岳寶霞，王衛(wèi)云，田 惠，徐 彪

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院; 2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院,黑龍江 牡丹江 157000)

心力衰竭簡(jiǎn)稱心衰，是各種心臟疾病的終末期。2016年ESC心力衰竭指南將其分為以下3種類型，即射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF，LVEF≥50%)、射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰(HFmrEF，LVEF40%～49%)和射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF，LVEF<40%)。近年來(lái)有許多關(guān)于HFrEF和HFpEF的研究報(bào)道，而HFmrEF的相關(guān)報(bào)道較少見。本文將對(duì)其相關(guān)研究現(xiàn)狀進(jìn)行描述。

1 HFmrEF的相關(guān)術(shù)語(yǔ)

2014年，Lam和Solomon[1]首次提出用HFmrEF來(lái)描述左室射血分?jǐn)?shù)為40～49%的心衰。在2016年ESC急性和慢性心衰診斷和治療指南中[2]，HFmrEF這一術(shù)語(yǔ)取代了之前LVEF為35～50%和輕度收縮功能障礙的HF患者的術(shù)語(yǔ)即“灰色區(qū)域”。根據(jù)ESC指南，HFmrEF的陽(yáng)性診斷要求滿足以下條件：(1)存在心衰的癥狀和/或體征；(2)射血分?jǐn)?shù)保留(定義為L(zhǎng)VEF≥50%，或40～49%為HFmrEF)；(3)利鈉肽水平升高(BNP≥35pg/mL和/或NT-proBNP≥125pg/mL)；(4)相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病(左心室肥大，左心室重量指數(shù)≥115g/m2男性和≥95g/m2女性)或左心房肥大(>34mL/m2)或舒張功能障礙早期充盈的二尖瓣峰值速度E與舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)速度的比率e'，E/e'≥13，平均e'間隔和側(cè)壁<9cm/s)。

近兩年，相繼出現(xiàn)了很多關(guān)于左室射血分?jǐn)?shù)在41～49%心衰的術(shù)語(yǔ)。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)指南[3]將LVEF范圍在40～50%的患者描述為中間組，并指出其與HFrEF組具有某些相似性。同時(shí)認(rèn)識(shí)到LVEF會(huì)隨時(shí)間而發(fā)生變化[4-5]即HFmrEF改善，HFmrEF惡化和HFmrEF不變。但在2017年，Lam和Solomon[6]認(rèn)為我們更應(yīng)該關(guān)注HFmrEF治療和預(yù)后方面，而不是術(shù)語(yǔ)。

2 HFmrEF的病理生理學(xué)

目前關(guān)于HFmrEF的病理生理機(jī)制的研究有限[7]。有研究顯示急性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)患者的生物標(biāo)志物主要與心臟舒張相關(guān)，而射血分?jǐn)?shù)保留性心衰(HFpEF)患者的生物標(biāo)志物主要與炎癥相關(guān)。射血分?jǐn)?shù)中間值心衰(HFmrEF)的病理生理學(xué)機(jī)制則被認(rèn)為是心肌伸展與炎癥的相互作用，所以還需進(jìn)一步相關(guān)研究[8]。

3 HFmrEF的患病率和臨床特征

近期發(fā)表的研究顯示，HFmrEF患者可能占所有HF患者的四分之一[7,9]。HF在早期階段臨床癥狀常表現(xiàn)不明顯，但隨著病情的發(fā)生發(fā)展，尤其在急性加重期可出現(xiàn)四肢乏力、氣短、活動(dòng)耐量進(jìn)行性下降及體循環(huán)和肺循環(huán)淤血等表現(xiàn)。有研究指出，相對(duì)于HFpEF和HFrEF，HFmrEF患者的氣短癥狀更為突出[10]。還有研究指出，與HFpEF比較，HFmrEF的平均年齡更小，其中男性更為多見[11]。此外，HFmEF常合并較多共病，如高血壓、2型糖尿病(27%～48%)、冠心病、心房顫動(dòng)、貧血、慢性腎衰竭等[12-13]?？傊?，進(jìn)一步研究分析患者的人口學(xué)特征、病因?qū)W和臨床表現(xiàn)將有助于HFmrEF患者的危險(xiǎn)分層和管理。

4 HFmrEF的預(yù)測(cè)因子及其預(yù)后

研究表明，在慢性HF中，LVEF與心血管事件的發(fā)生存在一定的相關(guān)性。LVEF>45%的患者，隨著EF值的增加，全因死亡率、心血管相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)未見明顯變化；但LVEF<45%的患者，LVEF值每下降10%，全因死亡率增加39%[14]。另有研究分析了28820名參與者中200例射血分?jǐn)?shù)中間值心衰患者的危險(xiǎn)因素，其中包括高齡、男性、收縮期高血壓、糖尿病和既往心肌梗死病史，同時(shí)認(rèn)為腦鈉肽、血清胱抑素C和高敏肌鈣蛋白為預(yù)測(cè)HFmrEF的生物標(biāo)志物[15]。另有研究表明NT-proBNP>3299 pg/mL的HFmrEF患者，在擇期行冠狀動(dòng)脈造影檢查或介入治療后，容易發(fā)生急性腎損傷，且NT-proBNP值與死亡率呈正相關(guān)[16]。因此，NT-proBNP有望作為HFmrEF患者擇期行冠狀動(dòng)脈造影檢查或介入治療后發(fā)生急性腎損傷及死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估指標(biāo)。此外，有研究表明，血尿酸水平升高可能與慢性心力衰竭的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后有一定關(guān)系，這主要是由黃嘌呤氧化酶代謝增多引起[17-18]。

5 HFmrEF的左心室射血分?jǐn)?shù)的變化和預(yù)后

心臟超聲檢查有助于慢性心力衰竭的診斷。有研究指出，HFpEF患者存在較高的左心房壓和心房壁張力變異度，而HFrEF患者有較大的左心房腔[19-20]。另外，一項(xiàng)慢性心力衰竭的研究中，1年內(nèi)，HFmrEF向HFpEF和HFrEF的轉(zhuǎn)換率分別為44%和16%[21]。HFmrEF與HFpEF患者的1年內(nèi)死亡率相當(dāng)，但都低于HFrEF患者。然而，HFmrEF的患者如果在1年內(nèi)轉(zhuǎn)換為HFrEF后，其死亡率會(huì)明顯增加。另一項(xiàng)來(lái)自華盛頓大學(xué)對(duì)心力衰竭的研究，得出在HFmrEF心衰患者中病情改善者占73%，病情惡化者占17%及病情穩(wěn)定者占10%左右[22]。可見HF患者的左室射血分?jǐn)?shù)經(jīng)常會(huì)發(fā)生變化，即從一個(gè)范疇轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪粋€(gè)范疇，因此有學(xué)者提出HFmrEF不是HF的獨(dú)特表型，而是HFrEF與HFpEF之間的過(guò)渡狀態(tài)。

6 HFmrEF的治療

目前尚未有專門針對(duì)HFmrEF治療的大型臨床研究。由于目前HFpEF患者的試驗(yàn)中包含了一些HFmrEF患者，因此目前關(guān)于HF的ESC指南建議根據(jù)HFpEF的證據(jù)推薦HFmrEF的治療方案[2]。CHARM-Preserved研究提示，規(guī)律口服坎地沙坦能減少LVEF>40%患者的住院率[23]。TOPCAT研究指出，與HFpEF比較，HFmrEF使用螺內(nèi)酯可以提高患者的LVEF[24]。另外，有研究表明血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑LCZ696，可明顯減少HFrEF患者心血管死亡事件的發(fā)生[25-26]。但其確切療效，還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

7 結(jié)論

綜上所述，射血分?jǐn)?shù)中間的心力衰竭(HFrmEF)是慢性心力衰竭發(fā)展的一個(gè)重要階段，對(duì)患者產(chǎn)生多方面影響，如心臟舒縮功能、心室結(jié)構(gòu)和各項(xiàng)生理指標(biāo)等。HFrmEF患者在臨床表現(xiàn)、心臟結(jié)構(gòu)、病理生理、及預(yù)后等方面都有其獨(dú)特的特征。了解并把握好這些特征和差別，將有助于改善治療效果和預(yù)后。另外，目前關(guān)于HFmrEF的潛在病理生理學(xué)機(jī)制知之甚少。為了提高我們對(duì)HFmrEF病理生理學(xué)的理解及制定有效的治療策略，還需要不斷進(jìn)行研究。