葛乃建

生活實(shí)例

鄭阿姨今年84歲，因皮膚、鞏膜黃柒一個(gè)月逐漸加重就診。肝功能檢查發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)氨酶，總膽紅素、直接膽紅素均升高;相關(guān)腫瘤指標(biāo)檢查發(fā)現(xiàn)，甲胎蛋白、癌胚抗原在正常范圍，但CA199異常升高;B超檢查提示肝門(mén)區(qū)占位，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。綜合鄭阿姨的病情及相關(guān)檢查結(jié)果，初步診斷為：肝門(mén)部膽管癌可能，梗阻性黃疸。醫(yī)生考慮對(duì)鄭阿姨進(jìn)行肝臟增強(qiáng)磁共振檢查，明確有無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)。若有，可先進(jìn)行膽汁引流“退黃”，再實(shí)施根治性手術(shù)切除;若無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)，則可在梗阻部位放置支架，以使黃疸消退，改善病情。

黃疸主要表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織顏色變黃，皮膚瘙癢，小便顏色加深，大便顏色變淺，等等。黃疸的發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙引起血清膽紅素濃度升高所致，病因包括膽紅素生成過(guò)多、肝細(xì)胞功能低下、肝細(xì)胞破壞、膽汁淤積、膽管梗阻等。其中，因膽道結(jié)石、膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、肝癌、肝門(mén)轉(zhuǎn)移瘤等造成膽管阻塞所致的黃疸，稱(chēng)為梗阻性黃疸。左肝管、右肝管、肝總管、膽囊管、膽總管等膽道任何部位發(fā)生阻塞，都會(huì)使阻塞“上游”膽管內(nèi)壓力不斷增高，膽管不斷擴(kuò)張，最終導(dǎo)致肝內(nèi)小膽管或微細(xì)膽管、毛細(xì)膽管發(fā)生破裂，結(jié)合膽紅素從破裂的膽管溢出進(jìn)入血液中，導(dǎo)致黃疸發(fā)生。血液學(xué)檢查主要表現(xiàn)為以直接膽紅素升高為主（直接膽紅素與總膽紅素比值大于55%），B超或磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查可見(jiàn)肝內(nèi)膽管、膽總管等增粗，甚至膽囊異常增大。

對(duì)梗阻性黃疸，要在明確原發(fā)病的基礎(chǔ)上針對(duì)病因進(jìn)行治療，同時(shí)也要對(duì)癥治療。膽道結(jié)石等所致的良性梗阻及適合手術(shù)的惡性梗阻（腫瘤），首選手術(shù)治療。若黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有感染甚至休克等并發(fā)癥，全身情況比較差，則需要迅速減退黃疸、改善肝功能。關(guān)鍵措施是解除膽道梗阻，使其恢復(fù)通暢，或者將淤積的膽汁引流出體外。主要方法有兩種：一是內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP），二是經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）。緊急情況下較多采用PTCD，它是在超聲或X線引導(dǎo)下，用細(xì)針經(jīng)皮穿刺進(jìn)入肝內(nèi)擴(kuò)張的膽管，待造影顯示出肝內(nèi)膽管和膽道梗阻部位后，在梗阻上方放置一根或多根有孔塑料引流管，將膽汁引流出體外，使黃疸消退，同時(shí)改善肝功能、控制膽道感染。

很多惡性膽道梗阻在被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)失去手術(shù)切除腫瘤的機(jī)會(huì)，通過(guò)介入途徑在膽道梗阻部位放置金屬支架是標(biāo)準(zhǔn)療法。通過(guò)金屬支架，膽汁可按照正常途徑進(jìn)入腸道，避免膽汁、胰液等體液丟失，有助于改善患者的營(yíng)養(yǎng)、代謝狀況，提高患者生活質(zhì)量。當(dāng)然，由于腫瘤內(nèi)生、上皮細(xì)胞增生和膽道碎片等因素的影響，金屬支架的通暢性常常會(huì)受到限制，50%以上的支架在被植入6個(gè)月后會(huì)再次閉塞。為解決這一難題，國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家曾先后嘗試改變支架設(shè)計(jì)、采用有機(jī)聚合物涂層包裹金屬支架（覆膜支架）、用合金材質(zhì)（如鎳鈦合金）代替不銹鋼支架等方法。此外，采用局部放療，膽管內(nèi)光動(dòng)力療法、膽道射頻消融術(shù)等綜合措施，也可在一定程度上提高支架的通暢性，改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。