陳志峰, 姜虹, 楊雅瓊

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科, 上海 200011)

治療口腔頜面腫瘤主要和有效的方法是手術(shù)切除, 這些手術(shù)絕大多數(shù)需要在全身麻醉下進行。 從麻醉學(xué)角度來看, 口腔頜面腫瘤手術(shù)有以下特點: 頜面腫瘤患者中, 困難氣道的發(fā)生率很高, 整個圍術(shù)期的氣道管理是難點; 頜面腫瘤患者中高齡多、 有合并癥的多、 營養(yǎng)不良的多, 加上術(shù)前放化療對機體免疫的影響, 故術(shù)前仔細的風(fēng)險評估和治療尤為重要。 頜面惡性腫瘤的根治性手術(shù), 創(chuàng)面大、 出血多, 常需要行一期的游離組織瓣進行缺損修復(fù), 且手術(shù)時間很長, 圍術(shù)期麻醉管理非常重要, 與皮瓣存活及患者預(yù)后有密切關(guān)系。

1 術(shù)前麻醉評估

1.1 術(shù)前評估

頜面部腫瘤切除自由瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)術(shù)前麻醉訪視時需要詳細詢問患者病史, 全面了解術(shù)前情況。 由于口腔頜面部腫瘤和氣道的關(guān)系密不可分, 需考慮是否存在困難氣道的問題。 腫瘤可能占據(jù)氣道的空間或通過外在壓迫, 使得氣道變形, 需要評估是否有完全性氣道梗阻或不完全氣道梗阻。 舌腹巨大腫瘤有時占據(jù)整個口腔, 需要考慮頜面部腫瘤生長部位對氣管內(nèi)插管的影響。 有些舌癌先后可侵犯舌根、 咽壁、 插管時應(yīng)盡量避免喉鏡損傷腫瘤瘤體。 若是有潰瘍面的腫瘤或者舌體的血管瘤, 損傷后更易出血, 使用喉鏡時應(yīng)特別注意。 口腔頜面部惡性腫瘤的治療往往需要三聯(lián)治療即放療、 化療、 手術(shù)治療。 放療后局部組織比較僵硬, 活動度差, 易出血, 增加麻醉插管的難度。 化療患者存在手術(shù)麻醉耐受力的降低, 血小板降低, 出血風(fēng)險增加。 頜面部復(fù)發(fā)的腫瘤需要2次或3次手術(shù), 前次手術(shù)的創(chuàng)傷和瘢痕、 解剖改變、 或前次氣管切開等都會對即將進行的麻醉帶來影響。 口腔頜面部血供豐富, 止血相對較為困難, 尤其惡性腫瘤的根治性手術(shù), 原發(fā)灶的切除, 頜頸的聯(lián)合根治, 手術(shù)中出血量可能會較多。 手術(shù)前需要與手術(shù)醫(yī)生溝通, 了解手術(shù)的性質(zhì)、 難易程度, 對手術(shù)出血量做出正確的評估, 并做好備血工作, 保障手術(shù)安全。 患者惡性腫瘤復(fù)發(fā), 腫瘤所致的張口度減小等因素, 可能會導(dǎo)致術(shù)前存在營養(yǎng)不良, 需要做術(shù)前相關(guān)檢查和準(zhǔn)備。 頜面部的惡性腫瘤在老年人中比較多見[1], 而在這些老年患者群體中多合并慢性阻塞性肺疾病、 支氣管炎、 高血壓、 冠心病、 糖尿病等慢性疾病, 這些合并癥在術(shù)前是否控制得當(dāng), 關(guān)系到手術(shù)風(fēng)險、 術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。

1.2 術(shù)前氣道檢查

麻醉前氣道檢查包括: 張口度、 甲頦間距、 頸部屈伸度、 Mallampati試驗與Cormack-Lehane喉頭分級等。 張口度<3 cm(2指), 甲頦間距<6.5 cm, 頸部屈伸度<80°, Mallampati試驗與Cormack-Lehane喉頭分級Ⅲ～Ⅳ級, 頸短、 頸厚等會有氣管插管困難可能。

1.3 術(shù)前實驗室及影像學(xué)檢查

針對老年頜面腫瘤患者合并癥較多的特點, 術(shù)前應(yīng)行血、 尿常規(guī)、 出凝血時間、 肝腎功能、 血糖、 電解質(zhì)等試驗檢查, 排除術(shù)前貧血及由于放化療和腫瘤用藥導(dǎo)致的隱匿性的肝腎功能不全。 12導(dǎo)聯(lián)的心電圖和胸片也是必須的, 胸片有助于了解有無肺轉(zhuǎn)移病灶。 心臟疾病者還需檢查心功能、 超聲心動圖, 呼吸功能不全者需檢查肺功能。 頭頸部的CT、 MRI對于頜面部腫瘤患者非常重要, 對制定手術(shù)范圍有積極意義, 也可評估困難氣道, 了解腫瘤侵犯的范圍以及是否有氣道狹窄。

1.4 術(shù)前用藥和禁食

術(shù)前用藥包括鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛和抗膽堿能藥。 如何用藥取決于氣道梗阻的程度, 無顯著氣道梗阻的患者可常規(guī)給藥。 對于術(shù)前有呼吸道嚴重梗阻的患者或伴有肺功能障礙的患者可免于術(shù)前用藥。 術(shù)前禁食按常規(guī)進行。

2 麻醉管理

2.1 麻醉前準(zhǔn)備

由于手術(shù)傷口創(chuàng)面較大, 估計該類手術(shù)術(shù)中會有1000 mL左右的出血, 故予以術(shù)前備血。

器械藥物準(zhǔn)備: (1)呼吸機; (2)吸引裝置; (3)插管用具, 包括喉鏡、 插管鉗、 面罩、 管芯、 通氣道、 可視喉鏡、 盲探氣管插管裝置、 纖維支氣管鏡、 喉罩等; (4)導(dǎo)管選擇; (5)鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜、 肌肉松弛、 吸入等麻醉藥品, 用于表面麻醉的利多卡因噴霧劑、 環(huán)甲膜穿刺用藥; (6)其他藥物如呋麻滴鼻液、 支氣管解痙藥、 心血管藥物等; (7)對于困難氣道患者, 環(huán)甲膜切開包或氣管切開包必須準(zhǔn)備好。

告知患者及家屬未預(yù)料的困難氣道或可能潛在的困難氣道, 可能的危險及需要患者配合事項。

2.2 麻醉誘導(dǎo)

對于無氣道困難的患者, 可考慮快誘導(dǎo)氣管插管; 懷疑有困難氣道的患者且能合作的患者, 可采用清醒、 鎮(zhèn)靜、 表面麻醉保留自主呼吸狀態(tài)下氣管插管或氣管切開; 對于可疑困難氣道而又不能合作患者, 可采取保留自主呼吸的慢誘導(dǎo)后氣管插管。

困難氣道患者通常采取清醒經(jīng)鼻纖維支氣管鏡下氣管插管。 在充分的面罩供氧下, 給予常用的鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛藥物包括小劑量的芬太尼、 咪達唑侖或右美托咪定, 保持適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛, 但不抑制呼吸, 能喚醒配合氣管插管。 完善的表面麻醉非常重要, 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注入2%利多卡因3～4 mL, 囑患者咳嗽以使局部麻醉藥物能均勻分布。 使用利多卡因噴霧劑做舌背、 軟腭、 咽喉部噴霧表面麻醉。 有些患者也可在置入喉鏡片后, 輕輕提起舌根, 囑患者深吸氣, 對準(zhǔn)會厭及聲門上區(qū)進行噴霧。 然后經(jīng)鼻纖維支氣管鏡下完成氣管插管。 在預(yù)計困難氣道患者中, 絕大多數(shù)通過清醒纖維支氣管插管能獲得成功[2]。 上海第九人民醫(yī)院麻醉科的盲探氣管插管裝置在處理困難氣道的成功率也非常高。 視頻輔助喉鏡具有可視化操作簡便特點, 特別對于低年資麻醉醫(yī)師更容易提高困難氣管插管的成功率[3]。 可調(diào)節(jié)彎曲度的管芯以及插管探條的優(yōu)點是方法簡便、 損傷小。 其需在喉鏡輔助下使用, 當(dāng)喉鏡顯露在 Ⅱ～Ⅲ 級時, 可先行插入插管探條, 確定探條在氣管內(nèi)后, 沿探條導(dǎo)入氣管導(dǎo)管。 研究報道[4], 熟練使用光棒能提高困難氣管插管的成功率。 光棒前端有一光源, 插管時不需喉鏡顯露聲門, 事先將氣管導(dǎo)管套在光棒外, 誘導(dǎo)后直接將光棒置入喉部, 光源到達喉結(jié)下正中, 光斑集中并在最亮?xí)r置入氣管導(dǎo)管。 插管型喉罩既可解決困難通氣, 也可解決困難插管[5]。 缺點是患者的張口度必須>20～25 mm并且咽喉結(jié)構(gòu)正常。

如果頜面部腫瘤手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時遇到未預(yù)料的困難氣道或預(yù)料的困難氣道插管失敗后, 應(yīng)當(dāng)立即采取補救辦法, 呼叫上級或下級醫(yī)師來協(xié)助, 首先想辦法保證患者通氣, 可以面罩加壓通氣或喉罩通氣。 在可以通氣保證氧合的情況下, 考慮選用可視喉鏡、 管芯探條、 光棒、 插管喉罩、 纖維支氣管鏡等工具進行氣管插管。 對于困難氣道嘗試多次不成功, 能保證氧合的情況下, 放棄手術(shù)麻醉, 喚醒患者也是一種保護患者安全的策略之一。 如果遭遇面罩和喉罩通氣困難的緊急情況, 可采用急癥氣道工具, 如食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管、 可視光棒類、 環(huán)甲膜穿刺通氣裝置或緊急氣管切開[6], 通過各種方法建立氣道, 保證氧供是重中之重。

2.3 術(shù)中麻醉管理

2.3.1 麻醉維持 頜面部腫瘤切除自由瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)通常時間較長, 麻醉維持可選靜脈和吸入麻醉復(fù)合應(yīng)用, 也可以全憑靜脈麻醉。 可以選擇丙泊酚靜脈泵注維持, 同時輔以吸入麻醉藥, 如七氟醚維持。 根據(jù)手術(shù)需求, 間斷予以肌松藥, 如羅庫溴銨或順式阿曲庫銨等維持肌松效果, 以及靜脈給予鎮(zhèn)痛藥, 如芬太尼、 舒芬太尼或瑞芬太尼等維持鎮(zhèn)痛。 在頜面外科手術(shù)中, 全憑靜脈丙泊酚麻醉與吸入麻醉相比, 可以減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率, 同時也可以減少抗嘔吐藥的使用量[7]。

2.3.2 術(shù)中控制性降壓 頜面部腫瘤切除自由瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)中施行控制性降壓, 有利于減少原發(fā)灶切除時組織的滲血并提供一個干燥的手術(shù)野。 但過度降壓可能損害腦血管的自主調(diào)節(jié)功能, 低血壓還會影響重要臟器的灌注, 所以降壓應(yīng)該是有限度的。 整個腫瘤手術(shù)時間相對較長, 故只需在腫瘤切除、 截骨等出血多的步驟, 實行嚴格的控制性降壓。 血壓降低患者基線的30%[8], 平均動脈壓降低至50～65 mmHg, 一般不超過30 min。 麻醉藥和血管活性藥可用于控制性降壓。 吸入麻醉藥可以達到中度控制性降壓的目的, 也可以減少控制性降壓時血管活性藥物的使用[9]。 丙泊酚、 右美托咪定、 芬太尼、 舒芬太尼、 瑞芬太尼等麻醉藥物也可用于控制性降壓[10-11]。 也可以使用降血壓藥物, 如硝酸鹽類藥、 β受體阻滯劑、 鈣離子阻滯劑等。

2.3.3 術(shù)中保溫 頜面部腫瘤切除自由瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)手術(shù)時間長, 創(chuàng)面大, 大量液體進出, 容易造成低體溫, 術(shù)中低溫可導(dǎo)致血小板功能受損, 凝血因子活性降低, 導(dǎo)致手術(shù)失血增多。 術(shù)中保溫能減少術(shù)后的傷口疼痛、 傷口感染、 術(shù)后寒戰(zhàn), 通過預(yù)防低溫導(dǎo)致的凝血功能障礙而減少圍術(shù)期輸血[12-13]。 通常需要術(shù)中體溫監(jiān)測, 術(shù)中保溫的方法包括: 增加手術(shù)室溫度, 使用溫度可調(diào)節(jié)的保溫毯, 使用液體加溫器等。

2.3.4 圍術(shù)期輸血 頜面部腫瘤手術(shù)術(shù)中輸血量的相關(guān)因素包括: (1)手術(shù)部位。 上頜骨或中面部的手術(shù)出血往往最多, 如上頜竇癌侵犯顱中凹底部或冀腭窩, 手術(shù)需要將上頜骨、 顱中凹骨板及面部病灶整塊切除, 出血和輸血量均非常大; (2)瘤體大小及分期決定了其切除范圍和出血量的多少。 涉及范圍較廣的腫瘤, 切除后可能需要背闊肌皮瓣、 游離胸大肌皮瓣、 髂骨肌瓣、 腓骨肌瓣等加以覆蓋缺損, 則輸血量通常在400～1200 mL; (3)時間長的手術(shù)往往輸血量也較多。 以前認為惡性腫瘤患者輸血會與術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)相關(guān)聯(lián), 而有研究[14]證實, 對于口腔鱗狀細胞癌手術(shù)患者輸入超過4 U以上的紅細胞并沒有影響患者長期生存率。 有研究[15]發(fā)現(xiàn)紅細胞低于90 g/L觸發(fā)的自由輸血策略較嚴格的輸血策略(紅細胞70 g/L才輸血), 對于進行大的腫瘤手術(shù)的患者, 術(shù)后并發(fā)癥更少。

2.3.5 術(shù)中其他注意要點 在行根治性頸清掃時(往往右側(cè)居多), 頸動脈竇和星狀神經(jīng)節(jié)部位的操作可引起血流量的大幅度波動、 心動過緩、 心律失常性、 竇性停搏和QT間期延長。 頸動脈鞘局麻藥浸潤一般可改善上述癥狀。 雙頸清掃可因頸動脈竇和頸動脈體失去神經(jīng)支配而導(dǎo)致術(shù)后高血壓及缺氧反射喪失[16]。 有些顱頜面惡性腫瘤術(shù)中需要結(jié)扎頸動脈, 術(shù)前需要做好相關(guān)充分準(zhǔn)備, 判斷及提高大腦對缺血的耐受性。 相關(guān)的方法有腦電圖、 經(jīng)顱多普勒超聲、 DSA頸動脈造影、 球囊壓迫試驗或Matas試驗、 頸動脈殘端動脈壓測定及四維計算機斷層掃描血管造影術(shù)[17-18]。 術(shù)中結(jié)扎一側(cè)頸動脈后需要提高血壓保持側(cè)支循環(huán)腦灌注, 預(yù)防頸動脈結(jié)扎后48 h內(nèi)出現(xiàn)的并發(fā)癥, 如偏癱、 昏迷、 死亡[19]。

腫瘤切除后尤其是根治性手術(shù), 往往出現(xiàn)大面積的組織缺損, 需要行游離組織皮瓣術(shù)的一期重建, 一方面是為了覆蓋創(chuàng)傷面, 另一方面是美容需要。 常見的游離皮瓣有前臂皮瓣、 胸大肌皮瓣、 背闊肌皮瓣、 股前外皮瓣、 腓骨肌瓣、 髂骨肌瓣[20]。 在皮瓣移植過程中, 皮瓣經(jīng)歷2次缺血期, 原發(fā)性缺血期從皮瓣游離并斷蒂開始直至血管吻合再灌注后, 一般在60～90 min。 繼發(fā)性缺血期是在小血管吻合后發(fā)生的, 低灌注是主要原因, 其危害性大于原發(fā)性缺血, 很容易導(dǎo)致皮瓣死亡, 通過恰當(dāng)?shù)穆樽砑夹g(shù), 可干擾這一期的缺血損害。 游離皮瓣術(shù)圍術(shù)期麻醉處理原則: 維持較高的心排血量; 正常的有創(chuàng)動脈壓, 收縮壓在100 mmHg以上; 低血管阻力; 正常體溫; 尿量>1 mL/(kg·h); 有效的鎮(zhèn)痛; 血細胞比容維持在30%～35%; 術(shù)中和術(shù)后可使用多普勒監(jiān)測皮瓣血流[21-22]。 對于術(shù)中進行游離皮瓣修復(fù)的頜面部腫瘤手術(shù), 術(shù)中及術(shù)后使用低分子右旋糖酐維持微循環(huán)暢通是安全的[23], 但需密切觀察, 防止出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)。

3 術(shù)后氣道管理

根據(jù)顱頜面手術(shù)情況決定術(shù)后是否拔除或保留氣管插管或預(yù)防性氣管切開。 由于術(shù)后組織的水腫、 顏面部結(jié)構(gòu)的改變以及術(shù)后的包扎使得面罩通氣變得困難甚至無法通氣, 因擔(dān)心會破壞修補后口咽和鼻咽的解剖結(jié)構(gòu), 通氣道或喉罩可能也無法使用。 為了確保氣管導(dǎo)管拔除后患者的安全, 麻醉醫(yī)生應(yīng)首先考慮2個問題: (1)氣管套囊放氣后導(dǎo)管周圍是否有漏氣？ (2)如果患者在拔管過程中出現(xiàn)氣道梗阻, 緊急通氣包括外科建立氣道是否可行？如果以上答案是肯定的則可嘗試拔管[24]。 預(yù)計未有術(shù)后拔管困難的患者, 術(shù)后在蘇醒室內(nèi)完全清醒, 肌張力恢復(fù), 自主呼吸好, 血流動力學(xué)平穩(wěn)情況下, 充分供氧并吸盡患者氣道分泌物和胃內(nèi)容物, 予以拔除氣管導(dǎo)管, 并予以面罩吸氧, 嚴密觀察, 確定安全后方可以送回病房。 對于大范圍的聯(lián)合手術(shù), 下頜骨截骨超過中線, 手術(shù)涉及舌根、 咽腔和喉的手術(shù), 同期雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù), 大面積口內(nèi)有游離組織瓣的患者需要術(shù)后行預(yù)防性氣管切開[25]。 對于經(jīng)過選擇的顱頜面腫瘤大手術(shù)的患者, 延遲拔管非常常見, 對于術(shù)后局部腫脹明顯、 可疑出血或手術(shù)部位可能影響呼吸的病例, 延遲拔管更加安全。 只要有適當(dāng)?shù)男g(shù)后監(jiān)測, 可以避免術(shù)后常規(guī)的預(yù)防性氣管切開, 術(shù)后保留氣管導(dǎo)管, 在監(jiān)護室拔管的時間為術(shù)后的(1.1±0.9) d, 可以保證患者的安全[26]。 對于預(yù)料困難氣管拔管的患者, 拔管時可以使用氣管交換導(dǎo)管或細的導(dǎo)管[27], 為緊急情況下能迅速重新插入氣管導(dǎo)管, 交換管擱置20～30 min后再拔除, 拔管前還需常規(guī)備有環(huán)甲膜穿刺、 氣管切開裝置等, 拔管后患者仍需嚴密監(jiān)測。

口腔頜面腫瘤切除自由瓣轉(zhuǎn)移術(shù)麻醉中圍術(shù)期氣道管理是保證患者生命安全的重要環(huán)節(jié), 同時由于手術(shù)創(chuàng)面大、 出血多、 手術(shù)時間長, 術(shù)中麻醉要做好保溫, 保持循環(huán)穩(wěn)定, 保證皮瓣微血管通暢并防止各類并發(fā)癥。