沈宇輝

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院骨科，上海 200025）

近年來(lái)，靶向藥物、免疫治療、聯(lián)合化療、放療等治療癌癥的手段不斷進(jìn)步，癌癥病人生存時(shí)間得到不同程度的延長(zhǎng)，臨床上癌癥骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率和治療需求也不斷增加。癌癥骨轉(zhuǎn)移的治療分為非外科治療和外科治療。非外科治療包括：放療、化療、靶向藥物、免疫治療、激素治療、介入栓塞治療、消融治療、對(duì)癥治療、抑制破骨藥物治療等[1-2]。外科治療根據(jù)不同治療目的可分為不同手術(shù)方式。目前國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師越來(lái)越認(rèn)識(shí)到癌癥骨轉(zhuǎn)移診療中多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式（multiple disciplinary team，MDT）的重要性和科學(xué)性。臨床實(shí)踐表明，MDT可明顯改善癌癥骨轉(zhuǎn)移的診斷、評(píng)估、治療策略選擇及治療效果。四肢和脊柱癌癥轉(zhuǎn)移診療策略不同，兩者的外科治療目標(biāo)分別為：①四肢癌癥轉(zhuǎn)移的外科治療目標(biāo)是預(yù)防和治療病理性骨折和局部控制腫瘤[3]。②脊柱癌癥轉(zhuǎn)移的外科治療目標(biāo)是局部控制腫瘤、減輕疼痛、維持脊柱穩(wěn)定、減緩脊髓神經(jīng)學(xué)壓迫表現(xiàn)，提高生活質(zhì)量[1]。

癌癥骨轉(zhuǎn)移外科治療的評(píng)估

癌癥骨轉(zhuǎn)移治療須遵循療效獲益遠(yuǎn)大于不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)的原則。治療前正確科學(xué)評(píng)估非常重要。外科治療評(píng)估分為全身評(píng)估和局部評(píng)估。全身評(píng)估包括一般狀態(tài)評(píng)估（如Karnofsky評(píng)分）、生存時(shí)間評(píng)估、手術(shù)耐受性評(píng)估、腫瘤生物學(xué)評(píng)估、藥物治療效果評(píng)估等[1]。局部評(píng)估包括病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、脊柱轉(zhuǎn)移不穩(wěn)定性評(píng)估（spinal instability neoplastic score，SINS）、脊髓神經(jīng)學(xué)評(píng)估等[4]。

全身評(píng)估中的一般狀態(tài)評(píng)估、腫瘤生物學(xué)評(píng)估等最近無(wú)明顯進(jìn)展，但生存評(píng)估如Tokuhashi評(píng)分、Tomita評(píng)分、Karnofsky評(píng)分等，報(bào)道認(rèn)為可能存在不夠準(zhǔn)確[5]。已有作者嘗試建立前列腺癌、肺癌等骨轉(zhuǎn)移新的生存評(píng)估模型[6-7]，以提高不同癌癥骨轉(zhuǎn)移生存評(píng)估的準(zhǔn)確性。此外，癌癥骨轉(zhuǎn)移發(fā)生時(shí)間與診斷時(shí)間關(guān)系也可能是一個(gè)重要因素。如乳腺癌多年之后發(fā)生骨轉(zhuǎn)移預(yù)后較好，而早期發(fā)生骨轉(zhuǎn)移則預(yù)后較差[8]。

局部癌癥骨轉(zhuǎn)移評(píng)估中，由于解剖學(xué)特點(diǎn)和臨床需求不同，四肢和脊柱轉(zhuǎn)移評(píng)估采取不同評(píng)估方式和評(píng)分系統(tǒng)。四肢病理性骨折預(yù)測(cè)采用Mirels評(píng)分（見表1）。脊柱評(píng)估主要包括SINS評(píng)分（見表2）、腫瘤硬膜外脊髓壓迫（epidural spinal cord compression，ESCC）評(píng)級(jí)（見圖1）。研究表明Mirels評(píng)分、SINS評(píng)分、ESCC評(píng)級(jí)在不同癌癥骨轉(zhuǎn)移臨床運(yùn)用基本可靠[8-10]。最近有文獻(xiàn)提出，癌癥骨轉(zhuǎn)移脊柱評(píng)估中具體脊柱節(jié)段位置對(duì)于外科治療具有重要影響[11]。在四肢不同部位的骨轉(zhuǎn)移病灶對(duì)外科治療策略和技術(shù)選擇也有影響。Harrington分級(jí)是脊柱癌癥轉(zhuǎn)移治療策略選擇評(píng)估方法（見表3）。Harrington 4級(jí)為椎體塌陷和不穩(wěn)定狀態(tài)但無(wú)神經(jīng)損害表現(xiàn)，主要需關(guān)注脊柱穩(wěn)定性問題。Harrington 5級(jí)不僅有脊柱不穩(wěn)定，且有神經(jīng)學(xué)損害表現(xiàn)，兩方面均需關(guān)注。所以，Harrington 4級(jí)或5級(jí)癌癥脊柱轉(zhuǎn)移，建議外科治療主要考量脊柱穩(wěn)定性和脊髓神經(jīng)損害兩個(gè)要點(diǎn)[1]。但Harrington分級(jí)未考慮腫瘤生物學(xué)特征，如癌癥進(jìn)展極快，即使Harrington 4級(jí)或5級(jí)，外科手術(shù)指征也存在質(zhì)疑，實(shí)踐表明這種情況的外科療效極差。此外，在外科治療癌癥骨轉(zhuǎn)移的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)耐受性評(píng)估中，肺、腦、肝腎功能，凝血狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、多臟器衰竭情況對(duì)外科手術(shù)治療和策略選擇極為重要。

表1 Mirels評(píng)分

表2 SINS評(píng)分

圖1 脊柱癌癥轉(zhuǎn)移病灶的ESCC評(píng)級(jí)

表3 脊柱癌癥轉(zhuǎn)移Harrington分級(jí)

癌癥骨轉(zhuǎn)移外科治療的指征及注意點(diǎn)

癌癥骨轉(zhuǎn)移的外科治療屬于局部治療而非全身治療，所以必須建立在全身治療基礎(chǔ)上。癌癥骨轉(zhuǎn)移局部外科治療可聯(lián)合其他局部治療手段，如消融、骨水泥或放療等。絕大多數(shù)外科治療癌癥骨轉(zhuǎn)移是姑息性和局部性，僅罕見的情況下對(duì)單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶采用根治性外科治療。臨床發(fā)現(xiàn)單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶，一般建議在確定病理學(xué)基礎(chǔ)上全身治療（化療或靶向藥物治療等）3個(gè)月左右，確認(rèn)未發(fā)現(xiàn)新的病灶，屬于單發(fā)病灶，可考慮外科根治治療。這是因?yàn)榻^大多數(shù)單發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶可能是多發(fā)骨轉(zhuǎn)移病灶的早期臨床階段。

癌癥轉(zhuǎn)移骨外科治療前，必須先明確具體目標(biāo)，如獲得病理學(xué)樣本，治療或預(yù)防病理性骨折，脊柱固定手術(shù)解決脊柱不穩(wěn)定，脊髓減壓和（或）脊髓分離手術(shù)減少癌癥對(duì)脊髓侵犯壓迫，完整切除局部骨腫瘤，截肢術(shù)減輕患肢巨大腫瘤負(fù)荷等。這些具體目標(biāo)必須是外科手段可治療解決的。確定癌癥骨轉(zhuǎn)移的外科治療指征是根據(jù)術(shù)前評(píng)估、圍術(shù)期評(píng)估、外科治療目標(biāo)評(píng)估和外科治療策略決定的。

癌癥四肢骨轉(zhuǎn)移手術(shù)指征：①已發(fā)生病理性骨折，可耐受手術(shù)。②Mirels評(píng)分≥9分代表病理骨折發(fā)生可能性大。③癌癥四肢骨轉(zhuǎn)移腫瘤，伴有巨大軟組織腫塊和嚴(yán)重疼痛，保守治療無(wú)效。癌癥脊柱轉(zhuǎn)移的手術(shù)指征：①脊柱不穩(wěn)定SINS評(píng)分＞12分，脊柱活動(dòng)疼痛嚴(yán)重，藥物鎮(zhèn)痛療效不佳。②骨轉(zhuǎn)移病灶對(duì)脊髓壓迫明確，預(yù)計(jì)會(huì)產(chǎn)生脊髓壓迫侵犯，導(dǎo)致神經(jīng)癥狀或癱瘓，ESCC評(píng)級(jí)為2～3級(jí)。

癌癥骨轉(zhuǎn)移外科治療禁忌證：①根據(jù)術(shù)前和圍術(shù)期評(píng)估，病人無(wú)法耐受外科手術(shù)，或腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)導(dǎo)致臨床腫瘤進(jìn)展極快且無(wú)法控制。②外科手術(shù)治療手段無(wú)法達(dá)到治療目的，或無(wú)外科治療目標(biāo)。某些解剖部位骨轉(zhuǎn)移病灶，如肋骨、骶骨、胸骨一般不采用外科治療，原因是這些轉(zhuǎn)移骨腫瘤一般不會(huì)影響力學(xué)穩(wěn)定性。骶骨和胸骨手術(shù)創(chuàng)傷大，外科治療手段無(wú)法達(dá)到治療目的。

癌癥骨轉(zhuǎn)移外科治療的策略及選擇

外科治療癌癥骨轉(zhuǎn)移的方法很多[12]。四肢癌癥轉(zhuǎn)移外科治療方法包括：病理性骨折病灶刮除結(jié)合骨水泥及內(nèi)固定手術(shù)、骨轉(zhuǎn)移病灶切除假體置換術(shù)、微創(chuàng)髓內(nèi)釘固定術(shù)、截肢術(shù)等。脊柱癌癥轉(zhuǎn)移外科手術(shù)包括：en bloc椎體腫瘤切除及重建術(shù)、脊柱單純椎弓根釘固定術(shù)、椎板減壓脊髓分離手術(shù)結(jié)合椎弓根固定術(shù)等。有些脊柱轉(zhuǎn)移情況可結(jié)合骨水泥或消融術(shù)，目的是增加椎體的穩(wěn)定性、控制局部腫瘤生長(zhǎng)。根據(jù)放療敏感性，外科治療的局部位置可結(jié)合放療。有研究認(rèn)為，脊柱手術(shù)后結(jié)合放療效果優(yōu)于單純放療或手術(shù)。大多數(shù)研究表明，術(shù)后放療并發(fā)癥少于術(shù)前放療,也有提出可采用術(shù)前放療。放療結(jié)合手術(shù)的主要臨床并發(fā)癥是切口問題。有研究顯示，放療與手術(shù)間隔必須至少大于1周[13]。在臨床實(shí)踐中，一般采取2～3周的間隔恢復(fù)期。

外科治療癌癥骨轉(zhuǎn)移策略選擇原則是：以最小的治療代價(jià)達(dá)到具體核心目標(biāo)。如四肢病理性骨折固定、脊柱不穩(wěn)定椎弓根固定以穩(wěn)定脊柱、脊髓減壓解除壓迫。外科治療癌癥骨轉(zhuǎn)移的邏輯是先確定治療目的是根治性目標(biāo)還是姑息性局部目標(biāo)；其次是選擇可解決的癌癥骨轉(zhuǎn)移局部核心目標(biāo)；之后選擇具體外科治療方法。如脊柱癌癥轉(zhuǎn)移孤立性病灶在3個(gè)月的全身治療后，評(píng)估仍是孤立性病灶時(shí)，可采取脊柱en bloc根治術(shù)[14]。四肢孤立性癌癥轉(zhuǎn)移病灶則以局部根治切除和假體置換為外科治療手段。脊柱癌癥轉(zhuǎn)移病灶壓迫脊髓ESCC 2級(jí)以上時(shí)，建議行脊柱椎板減壓脊髓分離椎弓根固定手術(shù)。脊柱轉(zhuǎn)移后SINS評(píng)分超過12分，明確脊柱轉(zhuǎn)移存在臨床不穩(wěn)定疼痛但無(wú)脊髓壓迫表現(xiàn)，建議行單純椎弓根固定手術(shù)。四肢病理骨折，Mirels評(píng)分＞9分，行四肢骨轉(zhuǎn)移病灶固定或假體置換手術(shù)。

癌癥骨轉(zhuǎn)移治療策略選擇要充分考慮骨轉(zhuǎn)移解剖部位特點(diǎn)。對(duì)股骨近端粗隆、遠(yuǎn)端或靠近關(guān)節(jié)面轉(zhuǎn)移病灶，采用骨轉(zhuǎn)移腫瘤切除后假體置換術(shù)。骨轉(zhuǎn)移在股骨中段或肱骨中端，則在病灶刮除后骨水泥填充基礎(chǔ)上，內(nèi)固定手術(shù)是較好的選擇。胸椎脊髓受壓后的癱瘓發(fā)生率較高，所以胸椎轉(zhuǎn)移脊髓壓迫一般需脊髓減壓手術(shù)措施。腰椎或胸椎腰椎聯(lián)合位置（如T12、L1）脊柱穩(wěn)定性差，活動(dòng)后易誘發(fā)疼痛，行脊柱穩(wěn)定性手術(shù)的臨床效果較好。在骨盆髖臼位置負(fù)重區(qū)域的轉(zhuǎn)移病灶，會(huì)出現(xiàn)負(fù)重疼痛，病灶刮除骨水泥結(jié)合必要的內(nèi)固定手術(shù)往往是較好的選擇。很少用骨轉(zhuǎn)移髖臼切除和骨盆假體手術(shù)，因這類手術(shù)創(chuàng)傷太大。骨盆髂翼轉(zhuǎn)移病灶不涉及力學(xué)負(fù)重問題，一般不用外科手術(shù)處理，更多傾向于放療或消融等治療。

癌癥骨轉(zhuǎn)移外科治療的獲益、風(fēng)險(xiǎn)和展望

在正確評(píng)估和明確外科治療指征的情況下，外科治療癌癥骨轉(zhuǎn)移的臨床效果明確獲益。不合理的外科治療癌癥骨轉(zhuǎn)移可能誘發(fā)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)癌癥骨轉(zhuǎn)移外科治療的目的是提高生活質(zhì)量。其最基本的要求是：①癌癥骨轉(zhuǎn)移病灶無(wú)疼痛；②滿足日常生活基本要求。如外科治療無(wú)法提高癌癥骨轉(zhuǎn)移病人的生活質(zhì)量，此時(shí)需質(zhì)疑外科治療是否合理。其次，外科治療獲益的時(shí)間一般至少3個(gè)月以上。該獲益性時(shí)間效能是指達(dá)到提高生活質(zhì)量的最短時(shí)間，而不是術(shù)后生存總時(shí)間。癌癥骨轉(zhuǎn)移外科治療病人的恢復(fù)時(shí)間是一個(gè)重要參數(shù)。該參數(shù)是評(píng)估癌癥骨轉(zhuǎn)移外科治療獲益和風(fēng)險(xiǎn)的重要依據(jù)，但這方面的臨床研究不多。如何正確、科學(xué)地評(píng)估癌癥骨轉(zhuǎn)移術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間可能是未來(lái)臨床研究的重要方面。

目前癌癥骨轉(zhuǎn)移外科治療理念和技術(shù)發(fā)展很快，但仍有很多臨床問題需解決。脊柱轉(zhuǎn)移不穩(wěn)定性SINS評(píng)分在7～12分，介于穩(wěn)定和不穩(wěn)定之間，預(yù)測(cè)評(píng)估脊柱不穩(wěn)定趨勢(shì)，對(duì)臨床確定外科治療指征具有重要作用。目前尚缺乏公認(rèn)的臨床研究結(jié)果。根據(jù)各種靶向藥物和免疫治療對(duì)不同癌癥不同治療階段的有效性，如何準(zhǔn)確預(yù)判斷病人生存時(shí)間。這些對(duì)于外科治療指征和外科治療方法選擇也會(huì)產(chǎn)生重要影響。某種病理類型癌癥發(fā)生骨轉(zhuǎn)移后，如何具體選擇放療、外科手術(shù)、全身治療、靶向藥物、免疫治療，其先后順序和結(jié)合的依據(jù)細(xì)節(jié)，是目前重要臨床問題之一，尚需臨床研究和實(shí)踐驗(yàn)證。根據(jù)癌癥骨轉(zhuǎn)移的MDT實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，未來(lái)對(duì)不同癌癥進(jìn)行分類評(píng)估和治療策略選擇，是臨床研究的重要方向之一。