張怡 趙小暉 吳信峰

[摘要]目的：探討注射用A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德加5-FU聯(lián)合注射治療下頜角痤瘡后增生性瘢痕的療效。方法：選擇2015年10月-2017年10月筆者科室診治的30例下頜角痤瘡后增生性瘢痕患者，均接受A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德加5-FU聯(lián)合注射，增生性瘢痕面積0.3cm×0.5cm～2.0cm×3.0cm，高度0.5～1.5cm，評(píng)估咬肌肥大程度及頸闊肌緊張程度。使用注射用A型肉毒毒素注射咬肌及下頜緣，使用曲安奈德加5-FU行皮損內(nèi)低壓注射1次。間隔2周或3個(gè)月間斷行皮損內(nèi)低壓注射，直至無(wú)復(fù)發(fā)情況出現(xiàn)。治療后隨訪12～24個(gè)月，評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：30例患者均全部緩解，18例患者治療1～2次后瘢痕完全萎縮，無(wú)復(fù)發(fā)情況;11例患者注射4～6次后瘢痕萎縮，隨訪1年，無(wú)復(fù)發(fā)情況;1例患者注射13次，隨訪1年，無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論：注射用A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德加5-FU聯(lián)合注射是治療下頜角痤瘡后增生性瘢痕較好的方法。

[關(guān)鍵詞]下頜角瘢痕;皮損內(nèi)注射;注射用A型肉毒毒素;曲安奈德;低壓注射

[中圖分類號(hào)]R619+.6 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）12-0053-03

Application of Injection of Botulinum Toxin Type A Combined with Triamcinolone Acetonide Plus 5-FU in Injection for Mandibular Angle Scar

ZHANG Yi，ZHAO Xiao-hui，WU Xin-feng

（Department of Plastic surgery， Dermatology Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Nanjing 210042， Jiangsu， China）

Abstract： Objective ?To investigate the efficacy of injection of botulinum toxin type A combined with triamcinolone acetonide plus 5-Fu in the treatment of scar after mandibular acne. Methods ?From October 2015 to October 2017， 30 patients with scar after mandibular angle acne were injected with botulinum toxin type A combined with triamcinolone acetonide plus 5-Fu. The area of keloid was 0.3cm×0.5cm-2.0cm×3.0cm， height 0.5-1.5cm， assess the degree of masseter muscle hypertrophy and platysma muscle tension. The masseter muscle and the mandibular margin were injected with botulinum toxin type A for injection， and intralesional low pressure injection of triamcinolone acetonide 5-FU was used once. The intralesional low-pressure injection was broken between 2 weeks or 3 months until no recurrence occurred. Follow-up was followed up for 12 to 24 months to evaluate the efficacy. Results ?All the 30 patients were all relieved. In 18 patients， the scar was completely atrophied after 1-2 treatments， and there was no recurrence. 11 patients had scar atrophy after 4-6 injections， followed up for 1 year， no recurrence. One patient was injected 13 times and followed up for 1 year without recurrence. Conclusion ?Injection of botulinum toxin type A combined with triamcinolone acetonide plus 5-FU is a good method for the treatment of scar after acne in mandibular margin.

Key words： mandibular angle scar; intralesional injection; botulinum toxin A for injection; triamcinolone acetonide; low pressure injection

下頜角附近皮膚由于受到皮下咬肌及頸闊肌的雙重作用，痤瘡發(fā)生后通常留下增生性瘢痕。大部分程度較輕的患者隨時(shí)間推移，局部瘢痕萎縮變平;瘢痕面積較大者、痤瘡程度較重者，改善效果不明顯。治療通常比較頑固，復(fù)發(fā)率較高。筆者針對(duì)病因，采用局部注射肉毒毒素和皮損內(nèi)注射類固醇技術(shù)加上5-氟尿嘧啶（5-FU）的方法，使瘢痕周?chē)鷾p張，局部血管被封閉，現(xiàn)將聯(lián)合治療的效果報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選擇30例患者，其中男19例，女11例，年齡18～37歲。增生性瘢痕位于下頜角部位，其中伴有其他部位瘢痕疙瘩的患者13例。瘢痕數(shù)2～6個(gè)者4例，6～15個(gè)者21例，超過(guò)15個(gè)者9例。

1.2 方法：①評(píng)估咬肌及頸闊肌力量，標(biāo)記注射部位并設(shè)計(jì)注射劑量（見(jiàn)圖1）;②皮損內(nèi)注射曲安奈德+利多卡因+5-氟尿嘧啶（5-FU）[濃度為4ml曲安奈德：0.5ml利多卡因：0.5ml 5-氟尿嘧啶（5-FU）]，使用30.5G銳針頭低壓緩慢注射到皮損內(nèi);③淺層注射下頜緣頸闊肌，沿下頜緣注射皮下頸闊肌，共10個(gè)點(diǎn)/側(cè)，總劑量為30～40單位;④咬肌注射每側(cè)選擇3個(gè)點(diǎn)，最高點(diǎn)為第一點(diǎn)，兩側(cè)在前后緣中間各設(shè)計(jì)一個(gè)點(diǎn)。使用29G銳針頭深層注射。注射劑量25～35單位/側(cè);⑤按壓15min后，開(kāi)始嚼口香糖。24h內(nèi)嚼3～5次。囑4h內(nèi)局部保持干燥，1個(gè)月以內(nèi)禁止使用氨基糖苷類抗生素。2周后復(fù)查，以后2周～3個(gè)月間斷皮損內(nèi)低壓注射類固醇激素及5-FU，直至無(wú)復(fù)發(fā)情況出現(xiàn)。隨后隨訪12～24個(gè)月，評(píng)價(jià)療效。

2 ?結(jié)果

2.1 治療效果：30例患者均全部緩解，18例患者在治療1～2次后瘢痕完全萎縮，無(wú)復(fù)發(fā)情況;11例患者注射4～6次后瘢痕萎縮，隨訪1年，無(wú)復(fù)發(fā)情況;1例患者注射13次，隨訪1年，無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2 典型病例：患者，女，27歲，痤瘡愈合后引起瘢痕，伴痛癢，影響外觀。注射2次（見(jiàn)圖2），治療后下面部變瘦，而且下頜角瘢痕變平、萎縮，痛癢情況改善。隨訪12個(gè)月，咬肌容量恢復(fù)，但瘢痕顏色與周?chē)Ｆつw顏色接近，瘢痕質(zhì)地改善，患者滿意。

3 ?討論

瘢痕疙瘩是一種病理性瘢痕，表現(xiàn)為質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)。通常橫向浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，延伸到損傷區(qū)域之外。不會(huì)自發(fā)消退，會(huì)隨著時(shí)間推移持續(xù)生長(zhǎng)。一般膚色較暗的人發(fā)生率較膚色較淡的人發(fā)生率高[1]。最常發(fā)生的部位如前胸、肩部、后背、耳廓及陰阜。瘢痕疙瘩發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)，大的瘢痕疙瘩會(huì)持續(xù)性瘙癢，會(huì)疼痛。尤其在飲酒、激動(dòng)及運(yùn)動(dòng)后等血壓升高，局部充血的時(shí)候，疼痛或瘙癢異常劇烈，甚至難以忍受。除了影響美觀外，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[2]。增生性瘢痕一般都是垂直方向生長(zhǎng)，而瘢痕疙瘩除了垂直方向，在水平方向也呈浸潤(rùn)式生長(zhǎng)[3]。下頜角瘢痕雖然不能定義為瘢痕疙瘩，但是因?yàn)槭艿狡は陆M織反復(fù)牽拉，復(fù)發(fā)率高，治療起來(lái)難度較大。通過(guò)注射肉毒毒素，可以使瘢痕周?chē)植烤o張性變小，使瘢痕得到放松[4]。

咬肌肥大常見(jiàn)于20～40歲患者，老年人通常沒(méi)有咬肌肥大，這是因?yàn)槔夏耆搜例X通常會(huì)松動(dòng)，影響咬合。失去了咬合作用的咬肌，在廢用性萎縮的影響下也就失去了較大體積，不再肥大。肉毒毒素治療咬肌肥大的原理是通過(guò)作用于膽堿能神經(jīng)（平滑肌、橫紋肌或副交感神經(jīng)）的神經(jīng)末梢，阻止乙酰膽堿的釋放，使肌肉免于神經(jīng)的支配[5]。注射了肉毒毒素的咬肌體積減小，不僅改善了下面部寬大的外形，也因?yàn)榉潘闪艘Ъ?，改善了磨牙癖[6]，從而改善了顳頜關(guān)節(jié)狀況，改善頭痛基本慢性疼痛等[7-8]。在下頜部位，咬肌是較為肥大的一塊肌肉，其發(fā)達(dá)的運(yùn)動(dòng)會(huì)影響局部皮膚張力，從而促進(jìn)了瘢痕的復(fù)發(fā)。

注射肉毒毒素的安全平面在耳垂到口角連線以下，在咬肌前緣1cm以外開(kāi)始注射。中間最厚的部位在下頜緣上1.5cm開(kāi)始注射，另外兩點(diǎn)安排在距離咬肌前后緣的中點(diǎn)?？倓┝客扑]東方人50～60單位[9]。不良反應(yīng)包括注射太靠前使頰壁放松對(duì)頰脂墊的限制，使頰脂墊厚的人頰部看起來(lái)更飽滿;注射太靠上，會(huì)使藥物彌散到顴大、顴小肌，使頰部凹陷，笑容僵硬。另外還應(yīng)避免注射到血管里。

頸闊肌在男性比較肥厚，在女性稍顯薄弱。頸闊肌起始于前胸的上部，向上延伸至鎖骨，再向上向內(nèi)至頰部，止于頰部的皮膚，或者在口角平面或者顴弓韌帶。頸闊肌的主要作用是：使唇部向下向后運(yùn)動(dòng)。頸闊肌由面神經(jīng)的頸支和下頜緣支支配[10]。在面部表情比較夸張的時(shí)候，如大聲咆哮，張大口笑，嘟嘴唇的時(shí)候，頸闊肌會(huì)連帶作用。注射肉毒毒素治療頸闊肌亢進(jìn)后要注意兩側(cè)對(duì)稱性的問(wèn)題[11]。筆者在注射頸闊肌時(shí)，選擇在皮下注射，重點(diǎn)注射在瘢痕周?chē)?，或者參考下頜緣提升方法進(jìn)行注射，注射劑量選擇15～20單位/側(cè)。平行于下頜緣，向前避開(kāi)降口角肌，注射后可以明顯看到下頜緣變得清晰。下頜緣皮下容量變小，也有瘦臉的作用，注射時(shí)兩側(cè)選擇同樣劑量。

類固醇藥物治療瘢痕的機(jī)制包括抑制白細(xì)胞和單核細(xì)胞遷移和吞噬作用來(lái)抑制炎癥。其次，它們又是強(qiáng)大的血管收縮劑，從而減少氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)向傷口床的輸送，還具有抑制角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的抗有絲分裂作用，能減緩再上皮化和新的膠原蛋白形成。此外，它們還可以減少血漿蛋白酶抑制劑，從而使膠原酶降解膠原蛋白。它們也對(duì)治療瘢痕組織中TGF-β，胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）和羥脯氨酸水平下降有幫助，是臨床上治療瘢痕增生或瘢痕疙瘩的一線藥物。Darzi等[12]根據(jù)瘢痕疙瘩表面積調(diào)整給予患者的TAC劑量：瘢痕疙瘩表面積1～2cm2的患者總劑量為20～40mg（TAC濃度在0.1%），2～6cm2接受60～80mg，6～12cm2接受80～120mg。

注射類固醇激素后副作用也是比較常見(jiàn)的，包括局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚和皮下組織萎縮，色素改變，皮膚壞死，潰瘍等。系統(tǒng)反應(yīng)包括庫(kù)欣氏綜合征，骨質(zhì)疏松等。注射大范圍皮損或長(zhǎng)時(shí)間注射時(shí)要注意總量的控制[13]。注射時(shí)提倡皮損內(nèi)注射，有的皮損比較小，所以需要更加精準(zhǔn)的注射。筆者使用30.5G的針頭，可以更加精確地定位到皮損內(nèi)，低壓注射就保證了藥液可以充分充盈到皮損內(nèi)，有效降低疼痛，減少藥物的浪費(fèi)，同時(shí)也減少副作用出現(xiàn)。

5-FU為抗代謝藥物，曾被用于高濃度50mg/ml皮損內(nèi)注射來(lái)治療增生性瘢痕[14]。但是后面發(fā)現(xiàn)低濃度的來(lái)治療增生性瘢痕，可以避免大量注射后組織壞死，引發(fā)新的創(chuàng)傷過(guò)度愈合過(guò)程。低濃度的5-Fu可以抑制局部血管增生，減少了瘢痕的血運(yùn)。Bijlard等[15]通過(guò)綜述后得到結(jié)論，推薦曲安奈德：5-Fu濃度比為4：45mg/ml。皮損內(nèi)注射，推薦治療8次。

張力是瘢痕增生或瘢痕疙瘩形成的重要因素。增生性瘢痕或瘢痕疙瘩的好發(fā)部位均為日?；顒?dòng)中間斷或持續(xù)處于張力較大環(huán)境的部位。下頜角由于有咬肌及頸闊肌的影響，肌肉收縮產(chǎn)生了強(qiáng)大的張力。這也是下頜角處增生性瘢痕易發(fā)而且反復(fù)復(fù)發(fā)的重要因素。臨床上，存在較大張力的手術(shù)切口在缺乏任何后續(xù)減張措施的情況下，切口處易出現(xiàn)瘢痕增寬，甚至瘢痕增生的表現(xiàn)，而采用減張手段減少創(chuàng)面局部張力，可在一定程度上抑制瘢痕增生及病理性瘢痕的復(fù)發(fā)。術(shù)后，特別是增生性瘢痕和增生性瘢痕的切除手術(shù)，在一定時(shí)期內(nèi)持續(xù)減少切口兩側(cè)的張力，對(duì)于瘢痕的形成及降低病理性瘢痕的發(fā)生均有重要的作用，減張的方法包括減張縫合，使用減張的膠帶牽拉減張。筆者科室的治療也是從這個(gè)理念出發(fā)，通過(guò)肉毒毒素放松周?chē)募∪猓_(dá)到減張的目的，從而緩解瘢痕的復(fù)發(fā)。

治療增生性瘢痕的方法有很多，但復(fù)發(fā)率較高，一旦復(fù)發(fā)，瘢痕面積會(huì)變得比以前更大，后續(xù)治療更為棘手。所以在適應(yīng)證上選擇要非常小心。筆者發(fā)現(xiàn)，在咬肌及下頜緣部位使用肉毒毒素注射加上皮損內(nèi)注射高濃度曲安奈德及小劑量5-FU以后，程度較輕者，注射1～2次就能得到有效緩解。隨后定期注射局封藥物，復(fù)發(fā)幾率也較低。推薦在臨床上常規(guī)開(kāi)展，輔助治療，把瘢痕發(fā)生降到最低。

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[收稿日期]2019-03-12

本文引用格式：張怡，趙小暉，吳信峰.注射用A型肉毒毒素聯(lián)合曲安奈德加5-Fu聯(lián)合注射在下頜角增生性瘢痕中的應(yīng)用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（12）：53-55.