孟雨亭 徐佳佳 周春華 趙九龍 周 瑋 蔣 琪 張 堯 鄒多武

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis, CP)是一種以胰腺的病理性纖維化為特征的炎性綜合征，臨床表現(xiàn)為反復(fù)上腹痛、胰腺炎急性發(fā)作，以及胰腺內(nèi)外分泌功能不全。胰腺內(nèi)分泌功能不全主要表現(xiàn)為糖尿病，與1型和2型糖尿病不同，CP繼發(fā)性糖尿病主要由胰島細(xì)胞損傷引起，屬于3C型糖尿病(type 3 diabetes mellitus, T3DM)[1]。胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency,PEI)可導(dǎo)致脂肪和其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消化不良，PEI程度可通過(guò)糞彈力蛋白酶1(fecal elastase 1,FE1)水平來(lái)反映。

腸道微生物是宿主代謝的重要組成部分，在機(jī)體免疫的平衡和紊亂中起著重要作用[2]。微生態(tài)失調(diào)與多種胃腸道疾病(炎癥性腸病、腸易激綜合征)[3-4]，以及肥胖、代謝綜合征、糖尿病、胰腺癌等其他疾病的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[5-7]。約有36%的CP患者可出現(xiàn)小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)(small intestinal bacterial overgrowth, SIBO)[8]。近年來(lái)，有少數(shù)國(guó)外研究團(tuán)隊(duì)關(guān)注到CP患者存在不同程度的腸道微生態(tài)失調(diào)，并且這種紊亂與炎性反應(yīng)、胰腺纖維化有關(guān)，同時(shí)，伴有T3DM的CP患者微生態(tài)紊亂情況更加明顯[9-10]。此外，2018年的一項(xiàng)大樣本研究[11]發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)E1水平的變化與其他因素(如年齡、性別、BMI等)相比，可以在更大程度上反映腸道微生物的變化。本研究旨在探討伴有T3DM的CP患者腸道微生態(tài)的變化，以及這種變化與T3DM和PEI的關(guān)聯(lián)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年8月—2018年9月間在上海長(zhǎng)海醫(yī)院消化內(nèi)科住院治療的CP患者，其中CP不伴糖尿病者(不伴糖尿病組)30例和CP伴糖尿病者(伴糖尿病組)31例，另選擇與患者一起生活至少10年的健康家屬60名作為對(duì)照組。CP患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參照亞太共識(shí)[12]，所有受試者的年齡限制為18～60周歲，排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗生素，嚴(yán)重酗酒，患有腸易激綜合征、肥胖、肝病等慢性疾病，DNA提取質(zhì)量不佳。本研究經(jīng)上海長(zhǎng)海醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，每位參與者均簽署知情同意書。

1.2 樣本收集方法 通過(guò)上海長(zhǎng)海醫(yī)院住院病歷系統(tǒng)收集CP患者的臨床資料，檢測(cè)并記錄對(duì)照組的BMI和空腹血糖(fast blood glucose,FBG)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)水平。使用無(wú)菌容器收集所有受試者的糞便樣本后，置于盛滿冰塊的容器中于2 h內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室，儲(chǔ)存于-80℃冰箱用于下一步檢測(cè)分析。

1.3 腸道微生物測(cè)序 腸道菌群的測(cè)序流程主要包括脫氧核糖核酸(DNA)提取、靶基因的PCR和高通量測(cè)序。按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程，使用糞便DNA快速提取試劑盒[安倍醫(yī)療器械貿(mào)易(上海)有限公司]進(jìn)行DNA提取。應(yīng)用PCR擴(kuò)增系統(tǒng)(GeneAmp 9700, 美國(guó)ABI公司)對(duì)各樣本16S核糖體核糖核酸(ribosomal ribonucleic acid,rRNA)的V3、V4區(qū)域進(jìn)行擴(kuò)增，正向、反向引物分別為338F (5’-ACT CCT ACG GGA GGC AGC A-3’)、806R(5’-GGA CTA CHV GGG TWT CTA AT-3’)。使用AxyPrepDNA (美國(guó)Axygen公司)凝膠回收試劑盒對(duì)擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行回收純化，并應(yīng)用FLx800酶標(biāo)儀(美國(guó)BioTek公司)對(duì)回收產(chǎn)物進(jìn)行熒光定量。將擴(kuò)增產(chǎn)物等量匯集，應(yīng)用Illumina MiSeq測(cè)序儀進(jìn)行2×300 bp的雙端測(cè)序。

1.4 高通量測(cè)序數(shù)據(jù)處理 高通量測(cè)序的原始數(shù)據(jù)在分析前需要進(jìn)行處理和質(zhì)量控制，本研究的原始數(shù)據(jù)格式為FASTQ格式。首先采用滑動(dòng)窗口法對(duì)FASTQ格式的雙端序列逐一作質(zhì)量篩查。隨后應(yīng)用FLASH軟件(http:∥ccb.jhu.edu/software/FLASH/)對(duì)通過(guò)質(zhì)量初篩的雙端序列根據(jù)重疊堿基進(jìn)行配對(duì)連接。最后，根據(jù)每個(gè)樣本所對(duì)應(yīng)的索引信息(即條碼序列，為序列起始處用于識(shí)別樣本的一小段堿基序列)，將連接后的序列識(shí)別分配入對(duì)應(yīng)樣本(要求索引序列完全匹配)，從而獲得每個(gè)樣本的有效序列。應(yīng)用UPARSE軟件(http:∥drive5.com/uparse/)、相似性閾值設(shè)定為97%，對(duì)通過(guò)質(zhì)量篩選的序列進(jìn)行聚類，獲得操作分類單元(operational taxonomic unit, OTU)。采用核糖體數(shù)據(jù)庫(kù)(ribosomal database project, RDP)分類算法(http:∥rdp.cme.msu.edu/)，對(duì)照16S rRNA數(shù)據(jù)庫(kù) (http:∥www.arb-silva.de)，對(duì)獲得的OTU進(jìn)行分類，置信度閾值為70%，可以獲得各樣本門、綱、目、科、屬、種水平微生物的豐度表。通過(guò)京都基因和基因組全書 (Kyoto enclyopedia of genes and genomes, KEGG)同源性分析[13]，對(duì)每個(gè)樣本的代謝通路進(jìn)行預(yù)測(cè)。

1.5 FE1檢測(cè) 使用FE1檢測(cè)試劑盒(德國(guó)ScheBO?·Biotech AG公司)按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行。首先使用ScheBO?·Master Quick-PrepTM樣品準(zhǔn)備系統(tǒng)對(duì)糞便樣品進(jìn)行取樣和抽提，之后將10 μL提取物加入900 μL緩沖液進(jìn)行稀釋。將標(biāo)準(zhǔn)品、對(duì)照品和稀釋后的樣品各50 μL分別加入96孔板，于室溫下孵育30 min，隨后每孔加入抗彈力蛋白酶1-生物素-過(guò)氧化物酶-鏈霉親和素復(fù)合物(anti-E1-biotin-peroxide-streptavidin-complex)50 μL在室溫黑暗條件下孵育15 min，最后每孔加入100 μL底物進(jìn)行顯色反應(yīng)。加入100 μL終止溶液終止顯色反應(yīng)后，應(yīng)用酶標(biāo)儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)波長(zhǎng)405 nm，參考波長(zhǎng)492 nm。應(yīng)用ELISA分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和標(biāo)準(zhǔn)曲線構(gòu)建，最終得到每個(gè)樣品的FE1質(zhì)量比(μg/g)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 伴糖尿病組FBG水平顯著高于不伴糖尿病組和對(duì)照組，而Hb水平顯著低于不伴糖尿病組和對(duì)照組(P值均<0.01)。見表1。伴糖尿病組的病程顯著長(zhǎng)于不伴糖尿病組、胰腺萎縮率顯著高于不伴糖尿病組、FE1水平顯著低于不伴糖尿病組(P值均<0.01)。見表2。

表1 所有受試者的一般資料比較

與伴糖尿病組比較，①P<0.01

表2 伴糖尿病組與不伴糖尿病組患者的臨床特點(diǎn)比較

ERCP為內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)，ESWL為體外沖擊波碎石術(shù)。與伴糖尿病組比較：①P<0.01

2.2 菌群多樣性分析 通過(guò)對(duì)高通量測(cè)序原始數(shù)據(jù)的質(zhì)控和修剪后，按照樣本中最小序列數(shù)，將所有樣本的序列數(shù)隨機(jī)抽取至統(tǒng)一數(shù)據(jù)量，平均每個(gè)樣本有19 139條高質(zhì)量序列?？侽TU為2 791個(gè)，其中伴糖尿病組獨(dú)有的OTU為128個(gè)，不伴糖尿病組獨(dú)有的OTU為71個(gè)，對(duì)照組獨(dú)有的OTU為1 200個(gè)。通過(guò)α多樣性分析得到每個(gè)樣本的α多樣性指數(shù)，并對(duì)指數(shù)間的差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，3組間的Shannon、Ace、Chao1、Sobs、PD、Coverage指數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。見表3。通過(guò)OTU水平上的Sobs指數(shù)構(gòu)建稀疏曲線，可見隨著樣本數(shù)量增加，所測(cè)得OTU數(shù)量逐漸趨于穩(wěn)定，提示本研究測(cè)序數(shù)據(jù)量足夠(圖1)。進(jìn)一步分析表3的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，從對(duì)照組到不伴糖尿病組再到伴糖尿病組，Sobs和Shannon指數(shù)逐漸降低；說(shuō)明隨著疾病持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度增加，腸道微生態(tài)的多樣性和豐富性逐漸降低。

組別NShannonSimpsonAceChao1SobsPDCoverage對(duì)照 603.487±0.7200.097±0.073406.6±235.0399.92±219.98309.15±164.3926.28±14.770.996±0.002不伴糖尿病303.202±0.6630.128±0.099292.0±68.5295.81±71.71232.07±61.0419.53±4.370.997±0.001伴糖尿病313.085±0.5200.117±0.070305.5±136.5302.15±138.23231.10±103.2720.48±8.290.997±0.002

圖1 通過(guò)Sobs指數(shù)構(gòu)建的稀疏曲線

2.3 群落組成和差異物種分析 通過(guò)OTU表比對(duì)，進(jìn)一步在門水平和屬水平上對(duì)3組樣本的菌群結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。

在群落構(gòu)成上，3組樣本的菌群種類基本一致，均主要由厚壁菌門、擬桿菌門、變形菌門和放線菌門微生物構(gòu)成(圖2)，但各物種豐度有明顯差異。從對(duì)照組到不伴糖尿病組再到伴糖尿病組，厚壁菌門豐度逐漸下降，變形菌門豐度逐漸上升。見表4。

圖2 3組樣本主要物種構(gòu)成比較

3組樣本中相對(duì)豐度>1%的屬共有27個(gè)，相對(duì)豐度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的屬有6個(gè)，包括埃希菌-志賀菌屬、小桿菌屬、普氏菌_7屬、假單胞菌屬、普氏菌_9屬和真細(xì)菌屬，其中小桿菌屬、普氏菌_7屬在伴糖尿病組中顯著富集，埃希-志賀菌屬、普氏菌_9屬在不伴糖尿病組中顯著富集，對(duì)照組則是假單胞菌屬較為富集。見表5。

對(duì)這6個(gè)3組間豐度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的菌屬進(jìn)行相關(guān)性分析(圖3)，結(jié)果顯示，伴糖尿病組中顯著富集的小桿菌屬與普氏菌_7屬呈顯著正相關(guān)關(guān)系(r=0.323,P=0.000 3)，推測(cè)這兩種致病菌間可能存在共生關(guān)系。埃希-志賀菌屬與普氏菌_9屬、真細(xì)菌屬呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.244,P=0.007;r=-0.266,P=0.003)，普氏菌_9屬與假單胞菌屬、真細(xì)菌屬呈顯著正相關(guān)(r=0.388,P<0.001;r=0.398,P<0.001)，小桿菌屬與真細(xì)菌屬呈顯著正相關(guān)(r=0.210,P=0.021)，假單胞菌屬與真細(xì)菌屬呈顯著正相關(guān)(r=0.206,P=0.023)。

與對(duì)照組比較：①P<0.05，②P<0.01

表5 3組樣本在屬水平的物種相對(duì)豐度比較 [M(P25, P75)，%]

與對(duì)照組比較：①P<0.05

色軸為相關(guān)性r值，色塊內(nèi)數(shù)值為P值

2.4 重要性物種分析 通過(guò)LDA分析發(fā)現(xiàn)，普氏菌_7屬是伴糖尿病組的重要物種，LDA值為3.8；普氏菌_9屬、真細(xì)菌屬是不伴糖尿病組的重要物種，LDA值分別為4.3和3.7；假單胞菌屬則是對(duì)照組的重要物種，LDA值為4.1。結(jié)合差異物種分析，可以進(jìn)一步證明各組中顯著富集的物種也是在組間差異中起重要作用的物種。

2.5 KEGG通路預(yù)測(cè)及其與菌群變化的關(guān)系 通過(guò)KEGG同源分析預(yù)測(cè)3組受試者代謝通路變化情況，并與組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的菌屬進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。發(fā)現(xiàn)CP患者有多條代謝通路出現(xiàn)顯著變化，其中伴糖尿病組脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)合成通路和LPS生物合成蛋白通路顯著富集。見表6。將LPS合成通路和LPS生物合成蛋白通路相對(duì)豐度與小桿菌屬和普氏菌_7屬相對(duì)豐度進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，小桿菌屬與LPS合成通路和LPS生物合成蛋白通路有正相關(guān)趨勢(shì)(r=0.097,P=0.288;r=0.043,P=0.643)，普氏菌_7屬豐度與LPS合成通路和LPS生物合成蛋白通路呈顯著正相關(guān)(r=0.295,P=0.001;r=0.262,P=0.004)。

表6 3組樣本部分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的代謝通路比較 [M(P25, P75)]

與對(duì)照組比較：①P<0.01

2.6 腸道菌群變化與宿主臨床指標(biāo)相關(guān)性分析 進(jìn)一步分析61例CP患者臨床特征與相對(duì)豐度>1%的菌屬的相關(guān)性，結(jié)果顯示，普氏菌_7屬相對(duì)豐度與FE1、BMI水平呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.425,P=0.001;r=-0.275,P=0.042)，瘤胃球菌屬與BMI水平呈顯著正相關(guān)(r=0.364，P=0.006)，副桿菌屬與FE1、FBG水平呈顯著正相關(guān)(r=0.285,P=0.035;r=-0.494,P<0.001),與Hb水平呈顯著負(fù)相關(guān)(r=0.360,P=0.007)。

對(duì)FBG水平與LPS合成通路和LPS生物合成蛋白通路相對(duì)豐度進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，F(xiàn)BG與這兩個(gè)通路相對(duì)豐度有呈正相關(guān)的趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.114,P=0.215;r=0.128,P=0.160)。

3 討 論

本研究納入CP患者的健康家屬作為對(duì)照，可以在最大程度上排除飲食、地理因素和民族起源對(duì)腸道微生物組成的影響[14-16]。

首先，本研究發(fā)現(xiàn)CP患者，尤其是伴有糖尿病的患者腸道微生態(tài)多樣性和豐富性顯著低于對(duì)照組。伴糖尿病組的患者病程顯著長(zhǎng)于不伴糖尿病組的患者，而BMI、FE1、Hb水平顯著低于不伴糖尿病組的患者；因此推斷CP病程越長(zhǎng)，其腸道微生態(tài)紊亂情況越嚴(yán)重，這一結(jié)果與Jandhyala等[9]的研究結(jié)果類似。

第二，本研究分析了3組樣本在門水平和屬水平上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義物種，發(fā)現(xiàn)變形菌門、小桿菌屬和普氏菌_7屬在伴有糖尿病患者的腸道菌群中顯著富集，推測(cè)這3種菌屬可作為診斷CP并發(fā)糖尿病的輔助手段。變形菌門的細(xì)胞外膜存在LPS，由LPS維持的低度炎性反應(yīng)與代謝紊亂之間的聯(lián)系已被證實(shí)[17]。小桿菌屬能夠產(chǎn)生乙酸鹽和丙酸鹽，但不能產(chǎn)生丁酸鹽。丁酸鹽和丙酸鹽屬于腸道微生物通過(guò)合成糖苷水解酶分解碳水化合物產(chǎn)生的短鏈脂肪酸(short chain fatty acids,SCFA)，SCFA信號(hào)通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和G蛋白偶聯(lián)受體(G protein-coupled receptors，GPCR)來(lái)調(diào)節(jié)一系列生理過(guò)程，包括能量穩(wěn)態(tài)、脂質(zhì)和碳水化合物代謝和炎性反應(yīng)信號(hào)的抑制[18]。此外，丁酸鹽可能具有免疫調(diào)節(jié)作用[19]，因此小桿菌屬可能對(duì)宿主有潛在的負(fù)面(炎性反應(yīng))和正面(通過(guò)SCFA)效應(yīng)，而整體效應(yīng)可能通過(guò)與其他細(xì)菌的相互作用來(lái)確定[20]。普氏菌屬是一種革蘭陰性厭氧菌，是3種細(xì)菌腸型之一的中心成分[21]。既往研究發(fā)現(xiàn)，普氏菌屬豐度增加與非糖尿病胰島素抵抗[22]、病態(tài)肥胖[23]和非酒精性脂肪性肝病[24]相關(guān)。近年來(lái)的研究[25]結(jié)果表明，普氏菌屬與炎癥性疾病的關(guān)系有高度異質(zhì)性，與宿主危險(xiǎn)因素和環(huán)境的復(fù)雜相互作用有關(guān)，特定的普氏菌屬物種可能表現(xiàn)出不同的特性。本研究中，伴糖尿病組患者普氏菌_7屬豐度明顯升高。

第三，KEGG代謝通路預(yù)測(cè)和FE1檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，伴糖尿病組患者的LPS合成通路和LPS生物合成蛋白通路顯著活躍，這兩條代謝通路豐度與普氏菌_7屬豐度呈顯著正相關(guān)；同時(shí)伴糖尿病組患者的FE1水平顯著低于不伴糖尿病組，且FE1水平與普氏菌_7屬豐度呈顯著負(fù)相關(guān)。LPS可通過(guò)Toll樣受體(Toll like receptor, TLR)和NF-κB誘導(dǎo)胰島β細(xì)胞炎性反應(yīng)，從而導(dǎo)致β細(xì)胞功能障礙[26]。因此，推測(cè)普氏菌_7屬豐度可作為診斷CP并發(fā)胰腺內(nèi)外分泌功能不全的輔助手段。

綜上所述，CP患者伴有顯著的腸道微生態(tài)失調(diào)，其中伴有糖尿病的CP患者菌群失調(diào)情況更嚴(yán)重，變形菌門、小桿菌屬和普氏菌_7屬豐度顯著升高可作為輔助診斷CP并發(fā)糖尿病的依據(jù)，同時(shí)普氏菌_7屬亦可輔助判斷CP患者胰腺外分泌功能狀況。菌群失調(diào)是CP的原因或僅僅是CP的結(jié)果目前尚不清楚，需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)完善的臨床和基礎(chǔ)研究來(lái)驗(yàn)證本研究結(jié)果并闡明其作用機(jī)制。