雷曉蘭 趙 鴻 谷孝芝

廣州市中醫(yī)醫(yī)院ICU，廣東廣州 510130

因各種病因所致呼吸衰竭或心力衰竭甚至多臟器功能障礙需有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣的危重癥患者多伴有凝血功能障礙，且長期臥床，易形成血栓，使病情加重并影響預(yù)后，抗凝治療可有效改善預(yù)后[1-2]。既往大量研究顯示，紅景天安全性良好，有抗缺氧、降低血液黏稠度及血小板聚集率、降低心肌耗氧量、增強(qiáng)心肌收縮力、保護(hù)心肌缺血再灌注細(xì)胞、提高免疫力等藥理作用，廣泛應(yīng)用于臨床[3-4]。本研究擬將符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的60 例危重癥有創(chuàng)呼吸機(jī)使用患者分為單用低分子肝素抗凝、聯(lián)合使用大株紅景天及低分子肝素抗凝治療兩組，觀察并比較兩個(gè)治療方案對凝血功能、呼吸機(jī)使用及預(yù)后的影響及差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 ～12 月收治的危重癥機(jī)械通氣患者60 例作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對照組（n=30）和觀察組（n=30），研究經(jīng)倫理委員會(huì)通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合“中國重癥加強(qiáng)治療病房（ICU）建設(shè)與管理指南（2006）”診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）疾病嚴(yán)重程度參照急性生理與慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評 分≥15 分；（3）凝血功能指標(biāo)：PT 11 ～ 14s，APTT 24 ～35s，INR 0.8 ～1.5，AT3 75%～125%，D-Ⅱ聚體＜0.55mg/L，PLT 100 ～300×109/L；（4）進(jìn)入ICU 超過24h；（5）自愿或家屬同意進(jìn)入臨床試驗(yàn)，并愿意隨時(shí)接受相關(guān)項(xiàng)目檢測；（6）使用有創(chuàng)呼吸機(jī)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ICU 住院時(shí)間≤7d；（2）合并惡性腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦出血、呼吸道或消化系統(tǒng)出血急性期等疾??；（3）既往有肝硬化、血液病等慢性出血疾病史；（4）除血液透析治療外的嚴(yán)重腎功能衰竭者；（5）急性感染性心內(nèi)膜炎者；（6）對肝素或其衍生物，包括低分子肝素過敏者；（7）有肝素誘導(dǎo)的血小板減少病史者；（8）近2 周內(nèi)有大手術(shù)或創(chuàng)傷性出血未控制；（9）鼠藥中毒患者。病例資料記錄不完整者、中途退出者以及未完成28d 生存率隨訪者均剔除。觀察組男14 例，女16 例，年齡18 ～50 歲，平均（43.2±2.1）歲，APACHE Ⅱ評分（16.53±2.13）分；對照組男16例，女14 例，年齡18 ～52 歲，平均（43.3±2.2）歲，APACHE Ⅱ評分（16.72±2.43）分；兩組患者年齡、性別等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

（1）對照組給予單用低分子肝素（賽諾菲北京制藥有限公司，H20150077，0.4mL：4000U）治療，皮下注射1 次/d，每次0.4mL，療程7d。（2）觀察組給予大株紅景天注射液（通化玉圣藥業(yè)有限公司，Z20060326，10mL/支）聯(lián)合低分子肝素治療。使用低分子低分子肝素4000U 皮下注射，1 次/d，氯化鈉或5%葡萄糖100mL+大株紅景天注射液10mL靜脈滴注，1 次/d，7d 為1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（lNR）、凝血活酶時(shí)間（APTT）、AT3、D-Ⅱ聚體（D-D）水平；（2）比較兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率及呼吸機(jī)使用時(shí)間；（3）并觀察兩組患者預(yù)后包括住ICU 時(shí)間、ICU 病死率、28d 生存率及住院總費(fèi)用等預(yù)后情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件分析本研究的所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料資料采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)變化情況比較

治療后觀察組各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率及呼吸機(jī)使用時(shí)間比較

觀察組患者深靜脈血栓發(fā)生率較對照組降低，且其呼吸機(jī)使用時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者預(yù)后情況比較

觀察組患者ICU 時(shí)間及住院總費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；而兩組患者ICU 病死率及28d 生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

3 討論

由于心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或外傷、手術(shù)等危重癥患者嚴(yán)重影響心臟或呼吸功能，因此需使用有創(chuàng)呼吸機(jī)[5-6]。危重癥患者多因異常凝血功能，促使血液處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白廣泛沉積，形成微血栓，引起微循環(huán)障礙，可能形成微小血栓，若血栓栓子在體內(nèi)殘留或者損傷靜脈瓣膜，便會(huì)導(dǎo)致血栓后綜合征，最終導(dǎo)致凝血功能障礙，進(jìn)一步影響呼吸功能，給患者造成了長期的痛苦，嚴(yán)重影響預(yù)后，并增加了患者的治療費(fèi)用，因此，抗凝治療具有臨床價(jià)值[7-9]。

表1 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)變化情況比較（

表1 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)變化情況比較（

注：與對照組治療后比較，aP ＜0.05

表3 兩組患者預(yù)后情況比較

表2 兩組患者深靜脈血栓發(fā)生率及呼吸機(jī)使用時(shí)間比較

本研究探討大株紅景天注射液聯(lián)合低分子肝素對危重癥機(jī)械通氣患者凝血功能、呼吸機(jī)使用時(shí)間及預(yù)后影響的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者深靜脈血栓發(fā)生率較對照組降低，且其呼吸機(jī)使用時(shí)間短于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者 ICU 時(shí)間及住院總費(fèi)用均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組患者ICU 病死率及28d 生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。抗凝藥物是一種保守、有效的治療方法，低分子肝素是臨床上較為常用的抗凝藥物，其抗凝機(jī)制是主要通過拮抗凝血因子Ⅹa 的活性，但其拮抗活性的作用相對較弱，影響血小板與纖維蛋白原的結(jié)合能力相對較小，因此，出血風(fēng)險(xiǎn)較低具有較高的安全性，且生物利用度可高達(dá)90%以上，應(yīng)用方便，無需連續(xù)監(jiān)測凝血指標(biāo)[10-12]。

中藥紅景天是一種主要化學(xué)成分包括紅景天苷、紅景天多糖及酪醇的天然植物，紅景天苷可促使腦組織內(nèi)抗氧化酶活性能提高、氧自由基的清除加快，從而保護(hù)腦缺血- 再灌注損傷，使乳酸脫氫酶（LDH）的釋放降低，減少細(xì)胞凋亡及壞死細(xì)胞，可有效降低全血黏度，從而對血栓形成產(chǎn)生抑制作用[13-15]。王彥斌等[16]研究顯示，大株紅景天注射液與氯吡格雷聯(lián)合使用較單一用藥而言，可顯著改善血小板功能，減少血小板聚集率。

綜上所述，大株紅景天注射液聯(lián)合低分子肝素治療危重癥機(jī)械通氣患者可以改善凝血功能指標(biāo)，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，在一定程度上改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。