王馨 安健

【摘要】 目的 探討替格瑞洛對急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后心肌血流灌注的影響， 為心肌梗死的急救治療提供參考。方法 160例發(fā)病12 h 內(nèi)行急診PCI治療的STEMI患者， 采用隨機(jī)信封法分為A組（85例）與B組（75例）。A 組患者術(shù)前給予阿司匹林

300 mg負(fù)荷劑量和氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量口服， B組患者術(shù)前給予阿司匹林300 mg負(fù)荷劑量和替格瑞洛180 mg負(fù)荷劑量口服。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻TIMI血流分級， 術(shù)后校正TIMI計(jì)幀數(shù)（cTFC）。結(jié)果 術(shù)前， 兩組患者TIMI血流分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.819， P>0.05）;術(shù)后即刻， 兩組患者TIMI血流分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.732， P>0.05）。術(shù)后， B組患者cTFC為（26.2±7.7）幀， 低于

A組的（39.6 ±6.1）幀， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.266， P<0.05）。結(jié)論 對于STEMI 患者， 急診PCI術(shù)前給予負(fù)荷量替格瑞洛強(qiáng)化抗血小板治療， 可減少圍手術(shù)期無復(fù)流發(fā)生， 有效改善心肌血流灌注， 降低心臟不良事件發(fā)生率

【關(guān)鍵詞】 替格瑞洛;急性ST 段抬高型心肌梗死;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療;TIMI計(jì)幀數(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.046

Observation on effect of tegrarol on myocardial perfusion after emergency PCI in STEMI ? WANG Xin， AN Jian. Shanxi Cardiovascular Hospital， Taiyuan 030024， China

【Abstract】 Objective ? To discuss the effect of tegrarol on myocardial perfusion after emergency percutaneous coronary intervention （PCI） in ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI）， so as to provide reference for emergency treatment of myocardial infarction. Methods ? A total of 160 STEMI patients who were treated with PCI within 12 h after onset were divided into group A （85 cases） and group B （75 cases） by envelope method. Group A received loading dose of aspirin 300 mg and clopidogrel 600 mg by oral administration， and group B received loading dose of aspirin 300 mg and tegrarol 180 mg by oral administration. The TIMI blood flow classification before operation and immediately after operation and corrected TIMI frame count （cTFC） after operation was compared between the two groups. Results ? Before treatment， there was no statistically significant difference in TIMI blood flow classification （Z=0.819， P>0.05）. Immediately after operation， there was no statistically significant difference in TIMI blood flow classification （Z=1.732， P>0.05）. After operation， the cTFC was （26.2±7.7） frames in group B， which was lower than （39.6 ±6.1） frames in group A， and the difference was statistically significant （t=12.266， P<0.05）. Conclusion ? For STEMI patients， intensive antiplatelet therapy with loading dose of tigralol before emergency PCI can reduce the occurrence of no reflow in perioperative period， effectively improve myocardial perfusion and reduce the incidence of adverse cardiac events.

【Key words】 Tegrarol; Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; TIMI frame count

急診PCI是治療STEMI的重要手段， 迅速、持久有效開通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈， 可以改善患者的預(yù)后。冠狀動(dòng)脈無復(fù)流是急性心肌梗死通過PCI或溶栓治療， 其梗死的相關(guān)動(dòng)脈再通后， 梗死相關(guān)動(dòng)脈支配區(qū)域心肌組織無灌注或灌注不良的現(xiàn)象， 預(yù)示患者預(yù)后不良[1， 2]。替格瑞洛為新型的抗血小板藥， 本研究旨在探究術(shù)前給予負(fù)荷劑量替格瑞洛（180 mg）對STEMI 急診行PCI 患者術(shù)后即刻血流灌注的影響， 是否能更好的改善冠狀動(dòng)脈無復(fù)流。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年1～10月本院收治的發(fā)病12 h內(nèi)行急診PCI治療的160例STEMI患者作為研究對象， 采用隨機(jī)信封法分為A組（85例）與B組（75例）。B組患者高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平低于A 組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者年齡、性別、吸煙史、家族史、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血清肌酐（Cr）、胱抑素-C（Cys-C）水平等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：

①年齡18～80歲;②缺血性胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min， 含服硝酸甘油無緩解;③心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高， 肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV， 胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV;④化驗(yàn)：肌鈣蛋白（TNI）升高， 肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）高于正常

2倍以上;⑤發(fā)病時(shí)間≤12 h， 未接受溶栓治療， 或雖經(jīng)溶栓治療仍有心肌缺血證據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>80歲;②既往曾行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建;③合并腫瘤、血液病、自身免疫系統(tǒng)等疾病;④合并嚴(yán)重肝、腎功能不全。

1. 2 方法 A 組患者術(shù)前給予阿司匹林300 mg負(fù)荷劑量和氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量口服。B 組患者術(shù)前給予阿司匹林300 mg負(fù)荷劑量和替格瑞洛180 mg負(fù)荷劑量口服， 給藥后行急診PCI。術(shù)后兩組患者用藥均為常規(guī)劑量。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后即刻TIMI血流分級， 術(shù)后cTFC。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn);等級計(jì)數(shù)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前， 兩組患者TIMI血流分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.819， P>0.05）;術(shù)后即刻， 兩組患者TIMI血流分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.517， P>0.05）。見表2。術(shù)后， B組患者cTFC為（26.2±7.7）幀， 低于A組的（39.6±6.1）幀， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.266， P<0.05）。見表3。

3 討論

急診PCI可迅速、持久有效的開通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈， 降低死亡率、改善患者的預(yù)后。PCI可打開阻塞的心外膜動(dòng)脈， 而心肌無灌注時(shí)， 可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈無復(fù)流。冠狀動(dòng)脈無復(fù)流增加惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克的發(fā)生率， 使得部分患者行PCI治療后無法獲益， 預(yù)示著預(yù)后不良。無復(fù)流的發(fā)生可能與預(yù)先存在的微血管功能障礙、PCI治療時(shí)球囊擴(kuò)張或支架置入產(chǎn)生的微血栓塞、缺血性損傷和再灌注損傷等有關(guān)[3]。Zhou 等[4]研究證實(shí)高血栓負(fù)荷是 PCI 術(shù)中發(fā)生無復(fù)流的重要因素， 可能是無復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測因子。PCI術(shù)前給予負(fù)荷劑量的抗血小板藥物為冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療提供理想的環(huán)境， 防止術(shù)中血小板的大量聚集而影響手術(shù)效

果 [5]。氯吡格雷強(qiáng)化抗血小板可降低急性心肌梗死患者死亡率， 但其具有局限性;氯吡格雷需肝臟代謝， 起效慢;存在基因多態(tài)性， 可能導(dǎo)致氯吡格雷抵抗， 因此在急診PCI圍手術(shù)期抗血小板治療中效果不是很理想。

替格瑞洛是較新的抗血小板藥物， 可逆的P2Y12受體阻滯劑， 直接作用于P2Y12受體， 蛋白結(jié)合率高， 不需要代謝激活[6]。與氯吡格雷相比， 不需肝臟代謝， 可以快速起效， 個(gè)體差異小。PLATO研究提示替格瑞洛有更強(qiáng)的抑制血小板的作用， 能夠減少心血管死亡、心肌梗死及腦卒中的復(fù)合終點(diǎn)。研究表明通過ENT1通道抑制細(xì)胞攝取腺苷， 腺苷的血漿濃度增加， 從而發(fā)揮腺苷介導(dǎo)的擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、抗血小板聚集及心肌保護(hù)等作用， 改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)[7， 8]。臨床上常用TIMI分級和術(shù)后即刻cTFC 評價(jià)PCI術(shù)后再灌注成功情

況[9]。為了明確負(fù)荷劑量的替格瑞洛對于急診PCI 圍手術(shù)期抗血小板治療的療效， 本研究對術(shù)后即刻心肌血流灌注的情況進(jìn)行了分析， 結(jié)果顯示：B組患者cTFC優(yōu)于A 組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 表明替格瑞洛可更好的改善STEMI的心肌血流灌注。

綜上所述， 對于STEMI患者， 急診PCI 術(shù)前給予負(fù)荷量替格瑞洛強(qiáng)化抗血小板治療， 可減少圍手術(shù)期無復(fù)流發(fā)生， 有效改善心肌血流灌注， 降低心臟不良事件發(fā)生率。由于樣本量少， 仍需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1] Yan BP， Cubeddu RJ， Kiernan GD， et al. The No-Reflow Phenomenon in the Coronary Circulation. Cardiovascular & Hematological Agents in Medicinal Chemistry， 2009， 7（3）：181-192.

[2] Brosh D， Assali AR， Mager A， et al. Effect of no-reflow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality. Am J Cardiol， 2007， 99（4）：442-445.

[3] Niccoli G， Scalone G， Lerman A， et al. Coronary microvascular obstruction in acute myocardial infarction. European Heart Journal， 2016， 37（ 13）：1024-1033.

[4] Zhou H， He XY， Zhuang SW， et al. Clinical and procedural predictors of no-ref low in patients with acute myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention. World Journal of Emergency Medicine， 2014， 5（2）：96-102.

[5] 朱永宏， 賈國良， 周妙， 等. 替格瑞洛治療41 例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的臨床療效. 中國介入心臟病學(xué)雜志， 2013， 21（13）：

374-376.

[6] Zhou D， Andersson TB， Grimm SW. Invitro evaluation of potential drug-drug interactions with ticagrelor：cytochrom P450 reaction phenotyping inhibition， induction and differential kinetics. Drug Metab Dispos， 2011， 39（4）：703-710.

[7] Gurbel PA， Bliden KP， Butler K， etal. Responseto ticagrelor in clopidogrel nonresponders and respondersand effect of switching therapies：the RESPOND study. Circulation， 2010， 121（10）：1188-1199.

[8] Armstrong D， Summers C， Ewart L， et al. Characterization of the Adenosine Pharmacology of Ticagrelor Reveals Therapeutically Relevant Inhibition of Equilibrative Nucleoside Transporter 1. Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics， 2014， 19（2）：209-219.

[9] 馬長生. 冠心病介入治療——技術(shù)與策略. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2004：15-16.

[收稿日期：2019-05-16]