吳曉亮

作者單位：112300 遼寧 開(kāi)原，開(kāi)原市中心醫(yī)院麻醉科

腹部手術(shù)范疇較大，手術(shù)區(qū)域包含腹腔內(nèi)各臟器和組織，是普外科最常見(jiàn)的一大類手術(shù)。腹部手術(shù)麻醉方式多為全身麻醉(簡(jiǎn)稱全麻)，麻醉過(guò)程由鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛各部分組成[1]。目前，臨床上尚未有一種能針對(duì)全身麻醉效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)的“萬(wàn)能方法”，因此麻醉效果監(jiān)測(cè)只能從過(guò)去的依靠麻醉師主觀判斷，到目前的依據(jù)各種“參數(shù)”來(lái)精確控制麻醉深度。然而，無(wú)論選擇何種麻醉藥物，無(wú)論麻醉深度如何，腦組織都會(huì)受到麻醉藥物的影響，而這種影響能在什么樣的程度上影響腦代謝目前仍存爭(zhēng)議[2]。因此，本研究收集部分我院近來(lái)收治的成人腹部手術(shù)患者，旨在觀察麻醉深度對(duì)其腦代謝水平的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017—2019年于我院接受腹部手術(shù)治療的患者150例，全部患者均經(jīng)術(shù)前檢查具有外科治療指征并且有手術(shù)治療意愿。納入條件：年齡≥18歲者；心、肺功能良好，能耐受手術(shù)；止凝血功能正常；無(wú)全身麻醉相關(guān)用藥禁忌。排除條件：復(fù)雜手術(shù)，即腹部多臟器手術(shù)或手術(shù)范圍超出腹部；存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可能潛在影響腦代謝；存在腎功能不全，影響麻醉藥物代謝過(guò)程。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為淺麻醉組和深麻醉組各75例。兩組患者各項(xiàng)基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 麻醉深度監(jiān)測(cè)采用腦電雙頻指數(shù)(BIS)對(duì)兩組患者的麻醉深度進(jìn)行檢測(cè)。首先以醫(yī)用乙醇對(duì)患者額頭處皮膚進(jìn)行消毒并脫脂，保持皮膚阻抗＜5 000 Ω。然后自然晾干皮膚后粘貼BIS傳感電極，粘貼部位分別為額正中線鼻根上、眉弓上、太陽(yáng)穴與發(fā)際之間。之后進(jìn)行信號(hào)模擬測(cè)試，信號(hào)穩(wěn)定、清晰之后開(kāi)始進(jìn)行麻醉[3]。

1.2.2 麻醉方法先予以面罩吸氧除氮，之后嚴(yán)格按照流程進(jìn)行麻醉。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)成功后上呼吸機(jī)，呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)：潮氣量8 mL/kg、氧流量2 L/min，吸入氧濃度60%、呼吸頻率12 次/min、吸呼比1∶2、呼氣末二氧化碳分壓30～40 mmHg。麻醉維持：丙泊酚120 μg/(kg·min)、阿曲庫(kù)銨0.15 mg/(kg·h)，根據(jù)麻醉維持情況注射舒芬太尼0.2 μg/kg。通過(guò)調(diào)節(jié)丙泊酚輸注速度維持麻醉深度，淺麻醉組BIS在50～59，深麻醉組BIS在30～39[4]。術(shù)中注意保溫和維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；術(shù)后常規(guī)復(fù)蘇，送回病房。

1.2.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者腦動(dòng)脈-靜脈血氧含量差(Da-jvO2)和腦氧攝取率(CERO2)。血樣標(biāo)本來(lái)自于橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈球部和肘靜脈。首先測(cè)定橈動(dòng)脈的血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)以及頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度(SjvO2)、球部血氧分壓(PjvO2)；以我院全自動(dòng)血常規(guī)分析儀化驗(yàn)血紅蛋白(Hb)；然后計(jì)算Da-jvO2和CERO2。CaO2(mL/L)=1.36×SaO2×Hb+PaO2×0.0031；CjvO2(mL/L)=1.36×Hb×SjvO2+PjvO2×0.0031；D a-j v O2=C a O2-C j v O2；C E R O2=(C a O2-CjvO2)÷CaO2×100%[5]。觀察時(shí)間點(diǎn)包括：麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管前(T1)、插管后(T2)、手術(shù)前(T3)、手術(shù)后(T4)、拔管時(shí)(T5)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 29.0軟件對(duì)研究獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析，組間各時(shí)間點(diǎn)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)Da-jvO2比較組內(nèi)比較：淺麻醉組和深麻醉組不同時(shí)間點(diǎn)Da-jvO2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。組間比較：淺麻醉組和深麻醉組T0時(shí)間點(diǎn)Da-jvO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而其余時(shí)間點(diǎn)Da-jvO2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)CERO2比較組內(nèi)比較：淺麻醉組和深麻醉組不同時(shí)間點(diǎn)CERO2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。組間比較：淺麻醉組和深麻醉組T0時(shí)間點(diǎn)CERO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；而其余時(shí)間點(diǎn)CERO2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

正常生理情況下，腦代謝尤其是腦(氧)代謝與腦血流呈正相關(guān)關(guān)系，即氧代謝提高時(shí)腦血管擴(kuò)張，腦血流量對(duì)應(yīng)增加，該調(diào)節(jié)為一種生理性的動(dòng)態(tài)平衡。如果腦組織供氧不足，而此時(shí)血流量保持不變，將會(huì)導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性損害。而在全身麻醉過(guò)程中，由于心輸出量和血壓的降低，腦血流較清醒狀態(tài)下減少，因此理論上腦代謝水平理應(yīng)同時(shí)降低；而且麻醉程度越深，腦代謝抑制應(yīng)越明顯[6]。然而，目前有關(guān)麻醉深度與腦代謝水平的關(guān)系仍存爭(zhēng)議，一部分學(xué)者認(rèn)為腦代謝受多種因素影響，尤其是全身低灌注情況下機(jī)體優(yōu)先保證心腦血供，腦代謝降低不明顯；而另一部分學(xué)者的結(jié)論則支持麻醉深度可以影響腦代謝水平[7]。因此，本研究收集近年來(lái)我院接收的腹部手術(shù)患者，對(duì)麻醉深度與腦代謝水平的關(guān)系進(jìn)行探討。

表1 淺麻醉組和深麻醉組基線資料比較

表2 淺麻醉組和深麻醉組各時(shí)間點(diǎn)Da-jvO2比較(mL/L)

表3 淺麻醉組和深麻醉組各時(shí)間點(diǎn)CERO2比較(%)

從麻醉學(xué)角度來(lái)看，麻醉深度主要包括鎮(zhèn)靜深度和肌松深度等方面，尤其是前者對(duì)于保證手術(shù)安全至關(guān)重要。BIS是目前臨床常用的麻醉實(shí)時(shí)監(jiān)控手段之一，是以量化的腦電圖指標(biāo)作為判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度效果的依據(jù)。BIS來(lái)源于對(duì)大樣本的接受不同麻醉藥物輸注的受試者雙額腦電圖的記錄，通過(guò)傅立葉轉(zhuǎn)換計(jì)算數(shù)據(jù)庫(kù)中腦電圖的雙譜和能量譜參數(shù)，并與相關(guān)的臨床資料進(jìn)行相關(guān)分析[8]。臨床麻醉中，BIS數(shù)值越低表示麻醉越深，一般情況下BIS保持在＜65。

本研究中，我們?yōu)榱嗽黾觾山M間麻醉深度的差異，將淺麻醉組BIS設(shè)定在50～59，深麻醉組BIS設(shè)定在30～39。我們選定的觀察指標(biāo)包括Da-jvO2和CERO2，從計(jì)算公式來(lái)看Da-jvO2和CERO2越低表示氧代謝水平越低。結(jié)果顯示，兩組患者DajvO2和CERO2均隨著手術(shù)進(jìn)程的推進(jìn)呈現(xiàn)先降后升的表現(xiàn)，而深麻醉組從T1時(shí)間點(diǎn)開(kāi)始各指標(biāo)水平均低于淺麻醉組。

綜上所述，我們傾向于支持“麻醉深度可以影響腦代謝水平”這一結(jié)論，即增加麻醉深度能夠進(jìn)一步降低腹部手術(shù)全麻患者的腦代謝水平。

參考價(jià)值：

[1] 侯改娟，姜亞昌，李雪峰.全憑靜脈麻醉與硬膜外阻滯復(fù)合靜脈麻醉對(duì)于老年上腹部手術(shù)患者麻醉效果差異[J].2019，29(25)：319.

[2] 張建文，王保國(guó).麻醉鎮(zhèn)痛深度監(jiān)測(cè)的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34(3)：302-304.

[3] 朱作龍.腦電雙頻指數(shù)反饋調(diào)控異丙酚靶控輸注靜脈麻醉在惡性腫瘤患者手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2018，25(2)：48-50.

[4] 孔嵐，章云飛.不同麻醉深度對(duì)老年患者圍術(shù)期腦氧代謝及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34(8)：1339-1342.

[5] 謝柯祺，張永洪，李秀澤，等.不同麻醉深度老年患者全麻手術(shù)中腦氧代謝、應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，25(9)：691-694，699.

[6] 王占天，邵梅瑰，陳亞遲，等.不同麻醉深度對(duì)老年胸科手術(shù)患者腦氧代謝及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2017，44(13)：98-101.

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[8] 高成永.腦電雙頻指數(shù)的應(yīng)用進(jìn)展[J].山西醫(yī)藥雜志，2011，40(10)：1001-1002.