陳晶貞 朱仁敬 苗佳音 陳星宇 鄭維紅 田 堃

廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院(福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院)，福建 廈門(mén) 361004

青少年肌陣攣性癲癇(juvenile myoclonic epilepsy，JME)是特發(fā)性全面癲癇中最常見(jiàn)的類(lèi)型，占癲癇的2.8%～11.9%[1]。JME主要在兒童和青春期發(fā)病，典型臨床表現(xiàn)是肌陣攣發(fā)作(myoclonus，MJ)，可合并全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(generalized tonic-clonic seizure，GTCS)或失神發(fā)作(absence，Abs)，典型EEG為廣泛性多棘波及多棘慢復(fù)合波陣發(fā)[2]。但隨著對(duì)JME臨床表現(xiàn)、EEG特點(diǎn)和治療的不斷深入，其臨床及EEG的局灶性特征越來(lái)越常見(jiàn)。本文回顧性分析67例JME患者的臨床及長(zhǎng)程視頻腦電圖(VEEG)資料，總結(jié)分析其局灶性特征，為JME診治提供參考。

1 臨床資料

1．1一般資料收集2013-01—2019-01廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院就診的67例JME患者，診斷均符合2011年專(zhuān)家共識(shí)通過(guò)的JME診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)發(fā)生于覺(jué)醒期的無(wú)意識(shí)障礙的肌陣攣；(2)發(fā)作間期EEG示廣泛性棘慢波或多棘慢波發(fā)放；(3)發(fā)病年齡6～25歲。67例入組患者中男36例，女31例；年齡10～42歲，平均20.5歲；起病年齡8～25歲，平均14.6歲；病程1個(gè)月～20 a，平均14.6 a。統(tǒng)計(jì)67例患者癲癇發(fā)作的誘發(fā)因素：玩手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品8例(11.94%)，睡眠不足7例(10.45%)，勞累或壓力4例(5.97%)，專(zhuān)注思考2例(2.98%)，發(fā)熱1例(1.49%)，阿托品散瞳1例(1.49%)，其余44例未發(fā)現(xiàn)明顯誘因。67例患者中，多于覺(jué)醒后發(fā)作者21例(31.34%)，僅4例(5.97%)在睡眠中易發(fā)作，其余患者發(fā)作時(shí)間無(wú)特殊規(guī)律。

1．2臨床表現(xiàn)本組患者中9例(13.43%)發(fā)作前有先兆，包括頭暈、胸悶及大腦空白感等，其中2例有視覺(jué)先兆，分別表現(xiàn)為視物模糊及閃光感。67例患者均有MJ發(fā)作，其中單純MJ發(fā)作6例(8.95%)，MJ+GTCS 51例(76.12%)，MJ+GTCS+Abs 10例(14.92%)，未發(fā)現(xiàn)MJ+Abs病例。

67例患者的MJ發(fā)作中8例(8/67，11.94%)為單側(cè)肢體抖動(dòng)；61例患者的GTCS中8例(8/61，13.11%)發(fā)作過(guò)程中出現(xiàn)不對(duì)稱/局灶性體征，表現(xiàn)為頭頸向一側(cè)偏斜、一側(cè)上肢屈曲上舉等。

1．3VEEG檢查67例患者均行24小時(shí)VEEG檢查，2例出現(xiàn)合眼敏感，13例出現(xiàn)光陣發(fā)反應(yīng)，2例出現(xiàn)光驚厥反應(yīng)，表現(xiàn)為MJ或GTCS。所有患者發(fā)作間期均發(fā)現(xiàn)廣泛性多棘慢復(fù)合波/棘慢復(fù)合波(poly spike and wave/spike and wave，PSW/SW)，61例(91.04%)患者的放電頻率3.5～6 Hz，其余6例(8.95%)患者放電頻率2.5～3.5 Hz，未發(fā)現(xiàn)<2.5 Hz病例。

發(fā)作間期EEG共30例(44.7%)患者表現(xiàn)為不對(duì)稱或局灶性EEG。27例次(27/30，90%)表現(xiàn)為廣泛性PSW/SW不對(duì)稱，其中20例次表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)額區(qū)(多)棘慢波電壓較高或略早于廣泛性PSW/SW(圖1)，只有1例為雙側(cè)頂、枕區(qū)放電較著。21例次(21/30，70%)棘波、棘慢波限局在額區(qū)(圖2)，另有顳區(qū)局灶性放電3例次，頂、枕區(qū)2例次。

67例患者的發(fā)作期VEEG共47次MJ發(fā)作，12次GTCS發(fā)作，1次MS發(fā)作。47次MJ發(fā)作中22次(22/47，46.80%)為單側(cè)上肢抖動(dòng)(圖3)；12次GTCS中有8次(8/12，66.67%)出現(xiàn)局灶性癥狀，如局灶性肌陣攣、頭眼向一側(cè)偏轉(zhuǎn)或肢體非對(duì)稱強(qiáng)直陣攣等。

1．4誤診、治療及隨訪情況67例患者中9例(13.43%)誤診為局灶性發(fā)作并服用奧卡西平或卡馬西平，1例誤診為肌張力障礙服用氟哌啶醇。女性患者給予左乙拉西坦或托吡酯，男性患者給予丙戊酸鈉、左乙拉西坦或托吡酯，氯硝西泮作為輔助用藥。48例患者隨訪1～5 a，37例單藥治療無(wú)發(fā)作，11例兩種藥物聯(lián)合治療后無(wú)發(fā)作。31例首診患者在服藥后1～2 a內(nèi)均復(fù)查長(zhǎng)程視頻腦電圖，20例(20/31，64.52%)發(fā)作間期EEG出現(xiàn)不對(duì)稱性PSW/SW或局灶異常。

2 討論

JME發(fā)病高峰年齡為12～18歲，男女發(fā)病率均等[3]，本組患者起病年齡8～25歲，平均14.6歲，男女比例約1.2：1。JME除光敏性、合眼敏感性外還有兩種特殊誘因：言語(yǔ)誘發(fā)的舌、面、下頜肌陣攣以及認(rèn)知活動(dòng)誘發(fā)的MJ[4]。本組67例患者中，2例出現(xiàn)合眼敏感，13例(19.40%)出現(xiàn)光陣發(fā)反應(yīng)，2例出現(xiàn)光驚厥反應(yīng)，2例專(zhuān)注思考可誘發(fā)MJ，未發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)誘發(fā)的舌、面、下頜肌陣攣病例。VOLLMAR及BARTOLINI等[5-6]對(duì)JME患者的功能磁共振及經(jīng)顱磁刺激研究發(fā)現(xiàn)，閱讀、計(jì)算、繪圖、下棋等高需求的認(rèn)知活動(dòng)通過(guò)JME患者過(guò)度興奮的運(yùn)動(dòng)回路來(lái)激活運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，誘發(fā)肌陣攣抽動(dòng)。

圖1 30歲男性患者睡眠期VEEG，B為發(fā)作間期廣泛性高波幅2.5～3.5 Hz多棘慢波陣發(fā)且雙側(cè)額區(qū)電壓較高；A為額區(qū)局灶性棘慢波較廣泛性多棘慢波早0.5 s發(fā)放Figure 1 VEEG of 30-year-old male patient during sleep．(B) Bilateral synchronous polyspike-and-slow-wave discharges with higher amplitude in frontal area．(A) Focal frontal discharges onset 0.5s earlier

圖2 25歲女性患者睡眠期VEEG，A為發(fā)作間期廣泛性高波幅2.5～3.5 Hz棘慢波陣發(fā)；B、C分別為右側(cè)及雙側(cè)額區(qū)棘慢波散發(fā)Figure 2 VEEG of 25-year-old female patient during sleep．(A) Bilateral synchronous polyspike-and-slow-wave discharges．(B，C) Focal epileptiform discharges captured at F3 and F4 electrodes on 24h EEG of the same patient

圖3 24歲男性患者清醒期VEEG，A為肌陣攣發(fā)作患者右上肢快速抖動(dòng)兩下，同期EEG示廣泛性高波幅3.5～6 Hz棘慢波、多棘慢波陣發(fā)約1.5 s；B為發(fā)作間期右側(cè)額、額中線區(qū)棘波散發(fā)Figure 3 VEEG of 24-year-old male patient in awake state．(A) The patent's right upper limb rapidly twitched twice while EEG showed generalized polyspike-and-slow-wave discharges．(B) Focal spike waves at F4 and Fpz electrodes

無(wú)意識(shí)障礙的MJ是診斷JME的必須條件，發(fā)作特點(diǎn)是快速的、雙側(cè)對(duì)稱的、同步無(wú)節(jié)律的肌肉收縮，常見(jiàn)于雙上肢，也可為一側(cè)，本組患者均有MJ發(fā)作。GENTON等[7]認(rèn)為JME患者中80%～95%有GTCS發(fā)作，10%～18%有Abs發(fā)作，且Abs提示預(yù)后不良[8]。本組患者91.0%有GTCS發(fā)作，14.9%有Abs發(fā)作，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。JAYALAKSHMI等[9]統(tǒng)計(jì)了226例JME，發(fā)現(xiàn)10.9%的MJ及10%的GTCS存在發(fā)作不對(duì)稱，且在VEEG監(jiān)測(cè)中局灶性癥狀發(fā)現(xiàn)率高達(dá)46%。本研究采集的67例患者病史中，11.94%的MJ存在一側(cè)或不對(duì)稱肌陣攣抽動(dòng)，13.11%的CTCS在發(fā)作過(guò)程中出現(xiàn)不對(duì)稱體征，表現(xiàn)為口眼或頭頸向一側(cè)偏斜；24小時(shí)VEEG共監(jiān)測(cè)到47次MJ及12次GTCS，發(fā)現(xiàn)46.80%的MJ及66.67%的GTCS出現(xiàn)不對(duì)稱或及局灶癥狀如，頭眼向一側(cè)偏轉(zhuǎn)、局灶性肌陣攣及4字征等。長(zhǎng)程VEEG雖然提高了JME患者臨床局灶性特征的陽(yáng)性率，但結(jié)合發(fā)作期EEG對(duì)于分辨JME發(fā)作類(lèi)型、避免誤診為局灶性癲癇發(fā)作很有意義。

JME的發(fā)作間期EEG特點(diǎn)為廣泛性棘慢波或多棘慢波發(fā)放，近年國(guó)外研究認(rèn)為發(fā)作間期EEG的局灶性異常比例高達(dá)30%～55%[10-11]。本組67例患者的首次24小時(shí)VEEG統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，發(fā)作間期中的不對(duì)稱及局灶性EEG共占44.7%。其中，90%表現(xiàn)為廣泛性PSW/SW不對(duì)稱，70%表現(xiàn)為額區(qū)局灶性放電，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致。TEZER等[13]發(fā)現(xiàn)IGE患者的局灶性放電與服用抗癲癇藥物有關(guān)，本組31例首診患者在服藥后2 a內(nèi)復(fù)查長(zhǎng)程視頻腦電圖，不對(duì)稱性PSW/SW及局灶異常比例增加至64.52%，可印證該觀點(diǎn)。JAYALAKSHMI等[9]認(rèn)為EEG局灶性異常系廣泛性放電未完全顯示出來(lái)，同時(shí)存在藥物控制因素的影響，且EEG局灶性異常意味著預(yù)后不良。但JAPARIDZE等[14]分析了168例JME及青少年失神患者，對(duì)比首診與服藥后EEG局灶性異常的比例，發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)顯著差異，并認(rèn)為EEG局灶性特征與預(yù)后無(wú)關(guān)。因此，由于各項(xiàng)研究結(jié)果的不一致，EEG局灶性特征與抗癲癇藥物的應(yīng)用、JME預(yù)后的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議[15]。SENVIRATNE及ARNTSEN等[16-17]研究發(fā)現(xiàn)EEG廣泛性放電的頻率越快、持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)(>3 s)提示預(yù)后越差。因此，JME的EEG廣泛性PSW/SW特點(diǎn)、局灶性特征與疾病預(yù)后的相關(guān)性需更多大樣本的研究證實(shí)。

臨床及EEG的不對(duì)稱或局灶性特征常導(dǎo)致JME被誤診為局灶性發(fā)作。本研究中13.43%的JME曾被誤診局灶性發(fā)作。SENEVIRATNE等[10]報(bào)道既往7個(gè)回顧性研究誤診率高達(dá)5.3%～52.4%，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)75例成年期確診的JME發(fā)現(xiàn)，43例有誤診經(jīng)歷，誤診原因中32.5%為醫(yī)生未能判斷MJ表現(xiàn)，30.2%為EEG檢查陰性或出現(xiàn)局灶性改變[18]。

目前國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟定義全面性發(fā)作為“兩側(cè)半球網(wǎng)絡(luò)中的某一點(diǎn)迅速擴(kuò)布至雙側(cè)網(wǎng)絡(luò)包括皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)”，但網(wǎng)絡(luò)內(nèi)限局性起源的部位及機(jī)制尚有爭(zhēng)議。越來(lái)越多的證據(jù)支持皮質(zhì)灶理論[10，19]：廣泛性棘慢波起源于額葉皮質(zhì)或軀體感覺(jué)皮質(zhì)口周區(qū)起源，迅速泛化通過(guò)丘腦皮質(zhì)回路的陣發(fā)性震蕩使皮質(zhì)和丘腦相互驅(qū)動(dòng)迅速擴(kuò)布至雙側(cè)。對(duì)JME患者的神經(jīng)影像學(xué)、彌散張量圖及磁共振波譜分析等研究均證實(shí)了JME患者存在丘腦額葉網(wǎng)絡(luò)異常[20-22]。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為這些關(guān)于JME發(fā)病網(wǎng)絡(luò)機(jī)制的研究支持了JME臨床及EEG出現(xiàn)局灶性特征的可能。掌握J(rèn)ME基本特點(diǎn)的同時(shí)警惕其臨床及EEG的局灶性特征，有利于臨床醫(yī)生及時(shí)作出正確診斷。