2018年政府工作報(bào)告指出,實(shí)施健康中國戰(zhàn)略,要加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè),推進(jìn)分級(jí)診療?！靶〔≡谏鐓^(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回基層”,是國家新一輪醫(yī)改推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的診療模式。建立分級(jí)診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。然而,將分級(jí)診療落到實(shí)處,真正滿足群眾就醫(yī)防病的需求,還面臨著諸多困難。2011年以來,南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院以糖尿病社區(qū)慢病管理為切入點(diǎn),開創(chuàng)性組建由“衛(wèi)生行政部門/省市區(qū)疾病預(yù)防控制中心+中心性綜合醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”三位一體構(gòu)成的專病防治區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體。通過該模式的實(shí)施與切實(shí)推進(jìn),南京市鼓樓區(qū)社區(qū)糖尿病病人血糖達(dá)標(biāo)率(治療控制率)明顯提高,產(chǎn)生了較大社會(huì)效益?，F(xiàn)對(duì)該管理模式進(jìn)行探討分析,以期為選擇適宜的慢性病分級(jí)診療服務(wù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以南京市鼓樓區(qū)19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病健康小屋的2型糖尿病慢病病人為管理研究對(duì)象,取得病人知情同意后由社區(qū)工作人員為其逐個(gè)信息化建檔,登記病人一般信息,糖尿病相關(guān)疾病史及病人的用藥方案等。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1型糖尿病病人;(2)有嚴(yán)重精神疾患,不能配合管理者;(3)妊娠糖尿病病人。

1.2 糖尿病慢病管理?？坡?lián)盟 根據(jù)我院制定的糖尿病管理路徑落實(shí)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。重點(diǎn)加強(qiáng)病人教育:針對(duì)病人經(jīng)常出現(xiàn)錯(cuò)誤服藥、就診時(shí)對(duì)所用藥物描述不清或記憶錯(cuò)誤等現(xiàn)狀,對(duì)每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4大類藥物(降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝)進(jìn)行集中梳理并制定成冊(活頁,每家不同),專門用于病人教育及用藥指導(dǎo)。各社區(qū)需要配合提供藥品目錄及藥物樣品1盒用于制定手冊使用。定期開展社區(qū)基層胰島素使用培訓(xùn):針對(duì)基層胰島素使用存在的薄弱環(huán)節(jié),開展醫(yī)療、護(hù)理人員胰島素使用培訓(xùn),以臨床病例討論為主,沙龍形式,每次不超過20人,醫(yī)護(hù)比為1∶1;內(nèi)容包括:胰島素使用指征即何時(shí)開啟胰島素的使用、胰島素劑型選擇原則、起始劑量、調(diào)整方法、胰島素注射技術(shù)、不良反應(yīng)及處理措施、常見問題與解析、低血糖管理;社區(qū)現(xiàn)場開展胰島素使用實(shí)戰(zhàn)指導(dǎo)。指導(dǎo)社區(qū)開展特色科室創(chuàng)建工作:對(duì)工作基礎(chǔ)良好且有創(chuàng)建意愿的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心給予專門的孵化指導(dǎo)(結(jié)合全省基層特色科室孵化工作)。具體孵化內(nèi)容:(1)常規(guī)技術(shù):口服抗糖尿病藥物(OAD)治療、常規(guī)胰島素治療、高危人群篩查技術(shù)、胰島素注射技術(shù)、胰島功能評(píng)估技術(shù)、常規(guī)血糖監(jiān)測技術(shù);(2)重點(diǎn)技術(shù):動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)、胰島素泵強(qiáng)化治療、胰島功能評(píng)估技術(shù)、胰島相關(guān)抗體檢測技術(shù)、早期慢性并發(fā)癥篩查技術(shù)。定期在鼓樓區(qū)衛(wèi)計(jì)局的組織下召集轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或骨干,做社區(qū)慢病管理分析及總結(jié)工作,以保證社區(qū)糖尿病慢病管理質(zhì)量與三級(jí)醫(yī)院同質(zhì)化。此外,三級(jí)醫(yī)院專家(副高資格以上醫(yī)護(hù)人員)定期到社區(qū)開展巡診工作,同時(shí)開展現(xiàn)場帶教,按照每月巡診計(jì)劃執(zhí)行,社區(qū)負(fù)責(zé)提前預(yù)約病人(10～20人/次)。

1.3 基層“5+1”糖尿病達(dá)標(biāo)管理模式 對(duì)2型糖尿病基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)、合理的治療策略應(yīng)該是綜合性的,不是單純地降糖,還包括降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體質(zhì)量和改善生活方式等治療措施。我院依據(jù)國內(nèi)外糖尿病防治指南并結(jié)合社區(qū)實(shí)情,提煉出醫(yī)院-社區(qū)一體化的“5+1”糖尿病達(dá)標(biāo)管理模式(簡稱“5+1”模式)?！?+1”包括5項(xiàng)具體管理目標(biāo)和1項(xiàng)定期糖尿病并發(fā)癥篩查,具有重點(diǎn)突出、目標(biāo)明確、易于社區(qū)人員掌握、便于病人理解記憶及管理流程操作簡便等特點(diǎn)。

2 結(jié)果

截至2018年9月20日,在線管理社區(qū)糖尿病病人(其中部分病人合并高血壓)10 697人,平均每個(gè)社區(qū)在線管理563人;2018年鼓樓區(qū)新增糖尿病管理人數(shù)820人,平均每個(gè)社區(qū)新增43人;總隨訪97 097人次,平均每個(gè)社區(qū)隨訪5111人次,2018年每個(gè)社區(qū)新增隨訪人次達(dá)691人次;2018年人均隨訪次數(shù)1.23次(表1)。數(shù)據(jù)分析顯示納入管理的糖尿病病人血糖達(dá)標(biāo)率(治療控制率)為62.7%,遠(yuǎn)高于全國平均控制水平。我國成人2型糖尿病患病率(2013年)為10.4%[1],而血糖達(dá)標(biāo)率不足40%[2]。

表1 南京市鼓樓區(qū)19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病管理及隨訪情況

注:數(shù)據(jù)來源:“糖尿病分階段達(dá)標(biāo)管理平臺(tái) www.sdtdm.com”

合并高血壓病人血壓達(dá)標(biāo)率為58.2%,血脂達(dá)標(biāo)率為50.4%,做到了代謝指標(biāo)全面管理。所有受管理病人的平均收縮壓為(128.9±10.2) mmHg,空腹血糖為(6.62±1.65) mmol/L，HbA1c為(6.67±1.39)%，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)為(2.3±0.9) mmol/L。按年齡60歲分層后可以看出,≥60歲老年病人的空腹血糖(P=0.004)及LDL-C(P=0.0010)控制更佳。見表2。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,生活方式改變,社會(huì)老齡化進(jìn)程加快,糖尿病從少見病變成一個(gè)流行病[1]。最新流行病學(xué)研究顯示，我國成人糖尿病患病率達(dá)到10.9%[3],并以其高患病率、高致死率、高致殘率、漫長

表2 南京市鼓樓區(qū)19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病管理效果

注:與<60歲組比較,**P<0.01

病程等特點(diǎn),對(duì)我國居民健康、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)造成了嚴(yán)重的危害。

糖尿病這種慢性非傳染性疾病多在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,需要以人為中心,以信息技術(shù)為支撐,從而幫助醫(yī)生為慢病病人制定個(gè)性化、精準(zhǔn)化的診療方案,讓慢病病人能夠得到三級(jí)醫(yī)院的同質(zhì)化的診療服務(wù)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是守護(hù)群眾健康的第一道防線,應(yīng)當(dāng)成為慢病管理的主要力量。但目前基層醫(yī)務(wù)人員的診療水平、醫(yī)務(wù)人員的人手儲(chǔ)備、醫(yī)療設(shè)備的不足等制約了其與上層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效溝通[4]。

南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病慢病管理具有以下特點(diǎn):(1)管理項(xiàng)目、項(xiàng)目目標(biāo)和達(dá)標(biāo)路徑更規(guī)范和明確。(2)復(fù)診時(shí)間和復(fù)診內(nèi)容智能提醒提高效率。(3)構(gòu)建三位一體共同慢病管理構(gòu)架。(4)依托于醫(yī)聯(lián)體,南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院協(xié)助鼓樓區(qū)衛(wèi)健委,常規(guī)對(duì)各社區(qū)醫(yī)院慢病管理工作進(jìn)行質(zhì)量控制、定期考核評(píng)分,為考核激勵(lì)政策制定提供依據(jù)。此外,醫(yī)聯(lián)體內(nèi)還不定期進(jìn)行評(píng)比獎(jiǎng)勵(lì)活動(dòng),以提高基層醫(yī)院的慢病管理積極性。(5)促進(jìn)健康醫(yī)療數(shù)據(jù)資源的共享共用,依據(jù)管理平臺(tái)得出統(tǒng)計(jì)分析的管理數(shù)據(jù),可溯源到每個(gè)具體病人;管理質(zhì)量控制的每個(gè)結(jié)果,均有評(píng)價(jià)方案、過程和結(jié)果，有助于政府掌握確切慢病管理情況,以制定相關(guān)政策,實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)-決策”循環(huán)[5]。

我院在鼓樓區(qū)的糖尿病慢病管理模式雖然取得了良好成效,但因?yàn)槟壳奥」芾砣詻]有普及到社區(qū)服務(wù)范圍內(nèi)的每位糖尿病病人。一是社區(qū)衛(wèi)生中心開展慢病管理后相關(guān)工作量增加,但相應(yīng)激勵(lì)措施匹配力度不足,這就需要政府相關(guān)職能部門在對(duì)社區(qū)慢病管理的過程中加大政策和投入兩個(gè)杠桿進(jìn)行管理,而財(cái)政投入為主要的影響因素。而目前的政策環(huán)境仍需完善,需要建立統(tǒng)一的慢病管理項(xiàng)目評(píng)估機(jī)制,加強(qiáng)不同層級(jí)之間的溝通[6]。二是社區(qū)基層普遍醫(yī)護(hù)人員人手不足,社區(qū)多需要經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)師,但是目前的就業(yè)環(huán)境、就業(yè)待遇、個(gè)人發(fā)展等明顯影響了年輕醫(yī)護(hù)人員到基層的就業(yè)熱情。三是我國居民普遍慢性病健康素養(yǎng)水平不高[7]。四是信息化手段仍需加強(qiáng),需要政府機(jī)構(gòu)積極投入,建立完善的慢病病人健康數(shù)據(jù)信息平臺(tái),將基層信息系統(tǒng)建設(shè)放在首位,做好與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)對(duì)接,從而保障醫(yī)療資源信息在各層級(jí)醫(yī)院之間的合理流轉(zhuǎn)。

在以后的慢病管理工作中我院將繼續(xù)積極配合相關(guān)部門,落實(shí)精細(xì)化管理策略。在慢病防治的具體工作中,由政府部門牽頭、衛(wèi)生部門先行、各相關(guān)部門緊密配合的整體慢病管理體系[8]。醫(yī)院將繼續(xù)以慢病管理?？坡?lián)盟的形式落實(shí)分級(jí)診療,并不斷進(jìn)行管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提煉,期望有助于促進(jìn)管理模式的完善以及后期的推廣,以提升全省慢病管理水平。最終形成政府促民生、群眾享實(shí)惠、醫(yī)院共發(fā)展、社會(huì)得滿意的四贏局面,為健康中國助力。