張忠其 林卓鵬 劉 念 張奕文 邢祖民

外周神經(jīng)阻滯與全身麻醉相比，在不良反應(yīng)的發(fā)生率和術(shù)后鎮(zhèn)痛需求方面具有一定優(yōu)勢。研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，使用不同溫度的局部麻醉藥進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯，能影響其麻醉起效時間和維持時間。本研究團(tuán)隊的前期研究[3]結(jié)果顯示，使用低溫低容量局部麻醉藥羅哌卡因進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯能產(chǎn)生更強(qiáng)的麻醉作用，且麻醉起效時間更快，維持時間更長。上述研究結(jié)果表明，使用低溫局部麻醉藥羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯具有一定優(yōu)勢，但用于神經(jīng)阻滯的最適宜濃度目前鮮見報道。本研究通過Dixon-Massey法比較經(jīng)超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯低溫(4 ℃)與室溫(23 ℃)羅哌卡因的半數(shù)有效濃度(EC50)，旨在為外周神經(jīng)阻滯時局部麻醉藥的使用方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究已經(jīng)在中國臨床中心注冊(注冊號：ChiCTR1800016721)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并由患者或家屬簽署麻醉知情同意書。選擇2018年6—10月在南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院和順德和平外科醫(yī)院擇期行單側(cè)手部手術(shù)的患者60例，均為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級，隨機(jī)分為2組，每組30例。低溫組麻醉藥物為4 ℃羅哌卡因+1 μg/kg右美托咪定，室溫組麻醉藥物為23 ℃羅哌卡因+1 μg/kg右美托咪定，每組容量定量為25 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：無本研究所用藥物過敏史，無經(jīng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯禁忌證，近期無使用其他鎮(zhèn)痛藥物史等。

1.2 麻醉方法 手術(shù)室溫度設(shè)定在23 ℃,所有患者入手術(shù)室后均予常規(guī)吸氧并連接多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率、心電圖(ECG)與脈搏血氧飽和度(SpO2)，并使用加溫系統(tǒng)(溫度設(shè)置為40 ℃)，將測溫探頭置于患者前額，持續(xù)監(jiān)測前額皮膚的體表溫度。常規(guī)開放外周靜脈通道，患者取仰臥位，上肢外展90°。神經(jīng)阻滯技術(shù)操作參照前期研究[3]，注射藥液為0.9%氯化鈉溶液稀釋的羅哌卡因混合右美托咪定25 mL。低溫組術(shù)前預(yù)先配制藥液，密封無菌保存于4 ℃冰箱30 min～1 h；室溫組使用手術(shù)室溫度保存的已配制好的藥液。注藥后每5 min測定橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和肌皮神經(jīng)皮膚阻滯區(qū)域的痛覺疼痛感覺(針刺痛覺評分標(biāo)準(zhǔn): 0分，正常；1分，痛覺減退；2分，痛覺消失)。記錄痛覺消失時間，即阻滯起效時間；痛覺消失(2分)至正常(0分)的時間，即阻滯維持時間。兩組初始的羅哌卡因濃度設(shè)定為0.5%，采用Dixon-Massey法確定下一患者羅哌卡因濃度。若阻滯開始至30 min內(nèi)感覺神經(jīng)被阻滯至能滿足手術(shù)切皮要求則定義為“成功”，否則定義為“失敗”。如“成功”，下一患者則降低一個濃度，相反則升高一個濃度，相鄰濃度相差比值為1.2。對神經(jīng)阻滯效果不全的患者，加用舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg靜脈注射行強(qiáng)化麻醉，仍不能滿足手術(shù)要求者，改行全身麻醉。鎮(zhèn)靜評分(Ramsay法)標(biāo)準(zhǔn)：1分，焦慮、煩躁；2分，安靜；3分，對指令有反應(yīng)；4分，睡眠狀態(tài)但可喚醒；5分，對大聲刺激反應(yīng)表現(xiàn)遲鈍；6分，無反應(yīng)。鎮(zhèn)靜評分≥5分定義為過度鎮(zhèn)靜。以術(shù)中心率和血壓降低為基礎(chǔ)值的20%定義為心率減慢和血壓降低；以術(shù)中SpO2低于90%定義為呼吸抑制；以前額皮膚體表溫度低于36 ℃為低體溫。當(dāng)出現(xiàn)心率減慢或血壓降低時，給予阿托品或麻黃素；當(dāng)出現(xiàn)呼吸抑制時，充分給氧，必要時予正壓通氣。

1.3 觀察指標(biāo) 按順序記錄所有患者的用藥濃度，記錄入手術(shù)室和神經(jīng)阻滯30 min后的MAP、心率，記錄阻滯起效時間、阻滯維持時間和不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、低體溫、注射痛、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、低血壓、心動過緩、止血帶反應(yīng))。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 兩組間的性別構(gòu)成、ASA Ⅰ/Ⅱ分級構(gòu)成、年齡、身高、體重、手術(shù)時間、阻滯維持時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05), 低溫組阻滯起效時間顯著短于室溫組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (N=30)

與室溫組比較：①P<0.05

2.2 阻滯前后30 min的MAP和心率比較 兩組間神經(jīng)阻滯前和阻滯后30 min MAP和心率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)；兩組阻滯后30 min的MAP和心率均顯著低于同組阻滯前(P值均<0.05)。見表2。

組別MAP(mmHg)阻滯前阻滯后30 min心率(次/min)阻滯前阻滯后30 min低溫組96.3±10.581.8±8.7①72.0±11.964.8±8.2①室溫組98.9±11.379.2±8.8①70.1±14.162.7±9.6②

1 mmHg=0.133 kPa。與同組阻滯前比較：①P<0.01，②P<0.05

2.3 不良反應(yīng)比較 兩組患者均未發(fā)生惡心、嘔吐、低體溫、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良反應(yīng)。低溫組發(fā)生寒戰(zhàn)1例、注射痛3例、低血壓2例、心動過緩3例、止血帶反應(yīng)2例，室溫組發(fā)生低血壓1例、心動過緩1例、止血帶反應(yīng)4例，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生情況的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.4 羅哌卡因EC50值比較 低溫組羅哌卡因的EC50為0.154%(95%CI為0.124%～0.191%)，室溫組羅哌卡因的EC50為0.219%(95%CI為0.180%～0.267%)，兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Z=2.674，P=0.008)。低溫組和室溫組均有11例患者阻滯失敗，室溫組的失敗患者的羅哌卡因濃度普遍高于低溫組。見圖1、2。

圖1 低溫組患者腋路臂叢神經(jīng)阻滯結(jié)果

圖2 室溫組患者腋路臂叢神經(jīng)阻滯結(jié)果

3 討 論

低溫本身不能產(chǎn)生麻醉作用，但是低溫能使組織局部血管收縮，作用于神經(jīng)產(chǎn)生局部麻醉樣效應(yīng)。有研究[4-6]結(jié)果顯示，使用不同溫度的局部麻醉藥進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯，所需的藥物濃度、劑量、起效時間和維持時間都有所不同。溫度越低，阻滯神經(jīng)所需要的局部麻醉藥濃度越低[5]。認(rèn)為其可能的原因是局部麻醉藥的解離常數(shù)隨著溫度的降低而增加，當(dāng)局部麻醉藥在低溫下注射，將以更多的離子化形式存在，使之能更好地穿透神經(jīng)纖維，加快麻醉起效時間，增強(qiáng)麻醉效能[7]。本研究結(jié)果顯示，低溫(4° C)比室溫(23 °C)更能降低阻滯所需羅哌卡因EC50(0.154%比0.219%，P<0.05)；經(jīng)過低溫處理后的局部麻醉藥用于臂叢神經(jīng)阻滯能明顯降低局部麻醉藥所需的濃度，且這種下降比例達(dá)29.7%。

目前，臨床上通常將右美托咪定作為一種佐劑添加至局部麻醉藥中，以增強(qiáng)麻醉效果，但可能會發(fā)生患者心率減慢、血壓降低等不良反應(yīng)[8]。Keplinger等[9]研究發(fā)現(xiàn)，局部麻醉藥中添加右美托咪定進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯，感覺阻滯的平均持續(xù)時間、鎮(zhèn)靜程度與右美托咪定呈劑量依賴性，認(rèn)為添加100 μg右美托咪定的鎮(zhèn)靜和阻滯效果最佳。本研究在羅哌卡因中加入右美托咪定劑量1 μg/kg，所有患者總劑量并未超過100 μg，所有患者均未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象。右美托咪定具有穩(wěn)定血流動力學(xué)的作用，但是本研究加入1 /mg/kg右美托咪定阻滯30 min后，低溫組與室溫組間MAP和心率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見不同溫度的局部麻醉藥對血流動力學(xué)并無影響；然而，兩組阻滯后30 min MAP和心率均較本組基礎(chǔ)值顯著降低，但降低值均在可接受范圍內(nèi)。不良反應(yīng)方面，低溫組分別有2例低血壓和3例心動過緩，兩組間不良反應(yīng)發(fā)生情況的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是仍需注意防范術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定。因此，為了降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，可考慮進(jìn)一步減少混合的右美托咪定劑量。另外，本研究采用不同濃度羅哌卡因，通過序貫圖發(fā)現(xiàn)，低溫組使用低濃度羅哌卡因的患者數(shù)量更多、起效時間顯著縮短，但兩組間阻滯維持時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，使用同等濃度不同溫度的羅哌卡因進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯的阻滯起效時間和維持時間可能存在更大的差異。

低溫注射可產(chǎn)生更多的寒戰(zhàn)和注射痛，Hogan等[10]的meta分析結(jié)果顯示，注射痛的產(chǎn)生與注射速度、注射部位、注射藥物溫度和參與者年齡等密切相關(guān)，將局部麻醉藥的溫度升高能明顯降低注射痛的發(fā)生率。本研究中低溫組有3例注射痛患者，室溫組無1例注射痛患者，兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在臨床麻醉操作過程中可通過減慢注藥速度以減少注射痛的發(fā)生。也有研究使用更高溫度的局部麻醉藥，發(fā)現(xiàn)能同時加快感覺與運(yùn)動阻滯起效時間[11]，并有效降低寒戰(zhàn)發(fā)生率[12]。本研究使用低溫羅哌卡因注射過程中僅1例患者發(fā)生寒戰(zhàn)，體溫監(jiān)測過程中并未發(fā)生低體溫現(xiàn)象，可能的原因：①低溫局部麻醉藥使用容量較小，不足以影響體溫變化；②整個圍術(shù)期給予患者適當(dāng)?shù)谋卮胧?/p>

本研究的局限性：①Dixon-Massey法最大的優(yōu)勢是利用最小的樣本量即可得到較準(zhǔn)確的結(jié)果[13]，但每次得出的羅哌卡因濃度作為一個獨(dú)立的結(jié)果會影響下一個濃度的選擇，最終的結(jié)果可能會因?yàn)閭€體對疼痛的敏感程度不同導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確，所以需要更多的樣本量，才能得出更準(zhǔn)確的結(jié)果；②在臨床麻醉神經(jīng)阻滯過程中人為操作失誤，也可能造成結(jié)果不準(zhǔn)確，例如，低溫組第2例患者，使用較高的羅哌卡因濃度(0.42%)阻滯失敗，可能為操作失誤，也可能是其自身體質(zhì)的原因。

綜上所述，使用低溫(4 °C)羅哌卡因行臂叢神經(jīng)阻滯比使用室溫(23 °C)更能降低羅哌卡因EC50，且無明顯不良反應(yīng)，值得在臨床推廣應(yīng)用。