許 劍，曹文富

（1.重慶市涪陵中心醫(yī)院肝病與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)科，重慶 408008；2.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400010）

中醫(yī)論治慢性肝病基于“肝常有余”之論，認(rèn)為肝病多實證，治療多以清肝立法。目前從肝陽虛論治慢性肝病尚未成體系，即使對終末期肝病從虛論治，也多從肝腎陰虛、脾腎陽虛論治?，F(xiàn)從扶陽探討慢性肝病從“肝陽虛”論治。

1 陽氣為生命之根，陽虛是疾病之源

調(diào)整陰陽使人體達(dá)到“陰平陽秘”是中醫(yī)治病的根本大法?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。”就陰陽二氣的關(guān)系而言，陽為陰之根，陽生陰長，陽主陰從?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分赋觥瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”?！胺碴庩栔?，陽密乃固。兩者不合，若春無秋，若冬無夏，因而和之，是謂圣度。故陽強(qiáng)不能密，陰氣乃絕；陰平陽密，精神乃治。陰陽離決，精氣乃絕”。張景岳指出“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽”?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌吩啤叭松砹⒚谟谝曰鹆O，治病立法在于以火消陰”。有陽則生，無陽則死，陽虛是一切疾病之源[1]。

2 扶陽理論基礎(chǔ)

肝為厥陰，為陰中之陽?！端貑枴そ饏T真言論》言：“腹為陰，陰中之陽，肝也?！备尾赜谟叶l(fā)于左，是人體“氣化之始”?！端貑枴に臅r刺逆從論》六經(jīng)傳變順序是厥陰→少陰→太陰→陽明→太陽→少陽。肝體陰而用陽，即“肝以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，稱體陰而用陽”。情志失調(diào)，過怒則傷肝經(jīng)之氣血，慢性肝病病程較長，久病傷氣，而氣屬陽，陽統(tǒng)乎氣，氣虛為陽虛之始，陽虛為氣虛之漸，故肝氣久虛，必致肝陽亦虛。慢性肝炎治療久用苦寒，平伐太過，屢挫肝陽而易成肝陽虛證。肝陽虛時一方面臨床多見足厥陰肝經(jīng)循行部位癥狀。如《靈樞·經(jīng)脈》謂“肝經(jīng)循股陰，入毛中，環(huán)陰器，抵小腹，挾胃屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入顴顳，連目系……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺。足厥陰之別，循經(jīng)上睪，結(jié)于莖”。另一方面，肝雖在體居于右，但其氣先行于左。故往往以身體左側(cè)癥狀較為明顯，脈象也表現(xiàn)出“左關(guān)脈微弱不起”的特點。孫思邈《備急千金要方·肝虛實》云：“左手關(guān)上脈陰虛，足厥陰肝也，病苦脅下堅，寒熱，腹?jié)M不欲食，腹脹，悒悒不樂，婦人月水不來，腰腹痛，名肝虛寒也?！边€有部分慢性肝病患者出現(xiàn)腹脹、乏力、納差、乏力、肢冷等癥狀，給予健脾、溫腎治療無效，而用溫補(bǔ)肝陽的方法往往有效。肝藏血，體陰而用陽，而用陽的根本是主筋。肝主筋有賴于肝之陽氣的溫煦，即“陽氣者……柔以養(yǎng)筋”?！吨赜唶?yán)氏濟(jì)生方》謂：“關(guān)節(jié)不利，筋脈拘攣，爪甲干枯，皆肝虛寒之候也?！苯顝?qiáng)則力勝，筋弱則力疲。肝用陽無力，則表現(xiàn)為不耐疲勞，故“肝者，罷極之本”。

3 扶陽策略

慢性肝病病機(jī)復(fù)雜，證型較多，相互兼夾，有肝膽濕熱、肝郁氣滯、肝郁脾虛、瘀血阻絡(luò)、肝腎陰虛、脾腎陽虛等。但肝陽虛貫穿于慢性肝病“肝炎-肝硬化-肝癌”的整個自然病程中。

肝炎。目前仍以乙肝病毒感染為主要人群。乙肝病毒是一種疫戾之邪，易傷陽氣，故需從扶陽論治[2]。鄭欽安強(qiáng)調(diào)“治之但扶真陽，是不治邪而實治邪也”。劉渡舟在其《肝病證治概要》中提出桂枝加桂湯為溫肝陽之首選方劑。張仲景治陽虛也多姜、附、桂組方，有桂枝甘草湯、干姜附子湯、茯苓四逆湯、真武湯、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯、桂枝湯、附子湯等。扶陽理論認(rèn)為疾病產(chǎn)生的原因有兩個方面，即陽虛和陽郁，其治法總則為“病在陰者，用陽化陰;病在陽者，用陽抑陰”。此處病在陰者的“陰”指的是三陰（少陰、太陰、厥陰）證，而不是陰虛；病在陽者的“陽”指的是三陽（太陽、陽明、少陽）證，而不是陽虛。三陰證的病機(jī)主要為陽虛，三陽證的病機(jī)主要為陽郁。盧崇漢提出“陽虛扶陽，陰虛通陽”的治則，即病為三陰證者用四逆法溫扶其陽，病為三陽證者用桂枝法宣通其陽。

肝硬化。肝硬化是慢性肝病發(fā)展的終末期階段，屬中醫(yī)“鼓脹”范疇[3]。肝臟是厥陰，陰盡陽生，為少陽，陽氣較弱，屬于弱陽，治療時應(yīng)順肝主升發(fā)之勢從陽論治。早期應(yīng)用苦寒藥較多，則會存在不同程度的肝陽虛，故治療當(dāng)重視扶肝陽[4]。肝硬化并發(fā)腹水時，水為陰邪，非陽不化，非峻補(bǔ)元陽方可收效。肝硬化病屬三陰證，以姜、附為主的扶陽利水法能促進(jìn)腹水的排出[5]。附子可上助心陽、中溫脾陽、下補(bǔ)腎陽，溫補(bǔ)先天及后天之陽，用陽化陰，配干姜取四逆湯之意以助相火、驅(qū)散陰邪，為陽氣歸元掃清道路。

肝癌。歷代醫(yī)家多從“癥瘕積聚”描述及論治肝癌。如《靈樞·百始生》曰“若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆……凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。肝癌雖為有形之積，正氣虧虛實則是疾病之本[6]?！鹅`樞·百病始生》謂：“壯人無積，虛人有之?！薄夺t(yī)宗金鑒》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”《內(nèi)經(jīng)》載：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積矣?！币虼耍伟┬纬傻母緸槿幈率咕植刻禎耩鱿嗷ツz結(jié)成有形之積。加之現(xiàn)代肝癌晚期一般經(jīng)過手術(shù)或放化療的打擊，元氣大傷。腫瘤的發(fā)生與陽氣虧虛有著密切的關(guān)系，治療當(dāng)時刻不忘顧護(hù)元陽[7]。鄭欽安認(rèn)為“補(bǔ)坎陽之藥，以附子為主”。

肝衰竭。肝衰竭的基本病變?yōu)楦渭?xì)胞大片狀壞死，出現(xiàn)乏力、納差等一派正氣不足的表現(xiàn)。雖以“毒”、“瘀”為基本病因，實以“陽虛”為病機(jī)[8]。治當(dāng)加用附子培補(bǔ)肝陽，以達(dá)到“離照當(dāng)空，陰霾自散”的目的?！端貑枴づK氣法時論》謂：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之。”附子，辛、甘、大熱，為溫補(bǔ)第一要藥。研究表明，附子通過多條信號通路維持機(jī)體氧化與抗氧化平衡，阻斷自由基損傷，恢復(fù)多個器官功能，從而穩(wěn)定人體內(nèi)環(huán)境[9]。

4 總 結(jié)

肝為厥陰，陰盡陽生，主萬物復(fù)蘇，故肝陽虛貫穿于慢性肝病全過程，治療應(yīng)順肝主升發(fā)之勢從陽論治，肝陽旺則萬化安，虛則生機(jī)不振。此時忌用散法、瀉法，以免徒傷肝氣。選藥過平則人身之氣化必有所傷，過散則暗傷腎水以損肝木之根，過潤實與脾胃有礙。從肝陽虛論治不是不重視陰虛，扶陽時“萬病分陰陽，首重扶陽”，治療中扶陽不忘滋陰。正如張景岳云“善補(bǔ)陽者，必陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。