姚喜紅 陳建平 文 廣 任婷婷 邵生艷 周 娟

上肢骨折橈側(cè)手術(shù)常采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)痛常用阿片類藥物配置靜脈鎮(zhèn)痛泵，行連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛。本研究采用超聲引導(dǎo)下在肌間溝埋置導(dǎo)管行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)后通過導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，連續(xù)輸入羅哌卡因行術(shù)后臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，觀察其鎮(zhèn)痛效果，并與術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛進(jìn)行比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，由患者及其授權(quán)家屬簽署知情同意書。選擇2018年6月—2019年4月間在江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院采用超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉行上肢骨折橈側(cè)手術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級，年齡范圍在18～60歲，BMI范圍在18～30 kg/m2，無嚴(yán)重心、腦、肺合并癥，凝血功能、肝腎功能均無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)為拒絕行神經(jīng)阻滯麻醉，有神經(jīng)阻滯禁忌證，局部麻醉藥過敏，不具備正常交流能力，穿刺處皮膚感染，膈肌運(yùn)動障礙。將患者隨機(jī)分為兩組:芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛組(芬太尼靜脈組)，羅哌卡因肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組(羅哌卡因臂叢組)，每組30例。兩組各有2例患者因在神經(jīng)阻滯完成后未能滿足手術(shù)要求，改行喉罩通氣下全身麻醉完成手術(shù)而被剔除。

1.2 麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 兩組患者入手術(shù)室后，在健側(cè)上肢建立外周靜脈通道，輸注乳酸鈉林格液，監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度，予鼻導(dǎo)管吸氧(3 L/min)。患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患肢靠體側(cè)，對穿刺區(qū)域進(jìn)行消毒后，將用無菌護(hù)套包裹的超聲高頻線陣探頭橫放于C6環(huán)狀軟骨水平，顯露肌間溝前斜角肌與中斜角肌之間的臂叢神經(jīng)，調(diào)整探頭位置顯示臂叢三干，平面內(nèi)置入20號靜脈留置針，通過導(dǎo)管注入0.5%羅哌卡因30 mL。當(dāng)患者心率低于50 次/min時，給予阿托品0.5 mg；當(dāng)患者血壓低于基礎(chǔ)值的30%時，給予麻黃素6 mg；當(dāng)患者情緒緊張時，給予咪達(dá)唑侖1 mg。術(shù)中根據(jù)需要輸注乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉，術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛泵。芬太尼靜脈組給予芬太尼1 mg+阿扎司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射液經(jīng)鎮(zhèn)痛泵靜脈注射，總量至100 mL，背景劑量2 mL/h；羅哌卡因臂叢組給予0.2%羅哌卡因100 mL經(jīng)導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，背景劑量2 mL/h。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)后3、5、7、12、24、36、48 h時行疼痛VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和舒適度評分(BCS評分)。疼痛VAS評分標(biāo)準(zhǔn):0分為無痛；1～3分為有輕微的疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛且影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響進(jìn)食和睡眠。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn):1分為煩躁，不安靜；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為不易喚醒；6分為深睡狀態(tài)。BCS評分標(biāo)準(zhǔn):0分為明顯且持續(xù)疼痛；1分為咳嗽或深呼吸時疼痛明顯，但安靜時不痛；2分為咳嗽或深呼吸時疼痛輕微，但平臥安靜時不痛；3分為深呼吸時不痛；4分為咳嗽時不痛。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、低血壓[收縮壓下降幅度超過其基礎(chǔ)值的30%或收縮壓<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、尿潴留、呼吸抑制[出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)定義為呼吸抑制[1]：血氧飽和度≤90%、呼吸末二氧化碳分壓(petCO2)≥50 mmHg、呼吸停止時間≥15 s、呼吸頻率(RR)≤8 次/min)、潮氣量≤6 mL/kg]等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡、BMI、ASA分級構(gòu)成的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較 (N=30)

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和BCS評分的比較 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均滿足要求。兩組間術(shù)后各時間點(diǎn)的疼痛VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和BCS評分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分和BCS評分的比較 分)

2.3 兩組患者不良反應(yīng)的比較 芬太尼靜脈組惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈、尿潴留的發(fā)生率均顯著高于羅哌卡因臂叢組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較 [N =28，n(%)]

與羅哌卡因臂叢組比較：P<0.05①

3 討 論

上肢骨折橈側(cè)手術(shù)常采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，可避免全身麻醉對內(nèi)環(huán)境的干擾，有利于患者術(shù)后康復(fù)。臂叢神經(jīng)由第5至8頸神經(jīng)前支和第1胸神經(jīng)前支大部分組成。臂叢神經(jīng)5個根的神經(jīng)纖維合成上、中、下三干，經(jīng)前斜角肌與中斜角肌之間的肌間隙穿出，行于鎖骨下動脈后上方，經(jīng)鎖骨后方進(jìn)入腋窩。由三干發(fā)支圍繞腋動脈形成內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后束，由束發(fā)出分支，主要分布于上肢和部分胸、背淺層肌。

羅哌卡因作為長效酰胺類局部麻醉藥，具有輕微的血管收縮作用，且作用時間長，神經(jīng)毒性和心臟毒性小的特點(diǎn)，常用作神經(jīng)阻滯的局部麻醉藥。已有研究[2-3]發(fā)現(xiàn)，0.10%～0.25%羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯能實(shí)現(xiàn)感覺與運(yùn)動分離，即在低濃度羅哌卡因的作用下，相應(yīng)軀體部位的運(yùn)動功能可部分或者全部保留，而感覺功能暫時喪失。因此，術(shù)中麻醉使用0.5%羅哌卡因，術(shù)后鎮(zhèn)痛使用0.2%羅哌卡因。

靜脈鎮(zhèn)痛使用的芬太尼屬阿片類藥物，有以下不良反應(yīng)：①能直接抑制腦干的呼吸中樞，降低中樞對二氧化碳的敏感性，同時能降低主動脈和頸動脈體化學(xué)感受器對缺氧的反應(yīng)，從而導(dǎo)致呼吸抑制；②可提高尿道平滑肌、膀胱外括約肌的張力和增加膀胱容積，引起尿潴留；③可興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)，提高胃腸道平滑肌和括約肌的張力，導(dǎo)致消化道蠕動力減弱而引發(fā)惡心嘔吐。

術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛有利于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，減少患者的痛苦，增加舒適度。本研究中兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛模式均能滿足鎮(zhèn)痛需求，使用芬太尼經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛的患者常發(fā)生頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)，而使用羅哌卡因經(jīng)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛可避免以上不良反應(yīng)發(fā)生，更有利于患者早日康復(fù)。