楊瓊芳 柯春榮 林燦松 羅劍龍 楊紅軍 陳寶杰 左麗娟 段炳華 劉瑩

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的人獸共患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，俗稱恐水癥、瘋狗病，病死率100%，在《中華人民共和國傳染病防治法》中被列為乙類傳染病。2016年4月5日，云南省大理州疾病預(yù)防控制中心(CDC)接到賓川縣疾病預(yù)防控制中心報(bào)告賓川縣中醫(yī)院診斷1例疑似狂犬病例，立即趕赴醫(yī)院和疫點(diǎn)開展調(diào)查和處置，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下。

材料和方法

一、材料來源、診斷標(biāo)準(zhǔn)

材料來源于賓川縣首起狂犬病疫情調(diào)查和處置資料。疫情調(diào)查和處置按照原云南省衛(wèi)生廳2006年3月下發(fā)的《云南省狂犬病應(yīng)急處理預(yù)案》開展；病例診斷按照國家標(biāo)準(zhǔn)GB 17014-1997《狂犬病診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理原則》。

二、檢測方法

犬腦和人腦狂犬病檢測分別采用RV抗原檢測(狂犬病病毒免疫熒光抗原)、RV核酸檢測和N基因序列測定(狂犬病病毒核酸)2種方法。

1.RV抗原檢測

采用直接免疫熒光試驗(yàn)，用熒光標(biāo)記抗狂犬病病毒核蛋白單克隆抗體(Chemicon，Temecula，CA，USA)對(duì)犬和人腦組織標(biāo)本進(jìn)行RV抗原檢測，按文獻(xiàn)方法操作[1,2]，熒光顯微鏡觀察結(jié)果。試劑為狂犬病直接熒光抗體(FITC Anti-Rabies Monoclonal Globulin, FUJIREBIO USA.)。

2.RV核酸檢測和N基因序列測定

采用RT-PCR法。用TRIzol(Invitrogen, Carlsbad, CA, USA)試劑提取病毒RNA。用Ready-To-Go You-Prime First-strand Beads(GE Healthcare, USA)反轉(zhuǎn)錄合成cDNA。巢式PCR法擴(kuò)增RV N基因片段，引物及操作方法見文獻(xiàn)[1,2]。選擇RV核酸陽性樣本，使用50 μl反應(yīng)體系，用Go Taq Green Master Mix(Promega, USA)擴(kuò)增N基因全序列。引物及操作方法見文獻(xiàn)[2,3]。擴(kuò)增產(chǎn)物在生工生物工程上海有限公司完成測序。

調(diào)查、處置結(jié)果

一、發(fā)病、就診和死亡經(jīng)過及實(shí)驗(yàn)室檢測

1.發(fā)病、就診和死亡經(jīng)過

患者羅某某，男，49歲，楚雄州大姚縣金碧鎮(zhèn)七街鄉(xiāng)豬圈箱村人，2008年到賓川縣金牛鎮(zhèn)金甸村委會(huì)干甸村煤炭山，在當(dāng)?shù)爻邪恋胤N植桔子等水果至今。2016年4月3日患者無明顯誘因出現(xiàn)左上肢麻木、喝水打嗝、喝水困難、呼吸困難；2016年4月5日9時(shí)22分，在干甸村村民白某某的陪同下到賓川縣中醫(yī)院就診，收住老年病科，入院查：體溫36.0℃、脈搏56次/分，呼吸20次/分，血壓120/80mmHg，患者一般情況及精神欠佳，神清，頸軟，無抵抗，咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，心肺、腹腔重要臟器未發(fā)現(xiàn)陽性體征，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出，云南省地方病防治所、大理州人民醫(yī)院、大理州第二人民醫(yī)院專家會(huì)診，認(rèn)為狂犬病癥狀和體征不明顯，排除重性精神病，繼續(xù)觀察；2016年4月5日22時(shí)患者開始出現(xiàn)打砸、破壞物品等異常行為。2016年4月6日9時(shí)將患者轉(zhuǎn)移至賓川縣老年病醫(yī)院繼續(xù)觀察治療，4月6日13時(shí)后，患者體溫持續(xù)上升，下肢肌張力明顯下降不能站立，唾液明顯增多，極度恐水，呼吸困難加重，出汗，云南省地方病防治所、大理州第二人民醫(yī)院再次會(huì)診，診斷為狂犬病臨床病例，并要求按狂犬病臨床病例進(jìn)行處置，患者病情持續(xù)惡化，于2016年4月7日2時(shí)8分搶救無效死亡。

2.實(shí)驗(yàn)室檢測

2016年4月7日13時(shí)50分采集死者腦組織送云南省地方病防治所病毒科病毒BSL-2實(shí)驗(yàn)室(級(jí)別為P2實(shí)驗(yàn)室)分別進(jìn)行狂犬病病毒免疫熒光抗原檢測及狂犬病病毒核酸檢測，狂犬病病毒免疫熒光抗原檢測試劑為狂犬病直接熒光抗體(FITC Anti-Rabies Monoclonal Globulin,FUJIREBIO USA.)，狂犬病病毒核酸檢測檢測試劑為TRIzol(Invitrogen, Carlsbad, CA, USA)，2016年4月7日17時(shí)30分報(bào)告結(jié)果為：該樣本狂犬病病毒免疫熒光抗原檢測及狂犬病病毒核酸檢測均強(qiáng)陽性，遂診斷該病例是狂犬病實(shí)驗(yàn)室確診病例。

二、流行病學(xué)調(diào)查

根據(jù)調(diào)查，患者有3次犬只接觸史：①患者的好友白某某敘述，患者于2014年秋(具體時(shí)間不詳)，到白某某家做客時(shí)因挑逗家養(yǎng)犬咬傷膝關(guān)節(jié)附近(左右腳敘述不清)，屬Ⅲ類暴露，患者將辣椒面撒在傷口進(jìn)行處理，未進(jìn)行傷口清洗，未接種狂犬病疫苗及注射免疫球蛋白，咬傷羅某某的犬只當(dāng)時(shí)生病，存在腹水，后經(jīng)賓川縣獸醫(yī)站治療后痊愈，該犬現(xiàn)健在，2016年4月7日采集該犬腦組織送云南省地方病防治所進(jìn)行狂犬病病毒免疫熒光抗原檢測及狂犬病病毒核酸檢測，結(jié)果均陰性；②患者生前自述，2015年9月26日，患者家養(yǎng)的一犬咬傷住干甸村保山籍的張某，因張某與患者有積怨，張某強(qiáng)迫患者用嘴吸吮傷口，并將吸出后的血液咽下，患者迫于無奈照辦，屬Ⅱ類暴露，事后未進(jìn)行狂犬病疫苗及狂犬病免疫球蛋白的接種，目前，保山籍張某身體健康，傷人犬健在，2016年4月7日采集該犬腦組織送云南省地方病防治所進(jìn)行狂犬病病毒免疫熒光抗原檢測及狂犬病病毒核酸檢測，結(jié)果也均陰性；③經(jīng)過走訪調(diào)查，村民稱，患者平時(shí)喜好親自宰殺食用狗肉，患者于2016年2月13日宰殺了一只由本村王某某提供的流浪犬，并宴請(qǐng)朋友8人就餐，患者在宰殺狗時(shí)被狗咬傷左手手指，屬Ⅲ類暴露，未進(jìn)行傷口清洗，未規(guī)范進(jìn)行傷口處理，未接種狂犬病疫苗及注射免疫球蛋白，當(dāng)時(shí)僅將食鹽撒在傷口處理，目前，和羅某某共同進(jìn)食的所有人員身體健康。

三、疫情處置

疫情處置內(nèi)容主要是：①火化：按照《中華人民共和國傳染病防治法》第四十六條規(guī)定，將患者尸體、衣服、被褥等在賓川縣殯儀館火化；②終末消毒：對(duì)患者居住地內(nèi)外環(huán)境及垃圾場所、廁所、殯儀館采樣點(diǎn)、搬運(yùn)尸體車輛、縣中醫(yī)院、縣老年病醫(yī)院、患者曾經(jīng)住過病房等場所進(jìn)行用含氯消毒劑溶液噴灑作終未消毒；③預(yù)防接種：賓川縣疾控中心對(duì)參加照料和護(hù)理患者、醫(yī)療救治、疫情調(diào)查處置、采樣等46名接觸者都進(jìn)行狂犬疫苗接種，為暴露后接種5針；④捕殺并無害化處理疫區(qū)犬只：對(duì)干甸村包括拴養(yǎng)在內(nèi)的所有犬只進(jìn)行強(qiáng)制捕殺，共捕殺376只，并對(duì)犬尸集中含氯消毒劑溶液噴灑消毒后深埋；⑤健康教育：在金牛鎮(zhèn)等地開展狂犬病防制知識(shí)宣傳，向金牛鎮(zhèn)金甸村疫區(qū)及周邊地區(qū)發(fā)放“狂犬病防治知識(shí)”宣傳單10000余份，“狂犬病可防可控不可治”海報(bào)30張，“暴露后預(yù)防處置流程圖”20張。

討 論

一、該起狂犬病為賓川縣首起人間狂犬病疫情

云南省狂犬病歷年發(fā)病率高的縣多位于滇東，如文山州、曲靖市、昭通市、紅河州、玉溪市等地，但近幾年部分州市曾經(jīng)短時(shí)間內(nèi)有多個(gè)縣集中發(fā)病，局部地區(qū)疫情比較重，滇中、滇南和滇西等非歷史重疫區(qū)中楚雄州、德宏州、普洱和西雙版納等式地也相繼發(fā)生了疫情，發(fā)病范圍由東向西擴(kuò)散[4]。大理州位于滇西，2011年及以前未發(fā)生過畜間和人間狂犬病疫情，直到2011年7月犬間狂犬病疫情首次從楚雄州大姚縣自然流動(dòng)傳入大理州賓川縣[5]，從此大理州畜間狂犬病病區(qū)范圍不斷擴(kuò)大，至目前在賓川縣、祥云縣、彌渡縣、劍川縣、云龍縣、洱源縣、漾濞縣、巍山縣、大理市等多個(gè)縣數(shù)十起犬和家畜(騾、驢)間，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測證實(shí)發(fā)生動(dòng)物間狂犬病疫情，并造成多起犬(驢)傷人事件，由于及時(shí)采取有效的防控措施，經(jīng)犬傷或畜傷暴露后處理的所有人員均未發(fā)生人間狂犬病。

2013年11月，祥云縣云南驛鎮(zhèn)小橋村發(fā)生犬間狂犬病疫情，由于病犬傷人后沒有按《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范》處置，造成1例人間狂犬病病例死亡，祥云縣的這起疫情為大理州首起人間狂犬病疫情[6]；2014年7月14日南澗縣公郎鎮(zhèn)板橋村委會(huì)官家樂小板橋何某某在田埂割草，被一只來歷不明的流浪狗主動(dòng)攻擊咬傷左小腿外側(cè)并出血，犬傷后何某某到公郎鎮(zhèn)劉河診所進(jìn)行傷口處理，醫(yī)生要求接種狂犬疫苗，但患者嫌貴并不同意接種后自行回家，2014年9月6日發(fā)生狂犬病，2014年9月12日死亡，南澗縣的這起人間狂犬病疫情為大理州第2起人間狂犬病疫情[7]；本文報(bào)道的這起人間狂犬病為為大理州第3起人間狂犬病疫情，賓川縣首起人間狂犬病疫情。

二、感染來源分析

患者除以上3次犬傷暴露史外，無其它動(dòng)物傷史；也無其它外出史?？袢摲谝话銥?～8周，長者可達(dá)1年以上，平均約66.9 d，多數(shù)病例的潛伏期集中于30～90 d[8]，前2次犬傷暴露時(shí)間距患者發(fā)病時(shí)間間隔超過90天，按潛伏期推斷由前2次暴露引起的可能性較??；目前普遍公認(rèn)傷人犬只如果10天內(nèi)不死亡，該犬只感染狂犬病的可能性很小，前2次犬只傷人，從傷及死者至死者發(fā)病時(shí)間間隔分別為1年多、189天，傷及死者的犬只從還健在，表明由前2次暴露引起的可能性較??；2016年4月7日采集前2次傷人犬的腦組織送云南省地方病防治所進(jìn)行狂犬病病毒免疫熒光抗原檢測及狂犬病病毒核酸檢測，結(jié)果均陰性，進(jìn)一步證明前2次暴露并沒有引患者感染狂犬病。第3次犬傷暴露時(shí)間2016年2月13日與患者發(fā)病時(shí)間2016年4月3日時(shí)間間隔為49天，在多數(shù)狂犬病例潛伏期集中時(shí)間(30～90 d)內(nèi)，雖然造成第3次暴露的犬只已被宰殺、食用，無法進(jìn)行犬腦組織狂犬病毒檢測，但根據(jù)犬傷暴露距發(fā)病時(shí)間間隔、犬只種類、暴露后處理等因素綜合分析，患者于2016年2月13日第三次暴露感染狂犬病的可能性最大。

三、應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防狂犬病健康教育工作

狂犬病是人類病死率最高的傳染病，到目前為止仍未找到有效治療方法，對(duì)癥治療也只能減輕患者死前痛苦以及延緩死亡時(shí)間。然而，作為最能體現(xiàn)“預(yù)防為主”衛(wèi)生工作方針的狂犬病，暴露后只要按照《狂犬病暴露后處置工作規(guī)范》處置(局部傷口處理、疫苗免疫和狂犬病免疫球蛋白的應(yīng)用等)，幾乎可以避免發(fā)病。因此，狂犬病防治知識(shí)的健康教育工作是非常重要的。大理州已發(fā)生的3例人間狂犬病均是由于患者沒有引起足夠重視，缺乏基本的狂犬病預(yù)防意識(shí)。因此，進(jìn)一步加強(qiáng)狂犬病防治知識(shí)的健康教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員和群眾對(duì)犬傷后及時(shí)處置重要性的認(rèn)識(shí)，絕不能有疏忽大意和心存僥幸心理。

世界衛(wèi)生組織(WHO)曾提出在2020年前實(shí)現(xiàn)全球基本消滅狂犬病的目標(biāo)。由于若干非洲最不發(fā)達(dá)國家和中國狂犬病消除工作滯后，WHO修定了實(shí)現(xiàn)全球基本消滅狂犬病的目標(biāo)期限，即到2030年實(shí)現(xiàn)人類狂犬病零死亡。我國計(jì)劃在2025年在全國范圍消除人間狂犬病。由于犬類仍然是當(dāng)前我國人類狂犬病的主要傳染源[9～11]，控制犬間狂犬病疫情對(duì)消除人間狂犬病具有十分重要的意義，因此，進(jìn)一步做好犬狂犬病疫情監(jiān)測和控制仍然是當(dāng)前面臨的重要任務(wù)，其具體措施涉及犬只管理、免疫、消滅無主的流浪犬等，必須由政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會(huì)共同參與。要協(xié)調(diào)衛(wèi)生、農(nóng)牧、公安、媒體、社區(qū)組織(單位、學(xué)校、街道居委會(huì)、物業(yè)管委會(huì)、村民委員會(huì)和養(yǎng)犬協(xié)會(huì)等)等多方力量和資源，不斷加強(qiáng)狂犬病的預(yù)防控制工作，力爭在2025年如期實(shí)現(xiàn)消除狂犬病的目標(biāo)。

志謝：組織、參加或協(xié)助調(diào)查處置此次狂犬病疫情的單位還有云南省地方病防治所、大理州人民醫(yī)院、大理州第二人民醫(yī)院(大理州精神病醫(yī)院)、賓川縣政府、賓川縣衛(wèi)生計(jì)生局、賓川縣公安局、金牛鎮(zhèn)政府。云南省地方病防治所楊衛(wèi)紅提供了詳細(xì)實(shí)驗(yàn)室資料，在此一并表示謝意！