宋新然，楊衛(wèi)邊，孫 丹，范小荷，張 琪

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院精神心理科，黑龍江 牡丹江 157000)

1 軀體癥狀障礙的概念變遷

Briquet在處理癔癥患者時發(fā)現(xiàn)部分患者存在無法確定病因的軀體轉(zhuǎn)換癥狀，于是他于1859年提出Briquet綜合征的概念。20世紀(jì)初Stekel首次用“軀體化(somatization)”這一術(shù)語，認為患者的軀體癥狀是由被抑制的心理沖突轉(zhuǎn)化而來[1]。之后的很長一段時間西方對于“軀體化”的理解完全是心理取向的,這意味著身體癥狀是從心理沖突演化而的，一旦變化完成，原有的心理沖突便不在意識里顯現(xiàn)，只剩下一個一個的軀體不適了。這明顯是心理動力模式下的理解，該理解包括兩方面的含義，一是該身體不適并非可以診斷的軀體疾病造成，二是需要找到心理沖突及其演化路徑[2]。到1980年，第三版精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅲ)，Briquet綜合征的名稱改為軀體化障礙，并摒棄了心理動力解釋，專注于描述身體癥狀、統(tǒng)計身體癥狀，制定了“數(shù)癥狀”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1994年DSM-Ⅳ-TR從新修訂了軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)變得十分嚴(yán)格，使該標(biāo)準(zhǔn)在臨床實踐中應(yīng)用性較低。1992年和2001年國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)(International Classification of Diseases,ICD-10),和中國精神障礙與診斷標(biāo)準(zhǔn)(Chinese Classification of Mental Disorders，CCMD-3)遵從了DSM系統(tǒng)的分類標(biāo)準(zhǔn)，新增了相應(yīng)的獨立疾病單元[3]。隨著生物醫(yī)學(xué)的進步，對疾病的生物學(xué)理解逐漸的深入，器質(zhì)性與功能性的二分法不再普遍采用，為此DSM-5引入了更為中立的診斷名稱“軀體癥狀障礙”,新標(biāo)準(zhǔn)不在要求涉及的軀體癥狀都無法用軀體疾病解釋，患者的思維、情感或行為異常受到更多的重視。

2 流行病學(xué)調(diào)查

DSM-5認為，目前基于新的診斷標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)調(diào)查尚不清楚，然而估計軀體癥狀障礙的患病率約在1%～19%，即在軀體化障礙與未分化軀體形式障礙的患病率之間(DSM-Ⅳ中)，在一般成人中其患病率可能在5%～7%。在報告癥狀的數(shù)量上看，女性比男性多，因此估計女性中軀體癥狀障礙的患病率高?；贗CD-10，德國的Pieh[4]對1998～2007年20家心理醫(yī)院100607例軀體形式障礙患者進行分析，發(fā)現(xiàn)有18.4%的患者存在軀體形式障礙。近年相關(guān)研究顯示，我國綜合醫(yī)院中大約9%的患者符合ICD-10軀體形式障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中約99%的為首診患者[5]?；谥形陌娴?2份健康調(diào)查問卷和DSM-Ⅳ結(jié)構(gòu)化臨床訪談，Liu等[6]對沈陽市23所綜合醫(yī)院內(nèi)科門診患者進行連續(xù)篩查，發(fā)現(xiàn)5312例患者中有60例診斷為軀體形式障礙，其中未分化軀體形式障礙、疼痛障礙、疑病癥、軀體化障礙發(fā)病率分別是0.68%、0.40%、0.38%、0.06%。上述患病率差異較大，可能與應(yīng)用不同分類系統(tǒng)有關(guān)，基于DSM-5的流行病學(xué)調(diào)查有待實施。

3 發(fā)病機制

軀體癥狀障礙相關(guān)機制的研究大都來源于之前的軀體形式障礙、疑病癥、疼痛障礙等的研究，目前對于軀體癥狀障礙的病因仍不清楚。

3.1 心理因素近年來針對軀體形式障礙患者采用Stroop任務(wù)的研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙的患者對于兇兆詞語存在強烈的注意偏向[7],同時一些研究發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙患者存在明顯的記憶偏向，即對自身癥狀有“合理解釋”的信息加以儲存而與之相悖的信息忽略[8-9]。Barsky和Wyshak提出軀體感覺放大化可能為軀體形式障礙的發(fā)病機制，該機制認為軀體的正常感覺放大后被患者感知到，并將這種不舒服的感覺賦予患病的解釋，造成癥狀的出現(xiàn)和維持[10]。多項研究表明軀體形式障礙的患者缺乏用合適的語言表達自己情感及不能明確判讀自己的情緒狀態(tài)的能力，即存在述情障礙，長期以來的情感失讀，患者便會出現(xiàn)更多的軀體癥狀主訴，卻不談及自身的情緒[11-13]。

3.2 生物學(xué)基礎(chǔ)基于免疫炎癥機制的研究發(fā)現(xiàn)，軀體形式障礙患者在應(yīng)激和高抗原的影響下出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺軸的逐漸耗竭，由于相關(guān)激素下降使得T細胞發(fā)生聚集，腦中的Th1細胞喪失功能，以致腦局部發(fā)生退行性變，進而出現(xiàn)各種心理或軀體癥狀[14]。隨著腦影像學(xué)的發(fā)展，對軀體癥狀障礙患者腦影像學(xué)改變的研究成為可能。Yoshino等對軀體形式疼痛障礙患者的靜息功能磁共振研究發(fā)現(xiàn)，患者左側(cè)中央前回出現(xiàn)非典型激活，提示該部位可能與軀體形式疼痛障礙的發(fā)生有關(guān)[15]。Stoeter等給予軀體形式疼痛障礙患者疼痛、認知和情緒壓力后觀察患者的腦功能成像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：當(dāng)給予情緒壓力時部分腦區(qū)呈現(xiàn)低信號，當(dāng)給予疼痛及認知壓力后額葉、頂葉、顳葉出現(xiàn)激活增加，顳上回在三種刺激下均呈現(xiàn)激活增加。該結(jié)果提示患者對于疼痛及壓力反應(yīng)增強而對情緒感知出現(xiàn)了障礙[16]。

4 治療

幫助軀體癥狀障礙患者，最需要的是從建立真正的治療關(guān)系開始。因為患者往往經(jīng)歷了不少挫折，在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)以軀體癥狀為線索和各種醫(yī)生打過交道，而且多數(shù)不太成功。

4.1 心理治療心理治療的目的是使病人逐漸了解疾病的本質(zhì)，改變他們的錯誤觀念，消除或減輕心理因素的影響，使病人能夠正確地評估自己的身體狀況和健康狀況。逐步建立對身體不適的合理解釋。對體檢結(jié)果的合理解釋、適當(dāng)?shù)某兄Z和必要的保證也有一定的治療效果。相關(guān)研究表明，認知行為治療對軀體癥狀障礙有效[17],認知行為治療主要處理患者在患病過程中的“災(zāi)難化”“以偏概全”等導(dǎo)致不良應(yīng)對的認知模式，并指導(dǎo)患者用積極的行為，改善應(yīng)對及精神生活品質(zhì)，從而爭取改變癥狀。其他常用的心理治療還有精神分析、森田療法、認知療法等，不同心理治療方法各有千秋，都可在臨床治療中選用。

4.2 藥物治療目前基于ICD-10的藥物治療研究很多，多項研究表明，抗抑郁藥可改善患者抑郁、焦慮及軀體癥狀。Huang等[18]對60位軀體形式障礙的患者分別給予西酞普蘭和西酞普蘭聯(lián)合帕利哌酮治療，治療2、4、6周后分別用漢密爾頓抑郁量表(HAMD17)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和軀體形式癥狀篩查量表(SOMS-7)評估，結(jié)果顯示聯(lián)合組軀體癥狀評分下降更明顯，有效率(SOMS-7減分率>50%)明顯高于單藥組(P<0.05)。其他選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)如艾司西酞普蘭、帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林在相關(guān)研究中也顯示出很好的治療效果[19-23]。國內(nèi)多位學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)文拉法辛和度洛西汀兩種五羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin norepinephrine reuptake inhibitors,SNRIs)對于軀體形式障礙有效[24-26]。此外相關(guān)研究顯示小劑量抗精神病藥與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用與單藥相比顯示出更好的效果[27]。

4.3 經(jīng)顱磁刺激治療重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)近年來逐漸的用于精神疾病的治療，是一種無侵入性、安全、直接影響大腦皮質(zhì)功能的物理治療方法。其基本的原理是通過線圈產(chǎn)生變化的磁場，無衰減地透過顱骨，在局部大腦皮質(zhì)產(chǎn)生誘發(fā)電流，刺激皮質(zhì)神經(jīng)元和皮質(zhì)聯(lián)絡(luò)細胞，改變皮質(zhì)電活動進而影響精神活動。其主要的適應(yīng)癥包括：抑郁癥、精神分裂癥，癡呆和認知障礙。薛芬等[28]將50例軀體形式障礙患者分為帕羅西汀治療組和rTMS、帕羅西汀治療組，3周后，聯(lián)合治療組優(yōu)于帕羅西汀組，顯示出快速起效的優(yōu)點。黨現(xiàn)炳等[29],近期研究的結(jié)果與上述結(jié)果是一致的。經(jīng)顱磁刺激在軀體癥狀障礙方面的研究很少，具體的作用機制也不明確，這些難題有待進一步研究。

5 展望

前面針對于軀體癥狀障礙患病率的資料提示，患者更多出現(xiàn)在各級醫(yī)療機構(gòu)，而不是精神專科機構(gòu)。這與患者的患病歸因和求助途徑選擇是一致的。因此評估處理中的第一個問題就是相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對該疾病的識別。然而國內(nèi)外對該病的識別率卻不盡人意，如何提高醫(yī)療人員尤其是綜合醫(yī)院的醫(yī)療人員對該病的認識和識別是要進一步思考的方面。治療方面，由于患者對軀體癥狀的歸因錯誤，大部分醫(yī)療人員又不能很好的給患者解釋相關(guān)癥狀，導(dǎo)致患者對治療依從性差，心理治療、藥物治療起到緩解焦慮、抑郁減輕軀體癥狀的作用，但起效慢，患者往往無法堅持到起效時間就放棄治療；小樣本研究顯示物理治療，如rTMS，對與軀體癥狀障礙有效。相關(guān)療法的合理聯(lián)合也許是起效更快療效更好的治療方法，但需要進一步研究。