王 健，潘 欣，唐 翠，馬 樂，曾思良

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院a.普外科，b.中心實(shí)驗(yàn)室，c.放射科，上海 200090；2.上海師范大學(xué)天華學(xué)院康復(fù)治療學(xué)系，上海 201815）

開腹或腹腔鏡闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎的有效方案[1]。然而，22%～30%闌尾切除術(shù)病人的病理檢查報(bào)告呈陰性，即不需手術(shù)[2]。在西方國家，Alvarado和改良Alvarado評(píng)分系統(tǒng)已成功用于提高急性闌尾炎診斷的精度，然而這些評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用于中東和亞洲時(shí)，敏感性和特異性水平一直很低[3]。因此，研究病理診斷與其他診斷指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系，有利于提高早期診斷正確率。

急性闌尾炎涉及的血液炎性標(biāo)志物，主要有白細(xì)胞（white blood cell，WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比（neutrophil percentage,N%）、C反應(yīng)蛋 白（C reactive protein，CRP）、白細(xì)胞彈性蛋白酶活性、D乳酸、磷脂酶A2和白細(xì)胞介素6（interleukine-6，IL-6）等。其中WBC計(jì)數(shù)和N%雖不是特異性炎性指標(biāo)，但應(yīng)用最廣泛[4]。CRP是組織受感染炎性刺激時(shí)，由肝細(xì)胞合成的急性期蛋白質(zhì)，IL-6是其主要調(diào)控因子。CRP近年來已納入常規(guī)臨床檢測,成為診斷急性闌尾炎的指標(biāo)之一[5]。目前經(jīng)循證醫(yī)學(xué)推薦，CT檢查用于診斷急性闌尾炎，包括闌尾腔擴(kuò)張、周圍滲出、脂肪條索、闌尾糞石等征象[6]。本研究回顧性分析我院2014年10月至2016年4月期間收治的133例急性闌尾炎病人，在轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹壓痛、反跳痛基礎(chǔ)上，評(píng)估術(shù)前WBC計(jì)數(shù)和N%、血清CRP濃度以及術(shù)前腹部CT檢查闌尾炎癥征象與術(shù)后闌尾病理類型的相關(guān)性，繼而判斷將血液炎性標(biāo)志物與腹部CT檢查的聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于診斷急性闌尾炎的有效性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

材料與方法

一、一般資料

回顧分析2014年10月至2016年4月期間，在我院普外科診斷為急性闌尾炎行闌尾切除術(shù)病人的住院記錄。將術(shù)前行CRP檢測和CT檢查的133例病人納入研究，不包括惡性腫瘤、肝病、近期合并其他感染性疾病病人。收集病人的性別、年齡、WBC計(jì)數(shù)、N%、CRP、CT分級(jí)、闌尾直徑和病理分級(jí)等資料。

二、病理檢查

闌尾組織經(jīng)常規(guī)蘇木精-伊紅（hematoxylineosin，HE）染色后封片。用Observer Z1顯微鏡行全片掃描，觀察組織大體特征。用油鏡觀察組織顯微特征。闌尾全層組織，包括漿膜層、肌層、黏膜下層及黏膜層中性粒細(xì)胞浸潤，診斷為急性闌尾炎[7]。急性闌尾炎分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性或穿孔性闌尾炎和闌尾膿腫4型。本研究不單獨(dú)討論闌尾膿腫，因?yàn)樯贁?shù)手術(shù)治療，多采用非手術(shù)治療，常被病理科醫(yī)師歸為壞疽性或穿孔性闌尾炎。根據(jù)病理檢查特點(diǎn)分為3類：單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性或穿孔性闌尾炎。

三、CT檢查

采用德國西門子64層（SOMATOM Sensation 64,Siemens Medical Solutions,Forchheim,Germany）螺旋CT掃描儀，平掃范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合。CT掃描技術(shù)參數(shù)：管電壓120 KV，管電流200 mA，掃描層厚5 mm，層間距3 mm，重建間隔0.625 mm，螺距為1.375∶1，進(jìn)床速度為55 mm/r，標(biāo)準(zhǔn)重建模式[8]。平掃發(fā)現(xiàn)回盲部團(tuán)塊影，闌尾結(jié)構(gòu)顯示不清，加做增強(qiáng)CT檢查，將闌尾病變與回盲部腸道病變、闌尾黏液囊腫和闌尾腫瘤相鑒別。增強(qiáng)CT掃描由高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇（300 mg/mL），注射速率3.0 mL/s。注射碘海醇后延遲25 s，行動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描，延遲60 s，行門靜脈期掃描。掃描參數(shù)同平掃。

所有133例（2例加做增強(qiáng)CT檢查診斷為闌尾炎）CT檢查由兩位高年資、腹部成像經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師評(píng)估。兩位放射科醫(yī)師不知曉醫(yī)療記錄，包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和外科病理診斷，但知曉CT檢查均為右下腹疼痛，疑似急性闌尾炎。主要分析急性闌尾炎CT檢查5種表現(xiàn)：闌尾直徑、闌尾壁變化、盲腸變化、闌尾周圍炎性條索、闌尾周圍蜂窩織炎或膿腫形成[9]。

闌尾直徑是充分放大視圖下測量的最大直徑。闌尾壁變化為管壁全周均勻性增厚＞2 mm并強(qiáng)化，也可局部強(qiáng)化缺損。盲腸變化為盲腸壁增厚或盲腸壁與盲腸周圍積液增厚。盲腸與升結(jié)腸遠(yuǎn)端的正常壁厚作比較，來確定盲腸壁增厚。闌尾周圍炎性條索分為缺如、輕中度、重度3種。輕中度炎性條索為增加衰減系數(shù)時(shí)，闌尾系膜或腹膜后的明顯模糊脂肪。闌尾周圍蜂窩織炎為闌尾周圍脂肪呈彌漫性實(shí)質(zhì)性炎癥，伴不明積液。闌尾膿腫為不連續(xù)積液，像墻壁一樣包圍闌尾。根據(jù)CT檢查達(dá)成一致的診斷，將病人分為4個(gè)等級(jí)（見表1）。

四、血液炎性標(biāo)志物

病人入院后24 h內(nèi)即采外周靜脈血分離血清，CRP檢測采用速率散射免疫比濁法，儀器為德國西門子公司BNⅡ特定蛋白質(zhì)分析儀，WBC和N%在日本Sysmex XN-3000全自動(dòng)血液分析流水線上完成。正常范圍為WBC（3.5～9.5）×109/L、N%50.0%～70.0%。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用受試者工作特征（receiver operator characteristic,ROC）曲線分析和相關(guān)分析方法。最佳診斷臨界值（截?cái)嘀担┎捎眉s登指數(shù)（Youden index）最大法確定[10]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病人特征

133例病人特征，炎性標(biāo)志物檢查、CT檢查和病理檢查結(jié)果見表2。術(shù)后無死亡。

二、ROC曲線分析

根據(jù)所測WBC計(jì)數(shù)、N%、CRP濃度檢測結(jié)果及CT檢查闌尾直徑，分別行病理檢查分級(jí)單純性與化膿性闌尾炎、單純性與壞疽性或穿孔性闌尾炎、化膿性與壞疽性或穿孔性闌尾炎相關(guān)ROC曲線（見圖1）。ROC曲線相關(guān)結(jié)果見表3。

WBC計(jì)數(shù)、N%和闌尾直徑在單純性與化膿性闌尾炎中有較好的ROC曲線下面積（area under the ROC curve,AUC）（AUC=0.7～0.9，P＜0.01），具有臨床鑒別診斷價(jià)值；而CRP濃度無鑒別診斷價(jià)值（AUC=0.565，P=0.429）。

表1 CT檢查分級(jí)

WBC計(jì)數(shù)、N%、CRP濃度和闌尾直徑檢測指標(biāo)在單純性與壞疽性或穿孔性闌尾炎均有較好的AUC（AUC=0.879～1.0之間，P＜0.01），具有臨床鑒別診斷價(jià)值。

CRP濃度在化膿性與壞疽性或穿孔性闌尾炎中有較好的AUC（AUC=0.901，P＜0.001），具有臨床鑒別診斷價(jià)值；而WBC計(jì)數(shù)、N%和闌尾直徑無鑒別診斷價(jià)值（AUC＜0.7，P＞0.05）。

三、CT檢查分級(jí)與病理檢查分級(jí)圖像對(duì)應(yīng)關(guān)系

病人闌尾組織病理學(xué)檢查均為急性闌尾炎。圖2顯示急性闌尾炎病人CT檢查分級(jí)與病理組織分級(jí)圖像對(duì)應(yīng)關(guān)系。

表2 急性闌尾炎病人特征

四、CRP濃度與WBC計(jì)數(shù)、N%之間的相關(guān)性分析

圖1 WBC計(jì)數(shù)、N%、CRP濃度及闌尾直徑ROC曲線分析

急性闌尾炎病人CRP濃度與WBC計(jì)數(shù)、N%間的相關(guān)分析見圖3。其中WBC計(jì)數(shù)與N%之間顯著相關(guān)（R=0.532，P＜0.001）（見圖3C），CRP濃度與WBC計(jì)數(shù)之間的相關(guān)性略低（R=0.210，P=0.015）（見圖3A），CRP濃度與N%之間的相關(guān)性跟WBC計(jì)數(shù)與N%之間的相關(guān)性相比更低（R=0.176，P=0.043）(見圖3B）。

五、CRP濃度與病理檢查分級(jí)、CT檢查分級(jí)、闌尾直徑的相關(guān)性分析

急性闌尾炎病人CRP濃度與病理檢查分級(jí)、CT檢查分級(jí)、闌尾直徑的相關(guān)分析見圖4。其中CRP濃度與病理檢查分級(jí)顯著相關(guān)（R=0.403，P＜0.001）（見圖4A）。CRP濃度與CT檢查分級(jí)顯著相關(guān)（R=0.335，P＜0.001）（見圖4B）。CRP濃度與闌尾直徑之間的相關(guān)性較低（R=0.174，P=0.046）（見圖4C）。但病理檢查分級(jí)與CT檢查分級(jí)顯著相關(guān)（R=0.374，P＜0.001）（見圖4D）。病理檢查分級(jí)與闌尾直徑顯著相關(guān)（R=0.346，P＜0.001）（見圖4E），CT檢查分級(jí)與闌尾直徑顯著相關(guān)（R=0.610，P＜0.001）（見圖4F）。

六、CRP濃度、WBC計(jì)數(shù)、N%、闌尾直徑與CT檢查分級(jí)的關(guān)系

根據(jù)表2設(shè)定的急性闌尾炎炎性指標(biāo)陽[CRP濃度（≥6 mg/L）、WBC計(jì)數(shù)（＞9.5×109/L）、N%（＞70.0%）以及闌尾直徑（≥6 mm）]或正常判斷閾值（CRP濃度＜6 mg/L、WBC3.5～9.5×109/L、N%50.0%～70.0%、闌尾直徑＜6 mm），分析了檢測指標(biāo)陽性病人計(jì)數(shù)（百分比）[n（%）]與CT檢查分級(jí)之間的關(guān)系（見表4）。

討 論

人群中7%～10%會(huì)發(fā)生急性闌尾炎[11]。病史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)參數(shù)對(duì)于急性闌尾炎的早期診斷起著重要作用。然而許多研究指出，WBC計(jì)數(shù)、CRP濃度、CT或超聲檢查都不能作為獨(dú)立因素而單獨(dú)構(gòu)成特異性診斷急性闌尾炎的充分條件[2]。

在常規(guī)臨床檢測指標(biāo)中，CRP濃度的正常范圍為0～10 mg/L。然而，依據(jù)Gurleyik等[12]研究，CRP＜6 mg/L為陰性，6～35 mg/L為未穿孔性闌尾炎，＞84 mg/L為穿孔性闌尾炎。因此，本研究選擇＜6 mg/L為CRP濃度在急性闌尾炎的陰性判定閾值。此外，有多項(xiàng)研究建議將闌尾直徑＜7 mm作為闌尾炎陰性的指標(biāo)[13]。由于該研究偏重于國外兒童和女性闌尾炎[14]，是否適用于國內(nèi)成人，尚未得到臨床支持。因此，本研究仍以臨床普遍采用的闌尾直徑＜6 mm為陰性[15]。

本研究病理檢查分級(jí)結(jié)果顯示，單純性闌尾炎CRP濃度升高的病人占64.3%；化膿性闌尾炎CRP濃度升高的病人占60.2%；穿孔性闌尾炎病人的CRP濃度均升高。

依病理檢查分級(jí)進(jìn)行的ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，單純性與化膿性闌尾炎4項(xiàng)指標(biāo)的靈敏度均低于80%（真陽性率不高），對(duì)鑒別診斷單純性與化膿性闌尾炎的幫助并不理想（見表3）。單純性與壞疽性或穿孔性闌尾炎4項(xiàng)指標(biāo)的95%IC中WBC計(jì)數(shù)未在0.8～1.0內(nèi)，所得截?cái)嘀蹬R床實(shí)用價(jià)值有待商榷?；撔躁@尾炎與壞疽性或穿孔性闌尾炎4項(xiàng)指標(biāo)的特異度中，WBC、N%和CRP濃度3項(xiàng)指標(biāo)低于0.8，所得鑒別截?cái)嘀荡嬖谡`診風(fēng)險(xiǎn)，臨床實(shí)用價(jià)值也不高。

圖2 CT檢查分級(jí)與病理檢查分級(jí)圖像對(duì)應(yīng)關(guān)系

圖3 CRP濃度與WBC計(jì)數(shù)、N%三者之間的相關(guān)性分析

圖4 CRP濃度、病理檢查分級(jí)、CT檢查分級(jí)和闌尾直徑的相關(guān)性分析

表4 CT檢查分級(jí)與CRP濃度、WBC計(jì)數(shù)、N%、闌尾直徑檢測之間的關(guān)系[n（%）]

依CT分級(jí)的表4結(jié)果提示，CRP濃度聯(lián)合WBC計(jì)數(shù)與N%，可對(duì)CT檢查3級(jí)以上的病人做出明確診斷（CRP濃度、WBC計(jì)數(shù)、N%不正常）。CRP濃度聯(lián)合CT檢查闌尾直徑，可對(duì)CT檢查2級(jí)以上的急性闌尾炎病人做出明確診斷（CRP濃度與闌尾直徑均屬不正常）。CT檢查1級(jí)的11例病人，結(jié)合臨床體征，CRP濃度、WBC計(jì)數(shù)、N%聯(lián)合CT（闌尾直徑）中一個(gè)指標(biāo)超出正常值有10例病人，診斷率可顯著提高。CRP、WBC計(jì)數(shù)、N%與闌尾直徑均正常1例（9.1%），呈現(xiàn)4項(xiàng)指標(biāo)任一升高的特征。在未來的臨床實(shí)踐中還需收集更多的病例來驗(yàn)證這一推斷。

綜上所述，隨著CRP濃度、WBC計(jì)數(shù)、N%檢查及CT檢查的應(yīng)用和發(fā)展，對(duì)急性闌尾炎的診斷要求實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)更多地參與臨床診斷與治療。本研究表明，CT檢查及CRP濃度與急性闌尾炎嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性。根據(jù)急性闌尾炎病人的血液炎性標(biāo)志物檢查，聯(lián)合下腹CT檢查來綜合推斷病情，有利于對(duì)急性闌尾炎病人進(jìn)行準(zhǔn)確的治療評(píng)估，選擇最佳手術(shù)方式，制訂個(gè)性化治療方案，減輕痛苦，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高預(yù)后。