陳昀霞 孫 鶴

1.江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院鐘樓院區(qū) 常州市口腔醫(yī)院藥劑科，江蘇常州 213003；

2.江蘇省常州市中醫(yī)醫(yī)院鐘樓院區(qū) 常州市口腔醫(yī)院骨科，江蘇常州 213003

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是以關(guān)節(jié)磨耗及損傷為特征的關(guān)節(jié)退行性疾病，該病呈現(xiàn)不可逆發(fā)展，是導(dǎo)致肢體功能出現(xiàn)障礙和殘疾的重要原因之一。調(diào)查顯示，全球KOA 的患病率為3.8%左右[1]，而我國人群患病率高達(dá)8.1%[2]。KOA 患者臨床上一般表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限及關(guān)節(jié)畸形[3]，嚴(yán)重的影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。然而KOA 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，多認(rèn)為可能和吸煙、年齡、肥胖及創(chuàng)傷等因素相關(guān)[4]。臨床上用于治療KOA 的非甾體類抗炎藥長期使用存在較多的副作用，相比之下氨基葡萄糖類藥物副作用較少[5]。中醫(yī)認(rèn)為，KOA 屬于“膝痹”范疇，研究表明追風(fēng)透骨膠囊及虎力散膠囊治療KOA 效果較好[6-7]。鑒于膝骨關(guān)節(jié)炎患者需要長期用藥，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，本研究對硫酸氨基葡萄糖膠囊分別聯(lián)合追風(fēng)透骨膠囊及虎力散膠囊治療KOA進(jìn)行成本-效果分析，旨在為臨床合理用藥提供一定的借鑒作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018 年6 月～2019 年3 月在我院骨科門診進(jìn)行治療的160 例KOA 患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組均為80 例。膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷符合2018 年版《膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對照組中男37 例，女43 例，年齡34 ～79 歲，平均（54.36±12.48）歲，病程1 ～12 年，平均（6.53±1.24）年，Lequesne 指數(shù)（11.01±2.74）。觀察組中男36 例，女44 例，年齡35 ～81 歲，平均（53.30±12.29）歲，病程1 ～12 年，平均（6.65±1.37）年，Lequesne 指數(shù)（11.00±2.66）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。臨床表現(xiàn)為：（1）1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)疼痛；（2）晨僵；（3）活動摩擦音與彈響；（4）關(guān)節(jié)腫痛；（5）X 線或MRI 檢查顯示關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣骨贅形成，軟骨不同程度缺失。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)過檢查，患者符合KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者在治療前2 周內(nèi)未服用本研究所用藥物及其他治療KOA 的藥物；（3）患者治療依從性好，且對本次研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有嚴(yán)重的肝腎功能損傷或心腦血管疾??；（2）患者合并半月板損傷或滑膜炎等疾病；（3）患者對治療藥物不耐受；（4）妊娠及哺乳期患者；（5）有精神疾病史。

1.3 治療方法

兩組患者均服用硫酸氨基葡萄糖膠囊（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，H20041316，0.314g×24 粒/盒，44.64 元/盒），進(jìn)餐時(shí)服用，每次2 粒，每日3 次，共治療4 周。觀察組患者在此基礎(chǔ)上口服虎力散膠囊（云南云河藥業(yè)股份有限公司，Z53020808，0.3g×12粒/盒，33.69 元/盒），每次1 粒，每日1 次，共治療4 周。對照組在服用硫酸氨基葡萄糖基礎(chǔ)上聯(lián)合使用追風(fēng)透骨膠囊（湖南天地恒一制藥股份有限公司，Z20173002，0.26g×36 粒/盒，42.23 元/ 盒），每次4 粒，每日2 次，共治療4 周。兩組患者在28d治療結(jié)束后進(jìn)行門診或電話隨訪以評定該療程的治療效果與不良反應(yīng)。

1.4 療效評定

采用Lequesne 指數(shù)對兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，評估判斷兩組患者的治療效果。Lequesne 指數(shù)評估包括關(guān)節(jié)休息痛、運(yùn)動痛、壓痛、腫脹、晨僵及行走能力等6 個(gè)方面的內(nèi)容，根據(jù)患者癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，前5 項(xiàng)每項(xiàng)最高分為3 分，最低分為0 分，第6 項(xiàng)最高分為6 分，最低分為0 分，如果行走時(shí)使用單拐和雙拐則分別加1 分和2 分[6]。療效評定標(biāo)準(zhǔn)參考韓宏德[9]等的研究。完全改善：患者關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及晨僵等臨床癥狀消失，Lequesne 指數(shù)降低不小于80%；顯效：患者臨床癥狀明顯減輕，Lequesne 指數(shù)降低不小于50%；有效：患者腫脹、疼痛等臨床癥狀有一定程度的減輕，有晨僵，Lequesne 指數(shù)降低不小于25%；無效：患者臨床癥狀沒有改善甚至加重，Lequesne 指數(shù)降低小于25%。有效率=（完全改善例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的臨床療效；（2）比較兩組患者的Lequesne 指數(shù)評分；（3）分析兩組患者的成本-效果比（C/E）和增量成本-效果比；（4）對成本效果比進(jìn)行敏感度分析；（5）比較兩組患者的不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效率比較

對照組患者的有效率為76.25%，觀察組患者的有效率為81.25%，兩組有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后Lequesne指數(shù)評分比較

治療前兩組組間Lequesne 指數(shù)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性；兩組治療前后組內(nèi)Lequesne 指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；治療后兩組組間Lequesne 指數(shù)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者Lequesne指數(shù)比較

表2 兩組患者Lequesne指數(shù)比較

2.3 兩組患者藥物經(jīng)濟(jì)性比較

兩組患者均治療4 周，觀察組每位患者藥 物 費(fèi) 用 為：（6/24）×7×4×44.64+（1/12）×7×4×33.69=391.09 元，對 照 組 每 位 患 者 的費(fèi) 用 為：（6/24）×7×4×44.64+（8/36）×7×4×42.23=575.24 元，觀察組的成本-效果（C/E） 為4.81，對照組的成本- 效果（C/E）為7.54，對照組成本/ 效果更高。增量成本- 效果比（ICER，△C/△E）顯示觀察組相對對照組增加一個(gè)單位效果需增加成本-36.83 元，即成本降低。見表3。

表3 兩組患者成本-效果（CER）比較

2.4 敏感度分析

成本-效果分析時(shí)，有較多不確定因素會影響成本-效果分析的結(jié)果，因此需要敏感度分析來確保分析結(jié)果的準(zhǔn)確性。本研究中假設(shè)藥物費(fèi)用均降低15%，進(jìn)行敏感度分析，觀察組成本/效果為4.09，對照組的成本/效果為6.41，對照組成本/效果更高。增量成本-效果比（ICER，△C’/△E）顯示與成本-效果分析結(jié)果是一致的。見表4。

表4 兩組患者成本-效果（C’/E）敏感度比較

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組有6 例主訴消化道不適（7.5%），對照組8 例主訴消化道不適（10%），兩組患者均未發(fā)生其他不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.313，P=0.576 ＞0.05）。

3 討論

KOA 是退行性關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)酸、痛、腫脹、彈響，部分患者膝關(guān)節(jié)感覺發(fā)冷、僵硬，嚴(yán)重病例可有膝關(guān)節(jié)活動受限，骨關(guān)節(jié)組織不同程度損傷。不僅人口老齡化，生活與生產(chǎn)中的不良習(xí)慣及創(chuàng)傷壓力等等導(dǎo)致患病率逐漸上升、患病年齡逐漸年輕化，危害程度大，影響患者身體健康的同時(shí)也帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床治療KOA 的藥物主要是鎮(zhèn)痛藥和軟骨保護(hù)劑。非甾體類抗炎藥是藥物治療KOA 的常用藥物，但是長期使用可能帶來上消化道、心腦血管和腎臟的不良反應(yīng)[2，8]，患者接受較差，因此臨床使用受到限制。膝關(guān)節(jié)炎的治療中，防止關(guān)節(jié)軟骨繼續(xù)磨損很關(guān)鍵，硫酸氨基葡萄糖是軟骨保護(hù)藥，在軟骨基質(zhì)及滑液的蛋白聚糖合成中發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，給予外源性的硫酸氨基葡萄糖可以抑制膠原酶和磷酯酶A2 對軟骨的損傷，促進(jìn)軟骨基質(zhì)的修復(fù)和重建[9-10]。也有證據(jù)表明硫酸氨基葡萄糖對KOA 治療效果較佳，可長期服用，且安全性較高[11-12]。

中醫(yī)認(rèn)為KOA 屬于“膝痹”范疇，主要是由肝腎虧虛，外感風(fēng)寒濕氣導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通所致[13]。虎力散膠囊和追風(fēng)透骨膠囊為治療KOA 的中成藥，追風(fēng)透骨膠囊主要成份為制川烏、制草烏、香附（制）、川芎，虎力散膠囊處方成份為制草烏、三七、斷節(jié)參、白云參，兩藥均具有祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛的功效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)追風(fēng)透骨膠囊降低炎性組織內(nèi)的PGE2 含量，具有免疫抑制、抗炎和鎮(zhèn)痛的功效，降低關(guān)節(jié)炎指數(shù)效果較佳[14]?；⒘ι⒛z囊具有免疫抑制、抗炎、鎮(zhèn)痛及改善骨關(guān)節(jié)微循環(huán)等作用，研究表明虎力散聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療KOA 患者的療效較好，且安全性高[15]。

二種以上藥物聯(lián)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎應(yīng)盡量選擇各藥的最低劑量，本研究選擇了說明書指導(dǎo)范圍內(nèi)的最低給藥量方案，在保證療效的同時(shí)減輕藥物不良反應(yīng)，結(jié)果表明在一個(gè)療程后療效顯著，不良反應(yīng)少，對于患者堅(jiān)持做完治療起到積極作用。

本研究將臨床有效率作為療效評價(jià)指標(biāo)，結(jié)果表明觀察組有效率雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Lequesne 指數(shù)的統(tǒng)計(jì)分析說明在兩種聯(lián)合用藥方案治療后均有顯著差異，肯定了治療方案的有效性；而治療前兩組患者之間膝關(guān)節(jié)功能無差異，治療后兩組患者之間膝關(guān)節(jié)功能也無差異，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行成本-效果的比較，觀察組患者的成本-效果（CER）明顯低于對照組，增量成本-效果比（ICER）結(jié)果△C ＜0，△E ＞0，表示在節(jié)約成本和增加效果兩方面觀察組相對于對照組為優(yōu)勢方案[16]，顯示觀察組相對對照組在成本-效果的比較上更有優(yōu)勢。敏感度分析結(jié)果進(jìn)一步表明觀察組患者的C/E 比對照組的C/E 低，增量成本-效果比（ICER）同樣具有優(yōu)勢。說明在治療KOA 患者時(shí)，在取得相同臨床療效的前提下，硫酸氨基葡萄糖聯(lián)合虎力散膠囊治療比聯(lián)合追風(fēng)透骨膠囊更具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢。

綜上所述，對于KOA 患者的治療，硫酸氨基葡萄糖聯(lián)合虎力散膠囊與聯(lián)合追風(fēng)透骨膠囊臨床療效基本相同，而硫酸氨基葡萄糖聯(lián)合虎力散膠囊更具有經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢。