全軍麻醉與復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會, 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會

低溫環(huán)境下的戰(zhàn)創(chuàng)傷, 機(jī)體受到寒冷及創(chuàng)傷損傷的雙重打擊, 病情變化及進(jìn)展與常溫環(huán)境大不相同, 麻醉管理與救治也因其自身特點(diǎn)而更具挑戰(zhàn)性。 本指南以全軍麻醉與復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會制定的《戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉指南(2017)》為基礎(chǔ), 結(jié)合低溫環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷特點(diǎn), 進(jìn)一步細(xì)化此類戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉與救治策略, 指導(dǎo)麻醉科醫(yī)師及相關(guān)救治人員, 對低溫環(huán)境, 特別是寒區(qū)環(huán)境下戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員進(jìn)行快速正確的評估和及時有效的處置, 以提高我軍戰(zhàn)創(chuàng)傷救治能力。

1 低溫環(huán)境特點(diǎn)

人體感覺舒適的環(huán)境溫度一般為18～24 ℃, 低于18 ℃則可視為低溫環(huán)境。 低溫環(huán)境除冬季氣候性低溫外, 常見于高山、 水下等特殊環(huán)境, 亦多見于寒區(qū)等特殊地理區(qū)域。 寒區(qū)指最冷月平均溫度達(dá)-10～0 ℃, 日均溫度≤5 ℃的天數(shù)為90～145 d的地區(qū)。 低于10 ℃的低溫和寒區(qū)環(huán)境暴露即可對機(jī)體造成傷害, 如發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷對機(jī)體的影響則更為嚴(yán)重。 本指南重點(diǎn)論述低溫環(huán)境或寒區(qū)環(huán)境下戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉與救治的相關(guān)問題。

2 病理生理特點(diǎn)

在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下, 人體熱量處于動態(tài)平衡。 寒戰(zhàn)產(chǎn)熱及出汗散熱是維持核心溫度恒定的主要生理機(jī)制。 人體對寒冷的適應(yīng)能力遠(yuǎn)低于對高溫的適應(yīng)能力, 極易因體溫調(diào)節(jié)障礙、 熱平衡破壞而引發(fā)低體溫事件[1]。

人體正常體溫36.4～37.3 ℃。 非創(chuàng)傷性條件下, 低體溫分層: 輕度(32～35 ℃)、 中度(28～32 ℃)和重度(<28 ℃); 而創(chuàng)傷性低體溫則與此有所不同, 輕度(34～36 ℃): 傷病員感覺不舒適, 并存寒戰(zhàn), 氧耗迅即增加, 病情急速加劇, 甚至可達(dá)危險狀態(tài); 中度(32～34 ℃): 傷病員生理功能下降, 若不能在數(shù)小時內(nèi)進(jìn)行有效的干預(yù), 體溫難以恢復(fù)正常; 重度(<32 ℃): 直接危及生命[2]。 不同程度的低體溫對機(jī)體各系統(tǒng)具有不同程度的影響。 其中, 對凝血功能和酸堿平衡的影響, 與低溫環(huán)境下戰(zhàn)創(chuàng)傷救治的關(guān)系尤為密切。

2.1 呼吸系統(tǒng)

輕度低體溫因反射性刺激使呼吸加快; 中、 重度低體溫因抑制腦干呼吸中樞, 呼吸節(jié)律隨體溫下降而變慢、 變深, 直至呼吸停止。 呼吸頻率和每分鐘通氣量減少, 并降低呼吸中樞對低氧和二氧化碳的通氣反應(yīng)。 血紅蛋白氧離曲線左移, 不利于氧的釋放, 易致組織缺氧。 重度低體溫可致呼吸道纖毛運(yùn)動減少, 支氣管分泌物增加和支氣管痙攣, 使機(jī)體缺氧加重[3]。

2.2 循環(huán)系統(tǒng)

輕度低體溫可導(dǎo)致心動過速、 心排血量增加和血壓輕度升高; 中度低體溫可致心率減慢、 心肌收縮力減弱、 心排血量下降及血壓降低。 體溫低于33 ℃, 冠脈血流量開始減少, 心肌缺氧; 低于28 ℃可引發(fā)嚴(yán)重心律失常, 如交界性逸搏、 室性早搏、 房室傳導(dǎo)阻滯等; 低于22 ℃則可導(dǎo)致室顫和心搏驟停[4]。

2.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)

體溫低于33 ℃可導(dǎo)致判斷力下降、 神志錯亂、 意識模糊、 反射功能減弱; 體溫低于31 ℃寒戰(zhàn)產(chǎn)熱消失, 隨之體溫持續(xù)下降, 神經(jīng)纖維的興奮性和傳導(dǎo)功能逐漸減弱甚或被阻斷, 引發(fā)肌強(qiáng)直和陣發(fā)性肌痙攣; 當(dāng)體溫低于28 ℃, 可致意識喪失、 瞳孔對光反射和腱反射消失。 另一方面, 低體溫可降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧耗和氧需, 對腦損傷產(chǎn)生一定保護(hù)作用[5]。

2.4 泌尿系統(tǒng)

低體溫早期, 由于交感神經(jīng)興奮、 血壓增高等可致尿量增加, 但隨后減少。 持續(xù)低體溫可致腎血流量明顯下降, 腎小球?yàn)V過率降低, 重者可發(fā)生急性腎功能不全[6]。

2.5 消化和內(nèi)分泌系統(tǒng)

低體溫可致胃腸動力減弱, 甚至發(fā)生腸梗阻。 肝血流量降低, 肝糖原合成減少, 胰島素分泌不足, 葡萄糖利用率下降, 易發(fā)高血糖。 肝臟代謝功能降低, 酶活性下降, 可直接影響麻醉藥物代謝, 易致麻醉蘇醒延遲。 肝功能下降, 與凝血相關(guān)的蛋白和酶合成減少, 直接影響凝血功能。

2.6 凝血功能

低體溫直接影響凝血系統(tǒng)級聯(lián)反應(yīng), 引發(fā)凝血功能障礙。 主要因素為凝血因子活性降低、 血小板黏附和聚集力下降、 纖溶反應(yīng)活躍和肝臟合成功能下降。 其中對凝血因子活性影響尤為關(guān)鍵。 體溫降至33 ℃以下時, 凝血因子整體活性不足正常水平的50%; 降至25 ℃時, 凝血因子Ⅱ和Ⅶ活性僅余5%, 而凝血因子Ⅷ和Ⅸ活性幾乎完全喪失[7-9]。

2.7 酸堿平衡

低體溫是導(dǎo)致酸堿失衡, 特別是代謝性酸中毒最重要的因素之一, 其主要原因: ①呼吸系統(tǒng)損害致機(jī)體缺氧; ②交感神經(jīng)系統(tǒng)激活及兒茶酚胺分泌增加, 引發(fā)微循環(huán)障礙、 組織缺血缺氧, 無氧代謝增強(qiáng); ③誘發(fā)寒戰(zhàn)反應(yīng)致乳酸生成增加; ④肝臟乳酸清除力下降, 加重乳酸堆積。

3 核心問題與救治原則

低溫尤其是寒區(qū)環(huán)境下戰(zhàn)創(chuàng)傷救治面臨的首要問題是低體溫。 作為獨(dú)立危險因素, 單純重度低體溫傷病員死亡率即可達(dá)21%; 如合并低血容量和休克, 其死亡率幾乎為100%[10]。 寒區(qū)環(huán)境下, 低體溫作為始動和核心因素, 可誘發(fā)和加重凝血障礙和酸中毒。 三種因素相互影響并形成惡性循環(huán)功能, 使傷病員迅速陷入“死亡三聯(lián)征”(或“死亡三角”)。 低體溫及其誘發(fā)的“死亡三聯(lián)征”是低溫尤其是寒區(qū)環(huán)境下傷病員的主要死亡原因, 也是此環(huán)境下戰(zhàn)創(chuàng)傷麻醉與救治的核心問題[11]。

低溫環(huán)境下戰(zhàn)創(chuàng)傷救治原則: 以體溫管理為核心, 盡快脫離低溫環(huán)境, 及時有效的保溫、 復(fù)溫; 加強(qiáng)凝血功能的監(jiān)測與管理; 支持呼吸與循環(huán)功能、 維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、 防治代謝性酸中毒[12-13]。

4 麻醉與救治

4.1 麻醉

4.1.1 圍術(shù)期體溫變化特點(diǎn) 常用麻醉藥物抑制體溫中樞, 擴(kuò)張外周血管, 導(dǎo)致體溫自主調(diào)節(jié)能力喪失, 體熱丟失增加, 低溫環(huán)境下尤為明顯[14]。 機(jī)械通氣增加呼吸道熱量揮發(fā), 加重低體溫。 救治環(huán)境溫度低、 手術(shù)時間長、 體腔暴露、 低溫沖洗、 低溫液體和血液制品輸注, 均可加速加重低體溫。

4.1.2 麻醉實(shí)施要點(diǎn)

4.1.2.1 麻醉評估和準(zhǔn)備 重點(diǎn)評估以低體溫為核心的“死亡三聯(lián)征”的存在及其程度, 及時防治低體溫、 代謝性酸中毒和凝血功能障礙。 強(qiáng)調(diào)早期開始有效的保溫和復(fù)溫措施, 并貫穿于整個圍術(shù)期[15]。

4.1.2.2 麻醉選擇 神經(jīng)阻滯麻醉可單獨(dú)或作為全身麻醉的輔助手段, 尤其推薦超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉; 低體溫伴凝血功能障礙者, 原則上禁用或慎用椎管內(nèi)麻醉及深部神經(jīng)阻滯; 對于危重、 多發(fā)傷、 不確定性手術(shù)、 術(shù)中預(yù)計(jì)大量失血的傷病員, 首選全身麻醉。

4.1.2.3 麻醉監(jiān)測 推薦監(jiān)測核心體溫(鼓膜、 食管、 直腸或血液溫度)、 有創(chuàng)動脈血壓、 麻醉深度、 動脈血?dú)狻?酸堿平衡、 電解質(zhì)、 凝血功能、 血糖及紅細(xì)胞比容。 有條件時, 推薦血栓彈力圖(TEG)監(jiān)測。 低體溫傷病員血?dú)夥治觥?凝血功能(包括TEG)和酸堿平衡的檢測結(jié)果不能準(zhǔn)確反應(yīng)體內(nèi)的實(shí)際情況, 應(yīng)動態(tài)監(jiān)測變化趨勢。

4.1.2.4 麻醉誘導(dǎo) 低體溫可致胃內(nèi)容物排空減慢, 返流誤吸風(fēng)險較大, 意識障礙傷病員尤需注意。 條件允許的情況下推薦誘導(dǎo)前超聲評估胃內(nèi)容量。 不能確定時, 所有傷病員均應(yīng)視為飽胃狀態(tài)。

4.1.2.5 人工氣道建立 慎用聲門上氣道。 低體溫導(dǎo)致肌肉僵硬、 張口受限等疑為困難氣道者, 應(yīng)使用可視喉鏡、 光棒、 纖維支氣管鏡等特殊器具。

4.1.2.6 麻醉管理 低體溫情況下, 藥物起效慢、 作用時間延長[16]。 應(yīng)減量并選用起效快、 消除快的麻醉藥, 如丙泊酚、 瑞芬太尼、 芐基異喹啉類肌肉松弛藥及不依賴肝腎代謝的吸入麻醉藥。 低體溫下依賴霍夫曼降解和酯酶水解的藥物作用時間亦可延長, 應(yīng)予關(guān)注。

4.2 救治

低溫尤其是寒區(qū)環(huán)境下, 傷病員救治的核心問題為“死亡三聯(lián)征”的預(yù)防和治療。 其診斷標(biāo)準(zhǔn): 體溫<35 ℃, pH<7.2, 活化部分凝血酶時間(APTT)、 凝血酶原時間(PT)大于正常值的1.5倍以上, 纖維蛋白原(Fib)<1 g/L, 凝血因子減少25%, TEG表現(xiàn)為R和K值延長、 α角和MA值降低。 其主要救治措施包括以下3個方面。

4.2.1 體溫管理 圍術(shù)期積極防范和糾正低體溫對低溫環(huán)境傷病員救治至關(guān)重要, 手術(shù)室室溫不宜低于24 ℃, 多模式體溫管理策略適用于所有低體溫傷病員。 復(fù)溫與保溫的主要技術(shù)與措施如下[17-18]。

4.2.1.1 被動外部復(fù)溫 脫離低溫環(huán)境的低體溫傷病員可采用自然復(fù)溫。 保留傷病員體表的防護(hù)裝備, 條件允許可更換干燥的衣服。 盡快將傷病員放在絕緣表面, 應(yīng)用加熱裝置、 干熱毛毯、 雨披襯墊、 睡袋或任何干燥物品覆蓋傷病員。 推薦使用專業(yè)救生毯或低體溫預(yù)防處置包。

4.2.1.2 主動外部復(fù)溫 充氣式空氣加溫是有效且實(shí)用的復(fù)溫方法。 其他復(fù)溫技術(shù)包括紅外線燈照射、 溫水浴、 加溫(水)毯、 加溫包裹等。 血容量不足的傷病員, 外部復(fù)溫可致血管擴(kuò)張、 容量再分布而引發(fā)復(fù)溫休克和體溫后降等問題, 應(yīng)根據(jù)核心溫度變化加強(qiáng)防范。

4.2.1.3 主動核心復(fù)溫 靜脈輸液輸血加溫、 體腔沖洗液加溫、 吸入氣加溫濕化、 體外循環(huán)復(fù)溫等均為主動核心復(fù)溫技術(shù)。 體腔灌洗復(fù)溫簡單、 安全、 有效。 重度低體溫傷病員必須馬上采取緊急氣管內(nèi)插管及主動核心復(fù)溫, 人工鼻及氣道加熱與濕化也是有效維護(hù)體溫的方法。 體外循環(huán)復(fù)溫可迅速恢復(fù)傷病員體溫和循環(huán)功能, 適用于原發(fā)性、 事故性低體溫, 尤其是心搏驟停傷病員, 但用于重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員須考慮出血與凝血問題。

還應(yīng)強(qiáng)調(diào)傷病員在低溫環(huán)境下轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的保溫與復(fù)溫。 確保傷病員與地面或擔(dān)架隔離, 注意頭和腳的保暖。 在直升機(jī)等高速運(yùn)輸過程中, 應(yīng)避免冷風(fēng)直吹傷病員。

4.2.2 防治凝血功能障礙

4.2.2.1 損傷控制性復(fù)蘇 在創(chuàng)傷出血未有效控制的情況下, 大量輸液不但可增加血液丟失和稀釋, 還可進(jìn)一步降低體溫, 加重凝血功能障礙。 故推薦寒冷環(huán)境下?lián)p傷控制性復(fù)蘇或低壓復(fù)蘇, 即維持收縮壓80～90 mmHg, 以滿足重要臟器基本灌注水平為目標(biāo)[19-20]。

4.2.2.2 血制品的合理使用 在有效復(fù)溫、 并控制活動性出血的基礎(chǔ)上盡早補(bǔ)充血液制品及凝血因子, 有助于防治凝血障礙。 傷后第1個24 h根據(jù)失血量按比例足量輸注濃縮紅細(xì)胞、 新鮮冰凍血漿(FFP)及血小板, 其目標(biāo)指標(biāo)為PT<15 s, 血小板(Plt)>100×109/L; Fib<1 g/L 時, 輸注冷沉淀, 其目標(biāo)指標(biāo)為1 g/L; 若條件具備, 低體溫傷病員亦可選用新鮮全血。 大量失血傷病員輸注血液制品也應(yīng)按照濃縮紅細(xì)胞、 血漿和血小板1∶1∶1比例[21-22]。

4.2.2.3 補(bǔ)充外源性凝血因子 重組活化因子Ⅶ(rFⅦa)對戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員凝血障礙具有較好療效。 若給予濃縮紅細(xì)胞、 血小板、 FFP和冷沉淀各10 U后, 仍不能有效糾治凝血功能障礙, 可給予100 μg/kg rFⅦa, 必要時可更高劑量或重復(fù)使用[23]。 大量輸血或Ca2+<0.9 mmol/L時, 應(yīng)及時補(bǔ)充鈣劑。

4.2.3 糾治酸中毒 低溫環(huán)境下的酸堿失衡不同于常溫。 呼吸性酸中毒, 源于溫度下降致CO2在血液中的溶解度增加; 而代謝性酸中毒則是由于肝臟排除酸性物質(zhì)功能受損、 寒戰(zhàn)產(chǎn)生乳酸過多及組織灌注下降、 無氧代謝增強(qiáng)所致[18, 24]。 單純應(yīng)用碳酸氫鈉等堿性溶液不能解決病因, 故不推薦低體溫傷病員糾正pH和PaCO2至正常范圍。 救治中, 首要措施是恢復(fù)正常體溫, 改善組織器官灌注。 建議輸注溫?zé)嵋后w、 應(yīng)用東莨菪堿、 銀杏葉等藥物改善微循環(huán)[25]。 當(dāng)體溫接近或恢復(fù)正常, 應(yīng)根據(jù)檢測結(jié)果及時糾正酸堿平衡紊亂。

5 特殊問題及處理

5.1 創(chuàng)傷性凝血病

創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷, 引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。 其多發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷早期, 對預(yù)后有著重要影響, 需盡早識別、 及時處理[26]。 低體溫是創(chuàng)傷性凝血病的獨(dú)立危險因素, 其誘發(fā)的酸中毒和凝血功能障礙可進(jìn)一步惡化創(chuàng)傷性凝血病, 使得凝血功能障礙出現(xiàn)更早、 病情更重。 當(dāng)出現(xiàn)如下癥狀時, 應(yīng)高度懷疑此病: ①嚴(yán)重創(chuàng)傷后出現(xiàn)不明原因的創(chuàng)面、 皮膚黏膜、 傷口切緣和穿刺點(diǎn)的廣泛滲血; ②補(bǔ)充血容量后失血性休克暫時糾正, 但很快再次發(fā)生; ③PT、 APTT延長, 凝血因子活性降低; ④血小板功能降低; ⑤纖維蛋白溶解相關(guān)指標(biāo)異常。 常溫條件下創(chuàng)傷傷病員PT>18 s、 APTT>60 s、 凝血酶時間(TT)>15 s, 即可診斷創(chuàng)傷性凝血病。 也有將PT>18 s、 INR>1.6或APTT>60 s、 Plt<100×109/L、 Fib<1 g/L作為診斷凝血病的基本標(biāo)準(zhǔn)[27-28]。 除傳統(tǒng)的凝血檢測, 推薦應(yīng)用TEG測定, 可更準(zhǔn)確判斷血小板功能和纖溶狀態(tài)。 但低體溫情況下, 以上診斷閾值均應(yīng)行相應(yīng)校正, 并結(jié)合病因和臨床表現(xiàn)綜合評估。

積極糾治低體溫, 是低溫環(huán)境創(chuàng)傷性凝血病成功救治的前提條件。 在保溫、 復(fù)溫基礎(chǔ)上的成分輸血是治療創(chuàng)傷性凝血病基本策略與有效方法。 TEG檢測有助于指導(dǎo)成分輸血, R值延長可作為輸注FFP或凝血酶原復(fù)合物的依據(jù); α角減少或K值升高提示需輸入冷沉淀或纖維蛋白原; 凝血功能受損或MA值降低可加強(qiáng)血小板輸注; LY30升高可輸注氨甲環(huán)酸[22, 26]。

5.2 低溫環(huán)境下的心肺復(fù)蘇(CPR)

低溫尤其是寒區(qū)環(huán)境下, 心搏驟停難以準(zhǔn)確識別。 傷病員外周血管收縮和心動過緩導(dǎo)致難以觸及脈搏, 不能測得血壓。 特別在體溫低于30 ℃時, 有些傷病員可出現(xiàn)體溫濕冷、 肢體僵硬、 發(fā)紺、 瞳孔固定、 不能聞及心音、 無可見胸廓起伏等類似死亡的臨床表現(xiàn)。 此時, 應(yīng)依據(jù)心電監(jiān)測進(jìn)行判斷。 若存在規(guī)律的心電節(jié)律, 應(yīng)視為生命體征尚存, 禁忌胸外按壓, 以免促發(fā)室顫。

傷病員若處于重度低體溫狀態(tài), 但心臟尚維持基本血流灌注時, 應(yīng)積極采取主動核心復(fù)溫措施。 當(dāng)傷病員體溫繼續(xù)下降, 脈搏和呼吸頻率逐漸減慢或難以檢測時, 心電圖提示心搏驟停, 應(yīng)立即開始CPR, 有條件時可采取體外循環(huán)。

低體溫條件下的CPR和常溫有所不同, 主要表現(xiàn)在: ①循環(huán)血流更多依賴胸泵機(jī)制, 而非心泵機(jī)制; ②胸廓順應(yīng)性明顯下降, 需要更大的按壓力才能產(chǎn)生足夠的胸腔內(nèi)壓力; ③體溫>30 ℃方可保證復(fù)蘇用藥的有效性和除顫成功率, 故強(qiáng)調(diào)CPR同時主動核心復(fù)溫; ④心臟對強(qiáng)心藥物敏感性下降, 應(yīng)提高用藥劑量, 延長用藥間隔; ⑤除顫反應(yīng)閾值升高, 如一次除顫不成功, 不急于反復(fù)除顫, 可在升溫過程中不斷實(shí)施; ⑥由于存在上述類似死亡的臨床表現(xiàn), 核心體溫未恢復(fù)至35 ℃前, 不宜認(rèn)定傷病員死亡而中斷或終止CPR; ⑦高級生命支持仍需以主動核心復(fù)溫為前提, 復(fù)溫過程中因血管擴(kuò)張需及時補(bǔ)充血容量[29]。