陳穎誼 ，鄭秀麗

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都，610072；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都，610075)

薏苡竹葉散載自吳鞠通所著《溫病條辨》，是治療白痥的專方，亦是辛涼淡法與輕以去實(shí)法代表方。本研究以薏苡竹葉散為例，通過(guò)收集至今為止報(bào)道的有關(guān)薏苡竹葉散的所有文獻(xiàn)資料，采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析整理相關(guān)數(shù)據(jù)，探討薏苡竹葉散藥組的臨床適用證候，并根據(jù)研究結(jié)果提出臨床運(yùn)用指征，為臨床規(guī)范使用薏苡竹葉散或相關(guān)中成藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)(WanFang Data)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)(WanFang Med Online)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)、維普中文網(wǎng)(VIP)等數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為2019年2月9日以前。

以“薏苡竹葉散”“薏苡竹葉”“薏苡竹葉湯”“濕疹and薏苡竹葉”“汗皰疹and薏苡竹葉”“帶狀皰疹and薏苡竹葉”“蛇串瘡and薏苡竹葉散”“手足口and薏苡竹葉”“扁平疣and薏苡竹葉”“水痘and薏苡竹葉”為檢索詞與檢索式分別檢索。

1.2 資料納入標(biāo)準(zhǔn)

將資料分類，分為實(shí)驗(yàn)研究類、病案類、理論研究類(不含個(gè)案)、其他。本研究?jī)H納入實(shí)驗(yàn)研究類與病案類文獻(xiàn)。第一輪分析僅納入實(shí)驗(yàn)研究類文獻(xiàn)，第二輪分析納入實(shí)驗(yàn)研究類與病案類文獻(xiàn)。

①具有較完整的癥狀描述與中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②原方加減不超過(guò)2味，常用替代藥與連翹(葉天士原方無(wú)連翹)[1]不計(jì)算在加減內(nèi)；③具有完整藥組的則加藥不限，但要注意不能違反辛涼淡法；④核心期刊優(yōu)先。

1.3 資料排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)病案；②加減藥物過(guò)多；③診斷標(biāo)準(zhǔn)以及癥狀、體征描述不夠完整。

1.4 分析軟件與證候處理

分析軟件為IBM SPSS Statistics 23.0(以下簡(jiǎn)稱SPSS 23.0)，建立證候數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

通過(guò)“SPSS 23.0”中頻數(shù)分析以及交叉表功能進(jìn)行證候的頻次分析與卡方檢驗(yàn)。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理論，每種文獻(xiàn)在可信度、可靠性、完整性、嚴(yán)謹(jǐn)程度等方面不同，即證據(jù)質(zhì)量不一，如實(shí)驗(yàn)研究類文獻(xiàn)>個(gè)案報(bào)道文獻(xiàn)。此研究根據(jù)研究需要，僅將文獻(xiàn)資料大致分為實(shí)驗(yàn)研究類與案例類，不做進(jìn)一步的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)。

本研究分析共分為兩輪，第一輪分析，以納入文獻(xiàn)為樣本量，證候間不進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；第二輪分析，因?yàn)榧{入文獻(xiàn)包含個(gè)案報(bào)道，頻數(shù)分析以個(gè)案為樣本量，實(shí)驗(yàn)研究類文獻(xiàn)則根據(jù)相關(guān)人數(shù)進(jìn)行加權(quán)，然后對(duì)相關(guān)證候進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

根據(jù)檢索方式，總共獲取文獻(xiàn)588篇，初步篩選整理后最終獲取70篇文獻(xiàn)，其中實(shí)驗(yàn)研究類7篇，病案類12篇。第一輪分析最終共納入文獻(xiàn)3篇，第二輪分析最終納入文獻(xiàn)11篇，共錄入18個(gè)有效案例。

2.1 第一輪分析

本次分析納入實(shí)驗(yàn)研究類文獻(xiàn)3篇，涉及證候29個(gè)。頻數(shù)為3的證候?yàn)椤八挼阮愃瓢庄k的癥狀”“大便溏”“患處灼熱”，頻數(shù)為2的證候?yàn)椤笆成佟薄吧噘|(zhì)淡”“舌苔白或膩”“患處瘙癢”“大便干”“小便短赤”“發(fā)病快/病程短(平均5.5天以內(nèi))”“好靜”。見(jiàn)表1及圖1。

表1 第一輪分析結(jié)果 (%)

圖1 第一輪分析直方圖

2.2 第二輪分析

本次分析納入文獻(xiàn)包括實(shí)驗(yàn)研究類3篇，病案類8篇，共錄入18個(gè)有效案例，其中個(gè)案14個(gè)，4個(gè)案例加權(quán)后為194個(gè)，樣本量為208，涉及證候50個(gè)。

頻數(shù)排序前20的證候由高到低依次排列為：水皰等類似白痥的癥狀(198)、患處灼熱(139)、食少(127)、發(fā)病快/病程短(110)、患處瘙癢(89)、大便溏(76)、舌苔白或膩(70)、舌質(zhì)淡(65)、舌質(zhì)紅(64)、脈滑或數(shù)(63)、小便短赤(61)、口不渴(58)、脈沉緩或滑(58)、乏力體倦(57)、大便干(56)、腹脹(56)、患處疼痛(55)、苔黃膩/滑厚(51)、發(fā)熱(51)、手足汗多(23)。見(jiàn)表2及圖2。

表2 第二輪分析結(jié)果 (%)

續(xù)表2 第二輪分析結(jié)果 (%)

圖2 第二輪分析直方圖

卡方分析：首先對(duì)于頻數(shù)≥5的證候進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，若P<0.05，說(shuō)明頻數(shù)≥5的證候之間出現(xiàn)頻次有差異。然后按照頻次由高到低的順序進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。見(jiàn)表3。

表3 證候之間的卡方檢驗(yàn)

續(xù)表3 證候之間的卡方檢驗(yàn)

將各證候按照頻數(shù)大小順序以及差異分級(jí)，其關(guān)系可總結(jié)為表4。

表4 證候關(guān)系

續(xù)表4 證候關(guān)系

3 分析

3.1 第一、二輪分析結(jié)果交叉對(duì)比與分析

由2輪分析結(jié)果對(duì)比可見(jiàn)，目前薏苡竹葉散藥組臨床使用對(duì)象首要具備的要素為具有“類似白痥癥狀”的疾病，例如水痘、汗皰疹、蛇串瘡等，其次為“患處灼熱”，由此可以分析薏苡竹葉散藥組所對(duì)應(yīng)的病邪需兼?zhèn)錆裥芭c熱邪，肌膚腠理有濕熱邪氣停留。

根據(jù)第二輪分析結(jié)果可知，“食少”介于“患處灼熱”與“發(fā)病快/病程短”之間，出現(xiàn)頻次與兩者均無(wú)差異，筆者分析其超越“大便溏”成為第三大證候或許是因?yàn)轱嬍成系母淖兿鄬?duì)大便性質(zhì)改變可能更敏感，患者有更直觀的感受。在“水皰等類似白痥”與“患處灼熱” 基礎(chǔ)上出現(xiàn)“食少”與“大便溏”的意義均為體內(nèi)有濕，差別在于前者水濕可能較輕、出現(xiàn)較早而后者較重，相對(duì)出現(xiàn)較晚，但前者不足在于干擾因素多，很多因素都可以導(dǎo)致“食少”，后者則相對(duì)指向性更強(qiáng)。筆者認(rèn)為“發(fā)病快/病程短”實(shí)際上應(yīng)該解釋為目前臨床運(yùn)用薏苡竹葉散藥組的疾病類型，又“大便溏”與“患處瘙癢”頻次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以在此次統(tǒng)計(jì)分析中證候頻次“大便溏”僅次于“食少”，結(jié)合兩者的優(yōu)缺點(diǎn)，由于前者可直接觀察，還可借助儀器檢測(cè)，后者僅僅是患者的直觀感受，因此，筆者不認(rèn)為“食少”在薏苡竹葉散藥組適用證候中的重要性優(yōu)于“大便溏”，且后者在可靠性、客觀性上比前者更優(yōu)。

第一輪分析結(jié)果基本與第二輪的前四級(jí)證候吻合。第二輪分析結(jié)果前四級(jí)證候依次為“水皰等類似白痥”“患處灼熱”“食少”“發(fā)病快/病程短”“患處瘙癢”“大便溏”“舌苔白或膩”“舌質(zhì)淡”“舌質(zhì)紅”“脈滑或數(shù)”，將“小便短赤”列為考慮證候。若將以上證候進(jìn)行排列組合，“水皰等類似白痥”“患處灼熱”“患處瘙癢”“發(fā)病快/病程短”為疾病共有的癥狀與體征，作為統(tǒng)一疾病描述，“食少”“大便溏”“舌質(zhì)淡”“舌質(zhì)紅”“舌苔白或膩”“脈滑或數(shù)”則對(duì)中醫(yī)病機(jī)具有指向性作用，作為組合證候，通過(guò)中醫(yī)辨證思維可以總體判斷為濕熱蘊(yùn)脾證，其具體程度可有3個(gè)組合： 組合一：“食少”/“大便溏”(或同時(shí))“舌質(zhì)淡”“舌苔白或膩”“脈滑或數(shù)”為濕稍偏盛，可能兼脾虛等；組合二：“大便溏”/“食少”“大便溏”“舌質(zhì)紅”“舌苔白或膩”“脈滑或數(shù)”為濕熱交結(jié)；組合三：“食少”“舌質(zhì)紅”“舌苔白或膩”“脈滑或數(shù)”為熱稍偏盛。以上加上考慮證候“小便短赤”，雖加強(qiáng)了各組合對(duì)“熱”的判斷以及程度，但不影響濕熱偏盛判斷。

3.2 原文對(duì)比與分析

“濕郁經(jīng)脈，身熱身痛，汗多自利，胸腹白疹，內(nèi)外合邪，純辛走表，純苦清熱，皆在所忌，辛涼淡法，薏苡竹葉散主之。” (《溫病條辨·卷二·中焦篇》第66條)

原文與一二輪分析對(duì)比，可見(jiàn) “自利”“白疹”的確為薏苡竹葉散藥組運(yùn)用的重要證候，而“身熱”“身痛”應(yīng)該有兩種意義，既可以解釋為“患處”的疼痛與發(fā)熱，也可指全身的疼痛與發(fā)熱，“身痛”可能還可解釋為“乏力體倦”等全身不適證候?！吧頍帷北砻鳌坝袩帷?，而“身痛”或許是指濕邪程度以及為病位偏外的指向，“汗多”與此次分析結(jié)果相悖，筆者猜測(cè)，其作用或許也是程度指向，說(shuō)明熱邪程度?！白岳眲t表明有“濕”且偏于內(nèi)，由此則“身熱身痛”和“汗多自利”結(jié)構(gòu)上是統(tǒng)一的，前后相互呼應(yīng)，指出火熱熾盛同時(shí)兼有水濕彌漫內(nèi)外，即兩者共同強(qiáng)調(diào)了濕熱交結(jié)的病機(jī)，又由于第一句交代了病位“經(jīng)脈”，所以“胸腹”出現(xiàn)“白疹”。此條文寫(xiě)于《溫病條辨》中焦?jié)駵仄?，原文又有“?nèi)外合邪”，筆者猜測(cè)“合邪”為濕熱相合，“內(nèi)外”或許指的是內(nèi)有濕邪，外感濕溫，因病機(jī)為濕熱交結(jié)，如油入面，所以一味清熱或辛燥為“皆在所忌”。

4 結(jié)果與討論

由以上分析可以推斷，薏苡竹葉散藥組主要適應(yīng)病機(jī)為濕熱交結(jié)，允許在一定范圍內(nèi)濕熱的偏盛，適用證候?yàn)?個(gè)組合。

統(tǒng)一疾病證候描述：“水皰等類似白痥的癥狀”“患處灼熱”“患處瘙癢”“發(fā)病快/病程短” 。

組合一：“食少”/“大便溏”(或同時(shí))“舌質(zhì)淡”“舌苔白或膩”“脈滑或數(shù)”為濕稍偏盛，可能兼脾虛；組合二：“大便溏”/“食少”“大便溏”“舌質(zhì)紅”“舌苔白或膩”“脈滑或數(shù)”為濕熱交結(jié)；組合三：“食少”“舌質(zhì)紅”“舌苔白或膩”“脈滑或數(shù)”為熱稍偏盛?？紤]證候：“小便短赤”。加減參考證候?yàn)椋骸翱诓豢省薄懊}沉緩或滑”“乏力體倦”“大便干”“腹脹”“患處疼痛”“苔黃膩/滑厚”“發(fā)熱”。

由此，筆者提出在符合統(tǒng)一疾病描述的情況下，遇見(jiàn)3個(gè)組合證候時(shí)使用薏苡竹葉散藥組進(jìn)行治療有效，遇見(jiàn)參考證候時(shí)則建議加減，以加強(qiáng)清熱或利濕的力量。

中醫(yī)方劑“薏苡竹葉”實(shí)際上包括治法與藥物組成，本研究?jī)H從藥物組成的方向進(jìn)行研究；本研究?jī)H在樣本范圍內(nèi)提出薏苡竹葉散藥組的適用證候，所得出的結(jié)論僅僅基于現(xiàn)有的研究水平，由于研究條件所限，本研究對(duì)收集的文獻(xiàn)資料僅參考循證醫(yī)學(xué)相關(guān)理論進(jìn)行簡(jiǎn)單的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，目的在于加強(qiáng)研究結(jié)果的真實(shí)性與可靠性，對(duì)文獻(xiàn)中的證候分級(jí)僅基于本研究數(shù)據(jù)，所以薏苡竹葉散藥組的實(shí)際適用證候與疾病的范圍或許更廣，薏苡竹葉散可適用的證候及其真實(shí)等級(jí)或許與本研究還存在一定差異。對(duì)于中醫(yī)方劑“薏苡竹葉散”的臨床運(yùn)用，中醫(yī)可以將遇到的機(jī)體狀態(tài)與本研究進(jìn)行比較，從而把握加減變化的程度，提高臨床療效，西醫(yī)可以在研究條件內(nèi)進(jìn)行用藥，從而減少誤用的可能性。本研究所列組合是否可作為臨床使用薏苡竹葉散藥組的標(biāo)準(zhǔn)之一，可能需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)論證。

在此次研究中，筆者發(fā)現(xiàn)目前與薏苡竹葉散以及藥組相關(guān)的文獻(xiàn)存在數(shù)量較少、質(zhì)量不高的情況，對(duì)本研究也存在一定影響。故本次研究結(jié)果僅基于至今為止對(duì)薏苡竹葉散藥組的運(yùn)用與研究，不排除本次研究結(jié)果與真實(shí)情況存在差異。