金偉

腸道原蟲是一類在自然界各種生態(tài)環(huán)境中廣泛分布的單細(xì)胞真核動(dòng)物，屬原生動(dòng)物。常見的人體腸道原蟲包括藍(lán)氏賈第鞭毛蟲、溶組織內(nèi)阿米巴、隱孢子蟲、人芽囊原蟲等，是引起人體腹瀉、腹痛的主要病原體。

腸道原蟲多屬機(jī)會(huì)致病性寄生蟲，其感染和發(fā)病往往與艾滋病等導(dǎo)致人體免疫力低下的疾病息息相關(guān)，既往研究表明，發(fā)達(dá)國家中30%～80%的AIDS患者或發(fā)展中國家中90%的AIDS患者有腹瀉癥狀，其中以腸道原蟲感染引起的腹瀉為主[1]。近年來安徽省艾滋病感染者持續(xù)增多，高危人群如男男性行為者其HIV抗體陽性檢出率可達(dá)4.8%[2]，此外有研究表明，安徽省部分年齡段的嬰幼兒隱孢子蟲感染率超過10%[3]。上述情況表明，腸道原蟲感染已經(jīng)是安徽省不可忽視的公共衛(wèi)生問題。

一、流行概況

1985～1989年首次全省人體寄生蟲分布調(diào)查(簡稱第一次寄調(diào))結(jié)果顯示，安徽省腸道原蟲以藍(lán)氏賈第鞭毛蟲和阿米巴原蟲(溶組織內(nèi)阿米巴、結(jié)腸內(nèi)阿米巴、哈門氏內(nèi)阿米巴、微小內(nèi)蜒阿米巴以及布氏嗜碘阿米巴)為主，二者均呈全省性分布，在地區(qū)分布上呈現(xiàn)平原高于山區(qū)的特點(diǎn)[4]。2014～2015年第三次全省人體寄生蟲分布調(diào)查(簡稱第三次寄調(diào))結(jié)果表明，目前安徽省的腸道原蟲總體感染率為0.46%，種類主要為藍(lán)氏賈弟鞭毛蟲、阿米巴原蟲(溶組織內(nèi)阿米巴、結(jié)腸內(nèi)阿米巴和微小內(nèi)蜒阿米巴)和人芽囊原蟲。其中藍(lán)氏賈第鞭毛蟲的感染率為0.29%[5]，是安徽省除鉤蟲以外感染率最高的腸道寄生蟲。

二、藍(lán)氏賈第鞭毛蟲

藍(lán)氏賈第鞭毛蟲是一種較為常見的人體腸道原蟲，也是一種重要的人獸共患寄生蟲。主要寄生部位為人體小腸，常引起腹瀉、腹痛和消化不良等癥狀，已被世界衛(wèi)生組織列為危害人類健康的10種主要寄生蟲病之一[6，7]。飲用水污染是造成賈第蟲病流行的重要因素，故該病是一種水源性疾病。

自1989年第一次寄調(diào)以來，藍(lán)氏賈第鞭毛蟲的感染率一直占據(jù)我省人群原蟲感染的首位，第一次寄調(diào)時(shí)我省人群藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染率高達(dá)2.87%，經(jīng)過20多年的經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展和飲用水衛(wèi)生狀況持續(xù)改善，目前我省人群藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染率已降至0.29%，降幅89.9%。但隨著我省社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人群腸道寄生蟲感染率均大幅下降，藍(lán)氏賈第鞭毛蟲的感染率降幅相對(duì)較低，已成為我省僅次于鉤蟲的第二大腸道寄生蟲[4，5]。對(duì)我省HIV感染者以及幼兒園兒童等特殊人群的研究結(jié)果顯示，HIV感染者與普通人群以及幼兒園兒童的感染率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HIV感染者往往腹瀉癥狀較為明顯[6，7]。上述研究結(jié)果表明，HIV感染可能不會(huì)提高藍(lán)氏賈第鞭毛蟲的感染風(fēng)險(xiǎn)，但可能會(huì)導(dǎo)致腹瀉癥狀的出現(xiàn)或加重。

已有研究表明，賈第蟲的不同基因型中集聚體A和B具備人獸共患的潛力[8，9]。顧有方[10]等對(duì)安徽省7個(gè)地級(jí)市的8個(gè)縣(區(qū)、市)山羊藍(lán)氏賈第鞭毛蟲的感染狀況及基因分型研究表明，安徽省山羊的藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染率為6.3%，但所有分離出的蟲株基因型均為不具人獸共患潛力的集聚體E。顧有方[11]等開展的另一項(xiàng)對(duì)安徽省5個(gè)地級(jí)市的6個(gè)縣(區(qū)、市)寵物犬的感染情況及基因型的調(diào)查研究表明，我省寵物犬的賈第蟲感染率為3.2%，且從我省宣城、蚌埠和宿州的感染寵物犬中檢出可引起人獸共患的賈第蟲集聚體B。上述研究結(jié)果提示，寵物犬在安徽省部分地區(qū)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲的傳播上具有一定的公共衛(wèi)生意義。

三、溶組織內(nèi)阿米巴

溶組織內(nèi)阿米巴是至今唯一被肯定的致病性腸道阿米巴原蟲，其致病機(jī)制主要是滋養(yǎng)體入侵宿主，聚集在結(jié)腸，可以穿過覆蓋在結(jié)腸上皮的黏液層，引起阿米巴性結(jié)腸炎；或者隨血液循環(huán)進(jìn)人其他組織，引起腸外膿腫。

安徽省溶組織內(nèi)阿米巴的人群感染率一直呈下降趨勢，目前人群總體感染率已從第一次寄調(diào)的0.59%下降至第三次寄調(diào)的0.05%，26年間降幅高達(dá)91.5%[4，5]。但在腹瀉患者中，溶組織內(nèi)阿米巴依然保持較高感染率，王克霞[12]等于2004年夏秋季在我省淮南市對(duì)403例腹瀉患者進(jìn)行的調(diào)查表明，我省腹瀉患者糞便中溶組織內(nèi)阿米巴的滋養(yǎng)體檢出率高達(dá)5.21%。田利光[6]等于2008年在安徽省阜陽市艾滋病高發(fā)區(qū)進(jìn)行調(diào)查顯示，我省阜陽地區(qū)艾滋病高流行地區(qū)人群阿米巴原蟲感染率為1.67%，但HIV陽性與陰性者的感染率差異無顯著性，該調(diào)查結(jié)果也提示，HIV感染可能不是溶組織內(nèi)阿米巴的危險(xiǎn)因素。

四、人芽囊原蟲

人芽囊原蟲曾長期被誤認(rèn)為是酵母菌，直到1967年才有學(xué)者將其歸屬于腸道原蟲，并認(rèn)為其呈多態(tài)性[13]。人芽囊原蟲的形態(tài)學(xué)分型一般分為6種，即空泡型、阿米巴型、顆粒型、包囊型、無空泡型和多聚空泡型?？张菪秃桶⒚装托统Ｒ娪诩S便中；顆粒型很少見于糞便；包囊型目前尚無糞便內(nèi)檢出的報(bào)道；無空泡型和多聚空泡型偶見糞便內(nèi)檢出報(bào)道[14]。關(guān)于人芽囊原蟲的致病性問題一直存在爭議，一般認(rèn)為該原蟲致病力較弱，多數(shù)感染者無臨床癥狀，部分表現(xiàn)出消化道癥狀。

我國不同地區(qū)人群的人芽囊原蟲感染率差異較大，其中上海市2006～2007年的一項(xiàng)調(diào)查顯示當(dāng)?shù)厝巳焊腥韭蕿?.95%[15]，而對(duì)廣西南部沿海地區(qū)居民在2010年的一項(xiàng)調(diào)查表明，當(dāng)?shù)厝巳焊腥韭士筛哌_(dá)26.35%[16]。與其他地區(qū)相比，安徽的人群感染率相對(duì)較低，李朝品[17]等于2002年對(duì)安徽淮南地區(qū)人群的調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)?shù)厝巳焊腥韭蕿?.7%。第三次寄調(diào)的最新調(diào)查數(shù)據(jù)表明，我省人群人芽囊原蟲感染率僅為0.06%[5]。

田利光[18]等對(duì)安徽阜陽地區(qū)HIV感染者的調(diào)查結(jié)果顯示，當(dāng)?shù)豀IV感染者的人芽囊原蟲感染率高達(dá)16.23%；該調(diào)查結(jié)果與胡纓[19]等人對(duì)廣西醫(yī)科大學(xué)一附院惡性腫瘤患者調(diào)查的16.19%的感染率較為接近。提示HIV感染者以及惡性腫瘤患者等免疫力低下人群可能對(duì)人芽囊原蟲較為易感。

李朝品[17]等對(duì)安徽淮南地區(qū)腹瀉人群的研究結(jié)果表明，腹瀉人群的感染率與正常人群差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果與楊東昌[13]等人的研究結(jié)果完全一致。此外，盧作超[20]等和胡纓[21]等對(duì)于腹瀉患者的研究也傾向于支持該結(jié)論。綜上，人芽囊原蟲可能具有機(jī)會(huì)致病性并導(dǎo)致感染者腹瀉。

五、隱孢子蟲

隱孢子蟲是一種機(jī)會(huì)性致病的原蟲，人類和多種脊椎動(dòng)物均可感染。其首次被發(fā)現(xiàn)并命名的時(shí)間是1907年，但直到1976年才有人體隱孢子蟲病的報(bào)道，我國首次報(bào)道人體隱孢子蟲病的時(shí)間是1987年。感染人體并引起發(fā)病的隱孢子蟲主要有兩種，分別是人隱孢子蟲和微小隱孢子蟲，是導(dǎo)致人類腹瀉的主要病因之一。惡性腫瘤患者和艾滋病患者等免疫低下人群以及兒童感染隱孢子蟲后，可引起嚴(yán)重腹瀉，尤其是艾滋病患者，可發(fā)生漸進(jìn)性致死性腹瀉。世衛(wèi)組織已將隱孢子蟲病列為艾滋病的懷疑指標(biāo)之一[22，23]。

在安徽省一般人群中，兒童為隱孢子蟲易感人群。許禮發(fā)[24]等于2001年對(duì)安徽省29所幼兒園的1204兒童進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示我省兒童的隱孢子蟲陽性率為3.49%，且鄉(xiāng)鎮(zhèn)(5.19%)高于城市(2.14%)。蔡茹[3]等于2003年在安徽省淮南地區(qū)的一項(xiàng)調(diào)查表明，當(dāng)?shù)馗篂a人群中隱孢子陽性率為5.6%，且檢出的46例陽性者中有45例為兒童。王慶權(quán)[25]等在安徽省潛山縣和靈璧縣開展的針對(duì)一般人群的隱孢子蟲調(diào)查結(jié)果也表明，隱孢子蟲感染率在兒童及腹瀉人群中較高。許禮發(fā)[26]等于2001年進(jìn)行的另一項(xiàng)以在校學(xué)生為目標(biāo)人群的流行病學(xué)研究顯示，幼兒、小學(xué)生、中學(xué)生和大學(xué)生的隱孢子蟲陽性率分別為3.15%、0.82%、0.82%和0.83%，幼兒的陽性率明顯高于其它學(xué)生。

隱孢子蟲作為艾滋病患者最常見的機(jī)會(huì)性感染病原體之一，一直以來被作為艾滋病的常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目開展檢測。田利光等于2008年在安徽阜陽市進(jìn)行的調(diào)查表明，當(dāng)?shù)豀IV感染者的隱孢子蟲陽性率為8.28%，且人群感染率與其體內(nèi)IL-2水平存在負(fù)相關(guān)[27]；其同年的另一項(xiàng)研究還表明，HIV陽性人群的隱孢子蟲感染率高于HIV陰性人群，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]，該結(jié)論與龐杏林[28]等在廣州HIV感染者中的調(diào)查結(jié)果完全一致。劉道華[29]等在安徽宣城市對(duì)當(dāng)?shù)?010～2012年確診的342名HIV感染者的調(diào)查顯示，在安徽省宣城地區(qū)，HIV感染者的隱孢子蟲感染率為9.36%，飲用地表水以及CD4+T淋巴細(xì)胞≤350個(gè)/μl為隱孢子蟲感染的危險(xiǎn)因素，王慧珠[30]等的研究結(jié)果也支持了該結(jié)論。

除上述腸道原蟲外，安徽省還有結(jié)腸內(nèi)阿米巴、微小內(nèi)蜒阿米巴等非致病性阿米巴原蟲的病例報(bào)告，因上述腸道原蟲致病性弱或無致病性且目前省內(nèi)尚無相關(guān)研究文獻(xiàn)，本文在此不做論述。