孫 婷，唐啟壽，張武麗

(蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233000)

習(xí)近平同志在十九大報告中指出，改善民生水平要加強社會心理服務(wù)體系建設(shè)，培育自尊自信、理性平和、積極向上的社會心態(tài)。同年國家衛(wèi)生計生委等22個部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強心理健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》(下文簡稱意見)對加強心理健康服務(wù)提出具體要求?！兑庖姟分刑岢觥暗?020年，服務(wù)能力得到有效提升，心理服務(wù)納入城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)體系，城鄉(xiāng)留守老人、留守兒童等重點人群心理健康問題得到關(guān)注和疏導(dǎo)，社會心理服務(wù)體系初步建立。”之所以把留守兒童作為重點人群關(guān)注，是因為留守兒童因其父母一方或雙方因外出打工不能常陪左右，使其在成長過程中，容易出現(xiàn)各種心理和行為問題。大量文獻報道留守兒童在心理健康、 自我意識、情緒、行為、社會適應(yīng)等多方面存在問題[1-7]，也更容易出現(xiàn)自殺傾向[8]。其實早在2016年國務(wù)院就下發(fā)了《關(guān)于加強農(nóng)村留守兒童關(guān)愛保護工作的意見》的白皮書，指出農(nóng)村留守兒童關(guān)愛體系不完善，農(nóng)村留守兒童關(guān)愛保護工作制度化、規(guī)范化、機制化建設(shè)亟待加強。而留守兒童心理服務(wù)體系是其中的一個重要環(huán)節(jié)，了解美國未成長人心理健康服務(wù)的現(xiàn)狀與發(fā)展,對于建設(shè)我國留守兒童心理服務(wù)體系具有著重要參考意義。

1 美國未成年人心理健康服務(wù)相關(guān)機構(gòu)

美國心理健康服務(wù)系統(tǒng)(mental health service systems)的主管單位是美國心理健康服務(wù)中心(Center for Mental Health Services),它隸屬于物質(zhì)濫用及心理健康局(Substance Abuse and Mental Health Services Administration),用于指導(dǎo)全美國心理疾病預(yù)防和治療工作。其宗旨是促進各州心理治療和康復(fù)質(zhì)量的提高和范圍的擴大，支持對有心理問題的人及其家庭，社區(qū)提供服務(wù)[9]。從1993開始，物質(zhì)濫用及心理健康局已經(jīng)投入15億在全國的照護系統(tǒng)，給予地方政府、州、社區(qū)173種資助[10]。1996-1998年兒童在心理健康服務(wù)體系注冊的人數(shù)達到了高峰，超過了330%[11]。

美國心理健康研究所(National Institute of Mental Health)是世界上最大的心理健康科研機構(gòu)，主要致力于探究、治療、預(yù)防心理疾病和促進心理健康的研究。該所1984年建立了美國兒童及青少年服務(wù)體系項目(Child and Adolescent Service System Program，CASSP)。主要是為有嚴(yán)重情緒障礙者的兒童青少年及其家屬提供連續(xù)性全程服務(wù)。1992年美國成立兒童心理健康中心(Child Mental Health Services，CMHS)集家庭、社區(qū)和學(xué)校于一體的為未成年人提供不同心理健康服務(wù)的機構(gòu)。該機構(gòu)在各個州設(shè)立了不同內(nèi)容、針對不同人群的心理健康分支機構(gòu)，如抑郁癥中心、預(yù)防自殺中心、預(yù)防暴力以及藥物濫用中心等，從而為不同需要的人群提供及時的專業(yè)的幫助[12-13]。

心理服務(wù)體系主要由美國心理學(xué)會(American Psychological Association),美國精神病學(xué)會(American Psychiatric Association)與美國咨詢協(xié)會(American Counseling Association)等行業(yè)學(xué)會執(zhí)行嚴(yán)格的規(guī)范與監(jiān)督。

除了監(jiān)督機構(gòu)外，美國的心理健康服務(wù)體系還包括具有協(xié)調(diào)功能的家庭向?qū)R床機構(gòu)(Family Guidance Clinics,FGCs)，F(xiàn)GC健康協(xié)調(diào)者促使心理服務(wù)計劃在一個多機構(gòu)多團隊(少年司法機構(gòu)、兒童保護服務(wù)機構(gòu)，教育和心理健康相關(guān)機構(gòu))的模式里發(fā)展和協(xié)調(diào)。健康協(xié)調(diào)者可以被家庭雇傭，服務(wù)的計劃是為了滿足兒童和他們家庭的個體化需求，傳統(tǒng)的出院患者轉(zhuǎn)移到學(xué)校系統(tǒng)的例子已經(jīng)很少見[14]。

美國的心理健康服務(wù)系統(tǒng)更強調(diào)家庭的參與，拓寬服務(wù)的層次和各類，包括各種中間層次的服務(wù)(額外門診住院混合服務(wù)、以家庭為中心的服務(wù)，以社區(qū)為中心的項目)。在實施的過程中，基于循證給予相應(yīng)的措施，并對所有的工作人員進行嚴(yán)格的培訓(xùn)[15]。

2 美國心理健康服務(wù)從業(yè)人員資格

美國心理健康服務(wù)從業(yè)人員至少涉及20種不同的職業(yè)。臨床精神科醫(yī)師、執(zhí)業(yè)臨床心理學(xué)家、執(zhí)業(yè)臨床社工、精神衛(wèi)生護理專家和婚姻及家庭治療師是美國國立心理健康研究所和健康資源服務(wù)管理局認(rèn)定五個主要職業(yè)[16]。臨床精神科醫(yī)師、執(zhí)業(yè)臨床心理學(xué)家、執(zhí)業(yè)臨床專業(yè)咨詢師和執(zhí)業(yè)臨床社工分別具有醫(yī)學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)的博士和碩士學(xué)歷，并需接受長期的臨床督導(dǎo)與心理咨詢實務(wù)訓(xùn)練后才能獲得相應(yīng)資格。他們分屬于各行業(yè)學(xué)會監(jiān)督和管理[17-18]。

3 美國未成年人心理健康服務(wù)原則

美國心理健康服務(wù)系統(tǒng)是照護系統(tǒng)(system of care,SOC)的一部分，SOC基于Stroul和Friedman’s理論框架，提出理想的未成年人服務(wù)體系是兒童及青少年在第一時間獲得心理健康服務(wù)，滿足其身體、心理、社會、情緒和其他發(fā)展需要，是以兒童及青少年、家庭、社區(qū)為中心的系統(tǒng)照護。以夏威夷州為例，未成年人心理健康服務(wù)原則共有以下十條[15]。①這是一個以兒童和家庭為中心的，有文化特征的照護系統(tǒng)，以滿足兒童和家庭的需求為目的，服務(wù)對象可以決定照護的類型及接受服務(wù)的內(nèi)容。②用綜合的手段滿足兒童的身體、情緒、教育、娛樂及發(fā)展的需要。③照護的初級目標(biāo)是維持和加強家庭健康以及促進身體及情緒健康。④在最少的限制下提供服務(wù)，未成年人在大部分的國內(nèi)環(huán)境中都可以滿足需要。⑤只有當(dāng)所有的辦法都不奏效時，才考慮在家以外實施心理服務(wù)。并且心理服務(wù)的目標(biāo)仍舊是讓兒童回歸家庭或其他慎重考慮的提供持久服務(wù)的地方。⑥照護系統(tǒng)要包括長效的機制確保在一個協(xié)作和以治療的目的的模式中實施，每一個兒童都可以根據(jù)需求的改變而在系統(tǒng)里移動，不管從哪個機構(gòu)進入都是可以的。⑦家庭或代理家庭要參與心理服務(wù)計劃及實施的整個過程。⑧當(dāng)兒童達到成熟，他/她將參與心理服務(wù)計劃及實施的整個過程。⑨早期識別兒童的社會、情緒、身體、教育需求，早期干預(yù)降低未成年人心理問題發(fā)展為重癥的可能。⑩保護兒童的權(quán)益，促進有效的心理支持。

4 美國未成年人心理健康服務(wù)類型及服務(wù)內(nèi)容

美國兒童及青少年心理健康服務(wù)的類型按照接受服務(wù)的場所可以分為家庭內(nèi)服務(wù)(in-home service)、家庭外服務(wù)(out-of-home service)和其他類型。家庭內(nèi)服務(wù)包括重癥服務(wù)(intensive in-home service)、重癥出院患者服務(wù)(intensive outpatient service)、以家庭為基礎(chǔ)的多元系統(tǒng)療法(multi-systemic therapy，MST)、戒毒(detoxication)、額外門診住院混合服務(wù)(partial hospitalization service)。家庭外服務(wù)包括以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)(community-based residential service),治療寄養(yǎng)家庭服務(wù)(therapeutic foster home service),治療組之家服務(wù)(therapeutic group home)，住院為基礎(chǔ)的服務(wù)(hospital-based residential service)。其他類型包括危機干預(yù)(crisis stabilization)，出院患者治療(outpatient treatment)，還有其他咨詢、評估、支持服務(wù)例如針對照顧者的暫托服務(wù)(respite support)和治療幫助(therapeutic aides)[15]。

5 國內(nèi)留守兒童心理服務(wù)現(xiàn)狀

目前心理咨詢服務(wù)被當(dāng)作一種基本關(guān)愛措施，受到政府、學(xué)校以及社會各界的重視，在留守兒童中得以廣泛開展。留守兒童除了在醫(yī)院心理門診、學(xué)校的心理咨詢室、社會心理咨詢機構(gòu)獲得一般的心理健康服務(wù)外，針對留守兒童的心理服務(wù)從形式上來看，心理咨詢往往依托學(xué)校和鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)開展，通常的載體是“留守兒童心理咨詢室”。心理咨詢室的老師有挑選出來的兼職老師，接受過短期的培訓(xùn)和心理輔導(dǎo)示范，“心理咨詢”工作更像是“心理輔導(dǎo)”即通過情感感化的方式同留守兒童談心，描述父母在外的辛苦讓其體諒；描述外面的精彩世界讓其安心學(xué)習(xí)等等。也有的學(xué)校配備了專職的“心理輔導(dǎo)”老師，效果更好一點?？傮w來說，雖然各地以“心理咨詢室”及其他功能室為留守兒童提供了一定的心理健康服務(wù)，但服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量有較大差異，而且專業(yè)性和系統(tǒng)性都較差[19]。

6 美國未成年人心理健康服務(wù)對我國留守兒童心理健康服務(wù)的啟示

美國未成年人心理健康服務(wù)在政府重視與政策支持下,取得了舉世公認(rèn)的成績,并保持著良好發(fā)展勢頭。綜觀美國未成年人心理健康服務(wù)現(xiàn)狀,從業(yè)人員資格、心理健康服務(wù)原則及內(nèi)容，可以發(fā)現(xiàn)美國心理健康服務(wù)具有科學(xué)性、系統(tǒng)性、連續(xù)性、整體性、專業(yè)性強、行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)高、強調(diào)服務(wù)對象的主體性等特點。值得我們在構(gòu)建及完善留守兒童心理服務(wù)體系時借鑒。①科學(xué)性 不僅制定心理健康服務(wù)的策略有其理論框架及依據(jù)，而且注重循證在心理健康服務(wù)中的應(yīng)用。②系統(tǒng)性 首先表現(xiàn)在把未成年人/家庭或社區(qū)看作一個系統(tǒng)來綜合性的解決問題。③連續(xù)性 美國未成年人心理健康服務(wù)的目標(biāo)就是為未成年人以及家庭提供連續(xù)的不間斷的服務(wù)。④整體性 在美國心理健康服務(wù)涉及的專業(yè)、機構(gòu)非常多，但每一個提供心理服務(wù)的機構(gòu)都不是彼此獨立的，而可以相互關(guān)聯(lián)，相互協(xié)作，接受服務(wù)的未成年人可以順暢的在整個心理服務(wù)系統(tǒng)中流動。⑤專業(yè)性強 美國心理健康服務(wù)的專業(yè)性強，分支較細，如兒童心理健康中心有不同的分支機構(gòu)進行抑郁癥、自殺、暴力、藥物濫用等的預(yù)防和干預(yù)。⑥行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)高 在美國心理健康服務(wù)相關(guān)的從業(yè)人員大都要求博士或碩士學(xué)歷，并要經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，并不像中國的從業(yè)人員那樣良莠不齊。⑦強調(diào)服務(wù)對象的主體性 在所有心理健康干預(yù)或治療中都強調(diào)以兒童或家庭為中心，要求兒童或家庭參與到整個心理健康服務(wù)計劃的制訂及實施的全過程。而且最終的目的是讓兒童順利的“返回”家中。

留守兒童是具有我國國情的一個社會問題，美國的心理服務(wù)體系雖然先進但卻不能照抄，要建立符合我國國情的心理健康服務(wù)體系。這個體系應(yīng)該包含心理健康服務(wù)的目標(biāo)、方法、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)途徑、服務(wù)對象以及服務(wù)規(guī)范問題等。應(yīng)該圍繞留守兒童心理服務(wù)需求，借鑒美國未成年人心理服務(wù)的先進理念，中國相關(guān)機構(gòu)(中小學(xué)、留守兒童之家、社區(qū)服務(wù)中心、醫(yī)院心理門診等)對留守兒童及其主要社會支持人員(父母、臨時監(jiān)護人等)提供多種途徑，多種內(nèi)容的社會心理服務(wù)。