吳志松, 盛海忠, 鄧碩曾

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院: 1ICU; 2麻醉科, 北京 100078)

據(jù)2018多學(xué)科協(xié)作貧血管理高峰論壇報(bào)道, 我國(guó) 6歲以上居民患病率近10%(9.7%), 其中輕度貧血得到治療者不到20%, 而極重度貧血者僅50%得到治療。 在手術(shù)患者中非心臟手術(shù)貧血高達(dá)20%～30%, 但心臟手術(shù)患者則超過(guò)50%。 孕婦貧血者占17.2%, 6～11歲兒童為5.0%。 貧血患者50%病因是缺鐵性貧血或慢性病貧血。 貧血是影響全民健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題。 我國(guó)將8月8日設(shè)為“中國(guó)貧血日”, 希望公眾關(guān)注貧血患者的血液管理, 尤其是提高貧血患者手術(shù)的安全性。

1 貧血的危害與代償

女性血紅蛋白(Hb)<110 g/L, 男性Hb<120 g/L即為貧血。 中度貧血Hb 60～90 g/L。 貧血分急性貧血和慢性貧血, 急性貧血和失血對(duì)患者的危害更大。 急性貧血或嚴(yán)重貧血可導(dǎo)致組織氧供不足, 組織低氧, 甚至器官衰竭和死亡。 急性貧血導(dǎo)致死亡率上升與Hb降低成比例, 平均致命的Hb值估計(jì)為25 g/L。 其機(jī)制是貧血可引起全身器官心、 腦、 肺和腎的衰竭, 如不治療會(huì)導(dǎo)致死亡[1]。

但貧血也有它的代償機(jī)制。 當(dāng)Hb急性減少時(shí)就會(huì)被細(xì)胞感知, 產(chǎn)生一系列代償機(jī)制: (1)特異性增加心輸出量(CO), CO的增加與貧血程度成正比; (2)降低全身血管阻力, 使器官發(fā)生特異性血管擴(kuò)張, 促進(jìn)生命器官(心、 腦)的優(yōu)先灌注; (3)使氧離曲線右移, 增加組織氧的提取。 此外, 貧血還激活低氧的其他代償機(jī)制包括增加神經(jīng)元一氧化氮合成酶(nNOs)和低氧誘導(dǎo)因子(HIF), 以維持氧內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和器官生存, 這些代償是適應(yīng)性的。 如果缺乏nNOs, NO合成減少就不能增加CO。 nNOs基因缺乏還會(huì)嚴(yán)重減弱HIF對(duì)貧血的反應(yīng), 增加貧血死亡率。

生理?xiàng)l件下NO主要由nNOs產(chǎn)生是維持組織灌流的重要介質(zhì)。 在失血性休克時(shí), 增加NO的合成, 可以改善機(jī)體的臟器血供, 有助于糾正休克。 NO在急性貧血中代償機(jī)制主要是: (1)增加CO, 維持貧血中大腦氧供(DO2)的需要; (2)預(yù)充或放大HIF-α作用, HIF-α是主宰細(xì)胞適應(yīng)低氧反應(yīng)調(diào)節(jié)的轉(zhuǎn)錄因子。 因此, nNOs既能優(yōu)化生命器官DO2的緊急心血管反應(yīng), 也能調(diào)節(jié)細(xì)胞適應(yīng)低氧的能力, 保持氧內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定, 還可使Hb從25 g/L提升至35 g/L。

2 貧血生存的Hb閾值因人而異

雖然平均致命的Hb閾值為25 g/L, 但個(gè)別患者Hb急性降低至5～7 g/L仍能生存, 低至1.7 g/L仍有救治可能, 這說(shuō)明急性貧血影響患者存活的閾值差異很大, 所以不要僅看Hb水平而放棄搶救的信心, 因?yàn)榻M織低氧的Hb閾值是多因素和高變異的, 其基因背景, 全身?xiàng)l件和有無(wú)共病等因素對(duì)貧血都有較大影響, 個(gè)體差異可能耐受不同低水平的Hb閾值。 心臟手術(shù)患者, 術(shù)前Hb<100 g/L就會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

因此, 低Hb閾值與組織低氧之間我們需要找到客觀可靠的方法, 來(lái)制定患者因貧血引起的組織低氧, 以及器官損傷的程度和死亡狀態(tài)。 目前已有的方法包括近紅外分光鏡, 正電子放射X線斷層照像, 功能性磁共振成像和有創(chuàng)氧電極等, 這些能直接評(píng)估組織的缺氧張力、 氧提取程度及氧合Hb飽和度等, 但這些方法尚未廣泛應(yīng)用。

評(píng)估貧血組織低氧的特異性生物標(biāo)志物尚有全身紅細(xì)胞生成素, 大腦近紅外分光鏡, 微血管氧合Hb脫飽和度(血漿亞硝酸鹽/硝酸鹽比值)以及促NO生成和/或激活(血漿高鐵Hb)等[2]。 這些能證明組織缺氧的特殊Hb閾值, 可為改善患者轉(zhuǎn)歸提供依據(jù)。

如果我們能用這些方法找到患者耐受的Hb閾值, 就會(huì)減少不必要的紅細(xì)胞輸注。 美國(guó)血庫(kù)輸血學(xué)會(huì)(AABB)的輸血指南提出不同患者Hb的輸血指征, 認(rèn)為急性冠脈綜合征。 神經(jīng)創(chuàng)傷或高齡合并共病者可能仍需要較高的Hb, 其Hb治療閾值仍需提高至90 g/L。

3 目前治療貧血的方法都是“雙刃劍”

迄今的證據(jù)表明, 貧血的治療未能改善轉(zhuǎn)歸和存活率, 而且會(huì)增加并發(fā)癥。 如果使用鐵劑和促紅細(xì)胞生成素(促紅素), 雖能有效減少紅細(xì)胞輸注, 但長(zhǎng)期使用促紅素可能增加血栓并發(fā)癥, 除非短期治療并加用抗凝劑。 輸用Hb氧載體(人造血)能增加血氧含量, 但并未改善總體存活率, 且Hb氧載體會(huì)增加與體內(nèi)NO結(jié)合, 降低全身NO量的保護(hù)作用。 輸用紅細(xì)胞有利有弊, 甚至弊大于利。

大量出血時(shí)必須迅速輸血, 但異體輸血必須有嚴(yán)格適應(yīng)證, 因?yàn)槟壳吧袥](méi)有真正的同型血, 除同卵雙胎外, 幾乎找不到2份相同的血型。 至2016年底, 僅紅細(xì)胞系統(tǒng)的血型就發(fā)現(xiàn)36種, 血型304個(gè), 還不包括白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)。 由于血型的表型多達(dá)1017種, 所以不存在同型輸血, 只能選擇凝集較弱的相容性輸血[3]。 大量輸異體血, 會(huì)把他人基因中的功能性DNA系列輸入你體內(nèi), 從而可能改變你的遺傳基因。

輸血可能傳播的疾病有18種[4], 現(xiàn)又增加寨卡病毒和埃博拉病毒。 輸血可引起發(fā)熱、 溶血反應(yīng)、 免疫反應(yīng), 輸血相關(guān)性急性肺損傷和循環(huán)過(guò)負(fù)荷等。 輸血增加感染發(fā)生率包括切口感染、 手術(shù)深部感染、 肺炎、 敗血癥、 尿路感染和骨關(guān)節(jié)感染等。 輸血可導(dǎo)致炎癥反應(yīng), 使白介素、 腫瘤壞死因子等炎性介質(zhì)增加, 延長(zhǎng)住院時(shí)間。 圍術(shù)期輸血是老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能障礙的高危因素, 有報(bào)道輸血>500 mL會(huì)增加老人術(shù)后認(rèn)知功能障礙[5]。

4 加強(qiáng)血液管理提高貧血患者手術(shù)安全性

據(jù)加拿大安大略省輸血協(xié)調(diào)人網(wǎng)絡(luò)報(bào)道, 2002～2011年膝關(guān)節(jié)手術(shù)輸血率, 從24.5%下降至10.1%, 冠脈搭橋術(shù)從60.2%降至25.2%。 其主要措施: (1)術(shù)前優(yōu)化Hb, 術(shù)前Hb<130 g/L者, 膝關(guān)節(jié)手術(shù), 髖關(guān)節(jié)手術(shù)和冠脈搭橋術(shù)輸血率分別為26.0%、 31.5%和56.3%, 而Hb>130 g/L者分別為6.1%、 7.3%和16.5%。 Hb>140 g/L者, 分別為3.5%、 3.7%和10.2%(P<0.01), 說(shuō)明Hb越高, 輸血率越低; (2)術(shù)前優(yōu)化貧血治療的時(shí)間, 術(shù)前7～14 d, 15～21 d和>21 d優(yōu)化Hb的患者, 膝關(guān)節(jié)手術(shù)輸血率分別為9.8%、 8.6%和7.3%, 而冠脈搭橋術(shù)的輸血率分別為31.4%、 25.0%和22.8%, 優(yōu)化貧血治療的時(shí)間越長(zhǎng), 輸血率越低。 因此, 必須加強(qiáng)貧血患者的血液管理。

患者的血液管理定義為多學(xué)科、 多模式治療貧血, 預(yù)防失血和減少輸血的方法, 從整體目標(biāo)上改善患者轉(zhuǎn)歸[6]。 這些方法有助于減少紅細(xì)胞的輸血率。 多學(xué)科包括麻醉醫(yī)生、 外科醫(yī)生、 灌注師、 ICU醫(yī)生、 護(hù)士和技師等的血液保護(hù)意識(shí)和血液管理措施[7]。

4.1 術(shù)前優(yōu)化Hb

提前3～4周對(duì)貧血作出診斷。 缺鐵性貧血患者每日口服鐵劑40～60 mg或隔日口服80～100 mg, 并給予營(yíng)養(yǎng)[8]。 也可以及時(shí)靜脈補(bǔ)充鐵, 注用促紅素, 使短期內(nèi)Hb≥120 g/L。 術(shù)前Hb越高, 術(shù)中血液稀釋的空間較大, 術(shù)后可避免輸用紅細(xì)胞和低的Hb值(>80 g/L)[9]。

4.2 麻醉預(yù)擴(kuò)容是血液保護(hù)的第一道防線

用膠體液羥乙基淀粉或明膠對(duì)血液進(jìn)行適當(dāng)稀釋, 稀釋度以Hb 80～90 g/L為宜, 使術(shù)中患者丟失的全血減少[10]。

4.3 對(duì)急性失血的創(chuàng)傷患者立即手術(shù)止血

止血是創(chuàng)傷治療的重要手段, 不能及時(shí)實(shí)施止血, 又不能及時(shí)輸血的患者應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容, 使血壓保持在80～90 mmHg/50～60 mmHg, 防止輸液把血壓提升過(guò)高, 沖走已有的血凝塊, 增加出血。

4.4 術(shù)中開(kāi)展血液回收

積極開(kāi)展血液回收和自體血回輸, 并使用抗纖溶藥和表面止血藥。 血液回收是心血管手術(shù)和骨科大手術(shù)必備的節(jié)血措施, 更可用于婦產(chǎn)科大出血的緊急手術(shù)[11]。

4.5 嚴(yán)格執(zhí)行輸血指征

Hb<80 g/L要輸紅細(xì)胞。 高于100 g/L不應(yīng)輸血。 輸血指征是血液保護(hù)和管理的核心[12]。

4.6 創(chuàng)建醫(yī)院輸血文化

加強(qiáng)血液保護(hù)的宣傳培訓(xùn), 提倡限制性輸血, 防止開(kāi)放性輸血, 把合理用血變成醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值觀。

4.7 將輸血管理質(zhì)量納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)

建立各科室輸血評(píng)價(jià)體系, 由醫(yī)療管理部門和輸血科負(fù)責(zé)定期評(píng)比, 把輸血多少作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)之一。