（P＜0.05，OR＞1）。見表3。

表1 患者CAS術(shù)后血管內(nèi)徑和血流動力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表1 患者CAS術(shù)后血管內(nèi)徑和血流動力學(xué)參數(shù)比較（±s）

組別 支架枚數(shù) 血管內(nèi)徑（mm）頸內(nèi)動脈近中端 頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端PSV（cm/s） EDV（cm/s） PSV（cm/s） EDV（cm/s）殘余狹窄組 18 3.2±0.5 150±35 45±12 110±21 42±13無殘余狹窄組 64 4.0±0.4 112±32 38±10 108±23 44±14 t 2.142 2.207 2.214 1.940 1.936 P 0.036 0.030 0.029 0.058 0.061

表2 患者特征及頸動脈狹窄結(jié)構(gòu)特點對術(shù)后殘余狹窄的影響

表3 CAS術(shù)后殘余狹窄的多因素Logistic回歸分析

3 討論

頸動脈支架置入術(shù)治療頸動脈粥樣硬化性狹窄病變?yōu)槲?chuàng)術(shù)，安全且療效確切。術(shù)后再狹窄作為一種危險因素，能夠?qū)AS遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響[9]。同時，殘余狹窄又是影響再狹窄發(fā)生的重要因素。為了探討CAS殘余狹窄的發(fā)生率及血管特點對老年患者支架置入手術(shù)效果的影響，在老年患者管徑及血流動力學(xué)數(shù)據(jù)記錄比較方面，本研究使用先進(jìn)的彩色多普勒血流顯像（CDFI）技術(shù)，并且詳細(xì)記錄頸動脈狹窄的血管結(jié)構(gòu)變化和動脈粥樣硬化斑塊基本特征等，深入分析了CAS殘余狹窄的發(fā)生率以及血管特點對老年患者支架置入手術(shù)效果的影響[10]。

作為一種無創(chuàng)且可重復(fù)的技術(shù)手段，CDFI技術(shù)在術(shù)前頸動脈局部狹窄血管結(jié)構(gòu)特點的評估工作中起重要作用[11]，并且能夠在術(shù)后對患者殘余狹窄進(jìn)行及時準(zhǔn)確的診斷，為支架置入手術(shù)治療的有效性和預(yù)后提供了客觀準(zhǔn)確的評價依據(jù)。

研究結(jié)果顯示，在CAS術(shù)后殘余狹窄發(fā)生率方面，術(shù)后殘余狹窄共發(fā)生18枚，發(fā)生率為21.95%，相較于無殘余狹窄組，殘余狹窄組頸動脈內(nèi)徑明顯減小，這表明殘余狹窄極有可能是影響血流動力學(xué)正?；謴?fù)的重要因素，而CAS手術(shù)期間老年患者血流通暢性基本不會受到術(shù)后＜50%殘余狹窄率的影響[12]。而在血管狹窄結(jié)構(gòu)特點對術(shù)后殘余狹窄影響方面，老年患者CAS術(shù)后支架內(nèi)發(fā)生殘余狹窄的影響因素主要包括造成狹窄的內(nèi)部回聲特性和造成狹窄的責(zé)任斑塊的形態(tài)特征[13]。不均質(zhì)回聲斑塊患者殘余發(fā)生枚數(shù)為30枚，占66.67%；均質(zhì)回聲斑塊殘余發(fā)生枚數(shù)為16枚，占43.24%；不均質(zhì)回聲斑塊患者殘余發(fā)生率明顯高于均質(zhì)回聲斑塊殘余發(fā)生率（P＜0.05）。而在均質(zhì)回聲斑塊病例中的強回聲斑塊患者的殘余狹窄發(fā)生率為57.14%，高于等回聲和低回聲斑塊組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在不均質(zhì)回聲斑塊患者記錄數(shù)值方面，斑塊表面鈣化患者殘余狹窄率為56.25%，遠(yuǎn)高于基底部鈣化和非鈣化斑塊組患者（P＜0.05）。經(jīng)分析這可能是因為鈣化斑塊導(dǎo)致支架擴張不全而出現(xiàn)殘余狹窄，具體表現(xiàn)為支架置入時鈣化表面的深層存在粥樣脂質(zhì)使置入支架擴張不全，從而出現(xiàn)支架擴張內(nèi)徑減小、支架與管壁貼覆不全或者形成血栓，最終導(dǎo)致術(shù)后殘余狹窄[14，15]。另一方面，不規(guī)則形態(tài)斑塊患者的殘余狹窄發(fā)生率為62.22%，同樣高于規(guī)則形態(tài)斑塊患者的殘余狹窄發(fā)生率（35.14%）（P＜0.05）。以上數(shù)據(jù)表明形態(tài)不規(guī)則的斑塊也是造成老年患者CAS術(shù)后殘余狹窄的一項重要因素。不規(guī)則斑塊容易出現(xiàn)支架貼覆動脈壁不完全的現(xiàn)象，這更加容易導(dǎo)致術(shù)后殘余狹窄甚至閉塞。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，表面鈣化斑塊和不規(guī)則斑塊能夠極大提高老年患者術(shù)后發(fā)生殘余狹窄的風(fēng)險，是影響CAS置入手術(shù)術(shù)后殘余狹窄的重要因素。

綜上所述，采用彩色多普勒血流顯像技術(shù)對術(shù)前及術(shù)后頸動脈重度狹窄性病變進(jìn)行評價，將治療信息客觀反饋給臨床治療，對于減少急性腦血管事件的發(fā)生以及提高臨床療效具有積極意義[16]。運用彩色多普勒超聲影像探究血管特點對頸動脈狹窄老年患者支架植入手術(shù)效果具有重要的醫(yī)學(xué)價值。