晁媛媛, 茍 琦, 王 俠

(陜西省西安市第一醫(yī)院 眼科, 陜西 西安, 710002)

弱視是由視覺(jué)發(fā)育障礙或其他因素引起的單眼或雙眼視力不正常的一種疾病，患者眼部通常無(wú)明顯器質(zhì)性病變，配鏡后視力仍不能達(dá)到0.9以上[1]。弱視是兒童時(shí)期的常見(jiàn)眼病，中國(guó)兒童弱視發(fā)病率為2%～4%[2], 患兒主要表現(xiàn)為視力低下、無(wú)立體視覺(jué)，若治療不及時(shí)可引起患兒視力不可逆的損害，影響兒童身心發(fā)育、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量。近視性弱視是屈光不正性弱視中較為特殊的一種類型，因兒童視覺(jué)發(fā)育過(guò)程中眼軸增長(zhǎng)，且隨著用眼的增多存在近視度數(shù)加深情況，故兒童近視性弱視的治療一直是臨床上的難題[3]。遮蓋療法配合精細(xì)目力訓(xùn)練是一種傳統(tǒng)治療方法，但由于兒童依從性較差，再加上近距離用眼可加重近視程度，其治療效果不佳[4]。近年來(lái)，隨著弱視診斷、治療方法的改進(jìn)和視覺(jué)理論技術(shù)的發(fā)展，弱視治療開辟了新途徑，視知覺(jué)感知訓(xùn)練已被逐漸應(yīng)用于近視性弱視的臨床治療中。本研究選取114例近視性弱視患兒為研究對(duì)象，探討視知覺(jué)感知訓(xùn)練配合護(hù)理干預(yù)對(duì)其視力和屈光度的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2019年2月本院急診收治的近視性弱視兒童114例作為研究對(duì)象，其中男61例，女53例，年齡3～6歲。入選標(biāo)準(zhǔn): 患兒均參照中華眼科學(xué)會(huì)兒童弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)[5], 明確診斷弱視類型為近視性弱視; 年齡3～6歲; 無(wú)眼部器質(zhì)性病變; 近60 d未進(jìn)行過(guò)任何弱視相關(guān)訓(xùn)練; 患兒及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重旁中心注視未經(jīng)糾正為中心注視者；其他器質(zhì)性眼病導(dǎo)致視力下降者；屈光參差性弱視、斜視性弱視或形覺(jué)剝奪性弱視；因疾病、藥物治療或情緒狀態(tài)等活動(dòng)受限表；患有精神疾病或存在認(rèn)知功能障礙者；未完成全部系統(tǒng)治療者。將114例患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采取傳統(tǒng)療法(遮蓋配合精細(xì)目力訓(xùn)練)，觀察組采用視知覺(jué)感知訓(xùn)練聯(lián)合護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組男30例，女27例；年齡3～5歲，平均(4.09±1.02)歲；輕度弱視18例，中度弱視27例，重度弱視12例; 觀察組：男31例，女26例；年齡3～6歲，平均年齡(4.33±1.26)歲；其中輕度弱視19例，中度弱視25例，重度弱視13例。2組患兒性別、年齡、弱視分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法

2組患兒均持續(xù)治療3個(gè)月。所有患兒在治療開始前采用1%阿托品眼膏散瞳, 3次/d, 連續(xù)3 d后驗(yàn)光檢查，第3周后復(fù)光給鏡。對(duì)照組患兒采用傳統(tǒng)治療方法，即遮蓋聯(lián)合精細(xì)目力訓(xùn)練，輕度和中度弱視每日遮蓋2 h, 重度弱視每日遮蓋4～6 h, 每月復(fù)查1次，根據(jù)矯正視力和弱視程度調(diào)整遮蓋時(shí)間。觀察組實(shí)施視知覺(jué)感知訓(xùn)練，治療前對(duì)患兒的基本情況進(jìn)行采集，包括屈光度、視力、融合和立體視覺(jué)情況等，據(jù)此制定與每位患兒相適應(yīng)的治療方案，患兒訓(xùn)練時(shí)與計(jì)算機(jī)屏幕距離60 cm左右，隔絕外界干擾，囑患兒集中注意力完成訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間每日40 min, 每周訓(xùn)練3次，后期訓(xùn)練時(shí)根據(jù)患兒的視力、視功能改善情況調(diào)整參數(shù)和訓(xùn)練內(nèi)容。護(hù)理干預(yù)措施: ① 對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行健康宣教，介紹近視性弱視基本情況、視知覺(jué)感知訓(xùn)練的治療原理和過(guò)程，告知近視性弱視治療的重要性，需堅(jiān)持定期訓(xùn)練和定期復(fù)查，勿因治療周期長(zhǎng)而半途放棄。3～6歲近視兒童因年齡過(guò)小，配合度不高，加上初次治療往往存在不安、恐懼心理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心與患兒溝通，采取鼓勵(lì)和贊賞的方式引導(dǎo)患兒積極參與訓(xùn)練。② 訓(xùn)練期間，指導(dǎo)家長(zhǎng)和患兒正確操作，針對(duì)訓(xùn)練過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，積極協(xié)助患兒家長(zhǎng)與醫(yī)師進(jìn)行溝通，幫助解決問(wèn)題。訓(xùn)練時(shí)，結(jié)合兒童的心理特點(diǎn)，增強(qiáng)訓(xùn)練方式的趣味性和觀賞性，讓患兒可主動(dòng)配合訓(xùn)練。同時(shí)對(duì)訓(xùn)練過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控與指導(dǎo)，囑家長(zhǎng)對(duì)患兒的訓(xùn)練過(guò)程進(jìn)行督促和協(xié)助，保證訓(xùn)練過(guò)程順利完成。③ 患兒參與訓(xùn)練后，護(hù)理人員每周定期進(jìn)行電話隨訪，詢問(wèn)患兒的訓(xùn)練和治療情況，包括訓(xùn)練的興趣感和依從度、日常生活中是否存在不適等，并督促患兒和家長(zhǎng)每月定期復(fù)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 觀察2組患兒治療前后的視力和屈光度變化值。視力檢查采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)表檢查患兒的最佳矯正視力，并轉(zhuǎn)換成最小分辨角對(duì)數(shù)(logMAR)進(jìn)行分析。屈光度=球鏡度數(shù)+1/2柱鏡度數(shù)。② 觀察2組患兒治療后的臨床總有效率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，視力提高至0.9以上；有效，視力提高2行及以上；無(wú)效，視力提高<2行或不變甚至退步。臨床總有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 治療前后視力和屈光度差值比較

治療前, 2組患兒的logMAR視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組患兒logMAR視力均較治療前顯著改善(P<0.05), 且觀察組的logMAR視力顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05); 觀察組屈光度變化值顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患兒治療前后視力和屈光度差值比較

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

2.2 臨床總有效率比較

觀察組的臨床總有效率為91.23%, 高于對(duì)照組的臨床總有效率77.19%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患兒的治療效果比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

弱視是臨床常見(jiàn)的兒童眼部疾病，其形成與視覺(jué)發(fā)育關(guān)鍵期視覺(jué)細(xì)胞受損或視覺(jué)剝奪等因素有關(guān)[6], 弱視病變是一個(gè)可逆的過(guò)程，及時(shí)給予有效治療可幫助患兒恢復(fù)視力。近視性弱視是屈光不正性弱視中的一種，已有研究[7]表明近視和近視性屈光參差超過(guò)2.00 D可導(dǎo)致弱視，且多數(shù)近視性弱視兒童合并散光，治療難度高，若得不到正確的治療，可繼發(fā)白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫落、青光眼等，有致盲風(fēng)險(xiǎn)。人的視覺(jué)發(fā)育是一個(gè)逐步完善的過(guò)程，學(xué)齡前兒童視力發(fā)育處于敏感期，近視性弱視患兒因不能雙眼單視，神經(jīng)中樞長(zhǎng)期接受異常視網(wǎng)膜物像刺激，常伴有立體視覺(jué)功能障礙[8], 但經(jīng)及時(shí)治療干預(yù)，可加以糾正。傳統(tǒng)弱視的治療方法主要是遮蓋優(yōu)勢(shì)眼和常規(guī)精細(xì)目力訓(xùn)練等，遮蓋優(yōu)勢(shì)眼強(qiáng)迫視覺(jué)中樞使用弱視眼，能充分刺激視覺(jué)細(xì)胞，減輕對(duì)弱視眼的抑制作用，從而調(diào)整雙眼視力差距[9], 但傳統(tǒng)治療方案簡(jiǎn)單枯燥，患兒易產(chǎn)生自卑心理，依從性差，治療效果不佳。

視知覺(jué)感知訓(xùn)練是一種新型的治療模式，通過(guò)模擬實(shí)際視覺(jué)系統(tǒng)進(jìn)行人機(jī)交互指導(dǎo)訓(xùn)練，簡(jiǎn)便易行，具有個(gè)性化和趣味性，在治療學(xué)齡前近視性兒童方面存在一定優(yōu)勢(shì)。本研究中，觀察組患兒治療后的logMAR視力(0.32±0.09)顯著優(yōu)于對(duì)照組的(0.37±0.11), 提示視知覺(jué)感知訓(xùn)練應(yīng)用于3～6歲近視性弱視兒童的治療，可顯著提高患兒視力水平，與報(bào)道[10]相吻合。視知覺(jué)感知訓(xùn)練方法的建立主要基于大腦視覺(jué)神經(jīng)的可塑性，通過(guò)給予視覺(jué)刺激訓(xùn)練神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)，從而達(dá)到矯正神經(jīng)視覺(jué)信號(hào)和調(diào)整雙眼視力的目的[11]。李博等[12]認(rèn)為，眼睛的重要調(diào)節(jié)功能可將眼前不同物體聚焦于視網(wǎng)膜上，通過(guò)訓(xùn)練眼睛的調(diào)節(jié)功能并增強(qiáng)調(diào)節(jié)靈敏性，可明顯延緩近視的進(jìn)展，調(diào)節(jié)后的視網(wǎng)膜物像更符合成像需求，從而在弱視治療中起到較好的輔助作用。本研究中，觀察組治療后的屈光度變化值(0.59±0.17) D顯著低于對(duì)照組的(0.78±0.23) D, 與報(bào)道[13]一致，提示視知覺(jué)感知訓(xùn)練相較于傳統(tǒng)療法能更顯著地延緩患兒屈光度的增長(zhǎng)程度，分析原因，可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)治療方案中精細(xì)目力訓(xùn)練要求患兒長(zhǎng)時(shí)間近距離用眼，因而近視屈光度會(huì)繼續(xù)增長(zhǎng)，而視知覺(jué)感知訓(xùn)練過(guò)程中，患兒與視頻終端的距離有嚴(yán)格控制，且訓(xùn)練時(shí)間和項(xiàng)目可進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，因而不會(huì)加重用眼負(fù)擔(dān)。

本研究中，觀察組的臨床總有效率為91.23%, 顯著高于對(duì)照組的77.19%, 說(shuō)明與傳統(tǒng)療法相比，視知覺(jué)感知訓(xùn)練在3～6歲近視性弱視兒童的治療中更具優(yōu)勢(shì)，與呂月娥等[14]研究結(jié)論相符。視知覺(jué)感知訓(xùn)練融合動(dòng)畫、圖像和聲音于一體，訓(xùn)練內(nèi)容豐富且趣味性足，患兒的參與積極性得以提高，能訓(xùn)練患兒眼、腦的協(xié)調(diào)能力[15]，在視力改善的同時(shí)可重建視功能，且醫(yī)師可隨時(shí)根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，因而治療效果更佳。此外，針對(duì)3～6歲近視性弱視患兒采取相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施，可迎合患兒的個(gè)性化需求，使其從被動(dòng)訓(xùn)練變?yōu)橹鲃?dòng)參與，而專業(yè)的指導(dǎo)可消除患兒和家長(zhǎng)的心理負(fù)擔(dān)，使其建立治療信心，并堅(jiān)持正確用眼和訓(xùn)練，從而達(dá)到治療弱視的目的。

綜上所述，視知覺(jué)感知訓(xùn)練應(yīng)用于3～6歲近視性弱視兒童的治療中具有較好的臨床療效，可改善患兒視力，降低屈光度變化值，有效抑制近視度數(shù)加深，但需注意患兒的心理需求，采取相應(yīng)激勵(lì)方式提升患兒的治療依從性，加強(qiáng)對(duì)患兒家長(zhǎng)的督促和指導(dǎo)工作，從而更有效地促進(jìn)患兒視力恢復(fù)。