王熠軍 黃曉微（通訊作者）

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科 江蘇 蘇州 215006）

脛骨平臺(tái)骨折是較為常見(jiàn)的累及關(guān)節(jié)的骨折。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定則能夠很好的復(fù)位和固定骨折塊，然而其存在創(chuàng)傷大、功能恢復(fù)慢的缺點(diǎn)[1]。目前，由于微創(chuàng)技術(shù)在骨科的應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺(tái)骨折的研究越來(lái)越多，然而，與傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定療法相比，其有效果好，目前鮮有報(bào)道。本文的目的在于比較分析切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)SchatzkerI-Ⅲ型骨折的效果。

1.資料和方法

1.1 一般資料

2011年2 月－2015年2月收住入我院的73例脛骨平臺(tái)SchatzkerI-Ⅲ型骨折患者。隨機(jī)分為微創(chuàng)LCP組20例和微創(chuàng)拉力螺釘組20例以及切開(kāi)復(fù)位組33例。微創(chuàng)LCP組及微創(chuàng)拉力螺釘組共有男23例，女17例，平均年齡35.17±5.33 歲，其中SchatzkerI型有18例，Ⅱ型有12例，Ⅲ有10例。兩組分別實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)LCP內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)。切開(kāi)復(fù)位組，男23例，女10例，年齡36±4.13歲。I型9例，Ⅱ型17例，Ⅲ型7例。實(shí)施脛骨平臺(tái)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)LCP內(nèi)固定 首先在關(guān)節(jié)鏡下將脛骨平臺(tái)的關(guān)節(jié)面復(fù)位完整，然后將LCP鋼板沿著脛骨前外側(cè)面肌下植入脛骨外側(cè)。調(diào)整鋼板位置以利于鋼板的貼合。在切口最遠(yuǎn)端的孔植入普通螺釘1枚以便維持鋼板的位置，并有利于鋼板與骨的貼附。隨后植入3枚螺釘。注意留意是否有螺釘打入關(guān)節(jié)面。骨折遠(yuǎn)端至少需要植入2枚螺釘以便使內(nèi)固定牢固[5]。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮拉力螺釘 對(duì)于骨折塊有移位的骨折，應(yīng)先閉合復(fù)位，再做患肢縱向牽引。

在骨折塊下端做0.5-1cm的切口，在C臂機(jī)輔助下將1枚克氏針從骨折塊下端打入，再順著克氏針的方向?qū)⒐钦蹓K向上提拉，復(fù)位關(guān)節(jié)面。再用克氏針固定，從小切口處植骨。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下檢查，若關(guān)節(jié)面復(fù)位較好，即行松質(zhì)骨拉力螺釘固定。

在對(duì)應(yīng)于骨折塊的皮膚出切開(kāi)1cm的小切口，每處切口植入1枚拉力螺釘。共三枚。最后再行關(guān)節(jié)鏡下檢查和治療。

1.2.3 脛骨平臺(tái)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 利用膝關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)入路。做切口時(shí)，應(yīng)繞過(guò)髕骨的側(cè)緣,再轉(zhuǎn)到中線,延伸到脛骨結(jié)節(jié)。再切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。檢查半月板的損傷情況，若半月板無(wú)損傷或僅輕微損傷則保留。分離半月板上附著的冠狀韌帶,牽拉冠狀韌帶,使其離開(kāi)平臺(tái),暴露膝關(guān)節(jié)骨折的關(guān)節(jié)面,評(píng)估關(guān)節(jié)面塌陷的程度,撬起骨折塊,使關(guān)節(jié)面得以復(fù)位,在臨時(shí)復(fù)位后,可在其下方植骨,以防止先前復(fù)位的丟失,最后植入內(nèi)植物固定。

1.3 術(shù)后處理和隨訪評(píng)價(jià)

根據(jù)傷口情況，患者在術(shù)后2-4天開(kāi)始功能鍛煉，避免負(fù)重至術(shù)后3個(gè)月。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：比較不同手術(shù)方法組的恢復(fù)優(yōu)良率，手術(shù)出血量，手術(shù)切口長(zhǎng)度，Rasmussen解剖復(fù)位評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]。應(yīng)用Stata軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，由于樣本量較小，數(shù)據(jù)不滿足方差齊性，故組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；對(duì)于有序分類資料三組比較采用相關(guān)分析，兩兩比較采用 bonferroni 校正α值。

2.結(jié)果

根據(jù)術(shù)后3個(gè)月的Rasmussen解剖復(fù)位評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，利用相關(guān)性檢驗(yàn)，提示微創(chuàng)組和切開(kāi)復(fù)位組Rasmussen解剖復(fù)位評(píng)分[8]有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而利用sperman相關(guān)分析進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)LCP組和微創(chuàng)拉力螺釘組的Rasmussen解剖復(fù)位評(píng)分沒(méi)有顯著性差異,而兩者與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。

表1 三組Rasmussen解剖復(fù)位評(píng)分比較

利用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，兩個(gè)微創(chuàng)組分別與切開(kāi)復(fù)位組在出血量和切開(kāi)長(zhǎng)度方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)，微創(chuàng)LCP組與拉力螺釘組相比手術(shù)切口長(zhǎng)度更長(zhǎng)（P=0.015）而微創(chuàng)LCP組的出血量與拉力螺釘組無(wú)顯著性差異(P=0.18)，見(jiàn)表2。

表2 三組的術(shù)中出血，手術(shù)切口及骨折愈合指標(biāo)比較（±s）

表2 三組的術(shù)中出血，手術(shù)切口及骨折愈合指標(biāo)比較（±s）

組別術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm） 骨折愈合時(shí)間（月）微創(chuàng)LCP組184.2±25.45.81±1.545.01±0.22微創(chuàng)拉力螺釘組180.4±45.54.33±2.135.08±0.13切開(kāi)復(fù)位組250.7±45.317.1±2.415.47±0.72

3.討論

關(guān)節(jié)鏡在治療脛骨平臺(tái)骨折方面有著很大的優(yōu)點(diǎn)：首先，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡能夠?qū)钦勖嬗兄庇^的了解，有助于傷情探查和固定；其次，對(duì)于X線下無(wú)法顯現(xiàn)出來(lái)的小的損傷，關(guān)節(jié)鏡下可以有效的發(fā)現(xiàn)這些損傷。最重要的是，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以避免膝關(guān)節(jié)部位的切開(kāi)，減少關(guān)節(jié)損傷，利于早期康復(fù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者江摩等人[2]隨訪了31例累及后外側(cè)的脛骨平臺(tái)骨折患者，隨訪7個(gè)月后發(fā)現(xiàn)患者骨折愈合正常，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)到83.9%。

關(guān)節(jié)鏡輔助結(jié)合經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術(shù)也有不少報(bào)道。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾潤(rùn)銘[3]等人對(duì)23例脛骨平臺(tái)骨折的病人進(jìn)行了4年的隨訪工作，發(fā)現(xiàn)23例患者術(shù)后1和4年的膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分分別為90/87分。而Rasmussen功能評(píng)分則分別為26分和24分。提示骨折愈合令人滿意。另一位學(xué)者易衛(wèi)紅[4]利用隨訪了27例脛骨平臺(tái)骨折病人，均采用關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定技術(shù)，其中Schatzker I型骨折9例，SchatzkerⅡ型骨折8例，SchatzkerⅢ型骨折5例，SchatzkerIV型骨折5例。術(shù)后平均隨訪時(shí)間為3.5個(gè)月，無(wú)并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Sanders功能評(píng)分，優(yōu)良率85.2%。

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定技術(shù)在國(guó)內(nèi)也有不少相關(guān)的研究。國(guó)內(nèi)王小斌等人[5]隨訪了28例病例（Schatzker Ⅱ-IV型），均采用關(guān)節(jié)鏡輔助鎖定鋼板固定技術(shù)，并對(duì)其進(jìn)行了6-24個(gè)月的隨訪。骨折愈合正常，且利用膝關(guān)節(jié)HISS評(píng)分其優(yōu)良率達(dá)到100%。

對(duì)于累及脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)的骨折，例如SchatzkerIV型骨折，由于缺少了外側(cè)腓骨結(jié)構(gòu)的支持，其內(nèi)側(cè)的力學(xué)環(huán)境與外側(cè)的力學(xué)環(huán)境有所不同，故目前微創(chuàng)固定技術(shù)多用在Schatzker I-Ⅲ型骨折，而在Schatzker IV型骨折的應(yīng)用則有待驗(yàn)證。

本文對(duì)比了微創(chuàng)LCP組，微創(chuàng)拉力螺釘組，切開(kāi)復(fù)位組的Rasmussen功能評(píng)分，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組整體比切開(kāi)復(fù)位組更優(yōu)越，而在微創(chuàng)組中使用LCP或是拉力螺釘固定骨折塊在術(shù)后恢復(fù)和術(shù)中出血方面沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著性差異。而在術(shù)中出血量，手術(shù)切口長(zhǎng)度，骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)上，微創(chuàng)組與切開(kāi)復(fù)位組相比也更優(yōu)異。

綜上，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于Schatzker I-Ⅲ型脛骨平臺(tái)骨折，其效果優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合LCP或是拉力螺釘固定骨折塊其臨床預(yù)后沒(méi)有顯著性差異。