甘清

[摘要] 目的 分析硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩中的胎心率變化情況。 方法 方便選取2017年1月—2019年1月收治的200名產(chǎn)婦的臨床資料，開展回顧性分析，分析產(chǎn)婦的胎心監(jiān)測情況、胎心異常的發(fā)生時(shí)間、妊娠結(jié)局與新生兒結(jié)局。 結(jié)果 根據(jù)胎心監(jiān)測結(jié)果，孕婦胎心率變化以胎心減慢、胎心變快為主。與之相關(guān)的基線變異征以細(xì)變異減少、中等變異為主。部分孕婦出現(xiàn)胎心加速降低、早期減速及晚期減速。胎心異常的持續(xù)時(shí)間為（26.3±5.5）min。5名產(chǎn)婦因羊水污染改行剖宮產(chǎn)，19名孕產(chǎn)婦因產(chǎn)程異常產(chǎn)婦性剖宮產(chǎn)，其余產(chǎn)婦均為自然分娩，自然分娩率為88.0%。新生兒無死亡病例，Apgar評分較為理想。 結(jié)論 硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛具有一定的安全性與可靠性，麻醉鎮(zhèn)痛實(shí)施后的胎心率異常發(fā)生率相對較低。孕婦如出現(xiàn)胎心異常，需要及時(shí)進(jìn)行復(fù)查。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外麻醉;分娩;胎心率

[中圖分類號] R714.3 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）10（a）-0070-03

[Abstract] Objective To analyze the changes of fetal heart rate during analgesia during epidural anesthesia. Methods According to the clinical data of 200 women who were convenient selected and admitted from January 2017 to January 2019， a retrospective analysis was carried out to analyze the fetal heart rate monitoring， the occurrence time of fetal heart abnormalities， pregnancy outcome and neonatal outcome. Results According to the fetal heart rate monitoring results， the fetal heart rate changes were mainly due to the slowing of fetal heart rate and rapid fetal heart rate. The baseline variability associated with it is mainly characterized by reduced fine variation and moderate variation. Some pregnant women have accelerated fetal heart rate reduction， early deceleration and late deceleration. The duration of fetal heart abnormalities was （26.3±5.5） min. 5 women were converted to cesarean section due to amniotic fluid pollution. 19 pregnant women had abnormal maternal cesarean section due to labor， and the rest of the women were born naturally. The natural delivery rate was 88.0%. There was no death in newborns， and the Apgar score was ideal. Conclusion Epidural anesthesia has certain safety and reliability. The incidence of abnormal fetal heart rate after anesthesia and analgesia is relatively low. If a pregnant woman has abnormal fetal heart rate， it needs to be reviewed in time.

[Key words] Epidural anesthesia; Childbirth; Fetal heart rate

分娩過程是胎兒離開母體，成為獨(dú)立存在的個(gè)體的過程。受分娩期間出現(xiàn)的陣發(fā)性宮縮影響，產(chǎn)婦會(huì)在分娩期間出現(xiàn)不同程度的疼痛。分娩疼痛是產(chǎn)婦情緒的主要影響因素[1]。受分娩疼痛影響，產(chǎn)婦體內(nèi)會(huì)分泌大量的兒茶酚胺與腎上腺皮質(zhì)激素，進(jìn)而導(dǎo)致血壓上升、平滑肌收縮能力異常等問題。分娩鎮(zhèn)痛具有緩解產(chǎn)婦分娩疼痛，提升產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)信心、提升陰道分娩率與提升分娩質(zhì)量的作用。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛是孕婦分娩期間常用的鎮(zhèn)痛手段[2]?，F(xiàn)階段硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的治療效果已經(jīng)得到了國內(nèi)外研究者的肯定。在硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩研究領(lǐng)域，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩中的胎心率變化情況開始成為研究者關(guān)注的內(nèi)容。該次研究以2017年1月—2019年1月收治的200名產(chǎn)婦為例，分析硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩中的胎心率變化情況進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該研究的研究樣本為方便選取該院收治的200名產(chǎn)婦。產(chǎn)婦的年齡在23～35歲之間，平均年齡為（26.4±2.5）歲，產(chǎn)婦孕周在37～41周之間，孕周平均值為（39.6±0.5）周。納入該研究的產(chǎn)婦無麻醉禁忌證，無妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等產(chǎn)科合并癥。

1.2 ?方法

該次研究采用以回顧性分析為主的研究方法。根據(jù)產(chǎn)婦硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛實(shí)施情況，產(chǎn)婦分娩期間的體位為左側(cè)臥位，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的操作規(guī)范，在產(chǎn)婦L2～3及L3～4之間的間隙進(jìn)行硬膜外穿刺。穿刺期間經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1.5%利多卡因3 mL（含1：20萬腎上腺素），觀察3～5 min。如患者5 min后沒有靜脈內(nèi)或鞘內(nèi)注射的征象，醫(yī)務(wù)人員可在給予初始劑量（0.1%～0.2%羅哌卡因10 mL復(fù)合舒芬太尼10～20 μg）后連接鎮(zhèn)痛泵（鎮(zhèn)痛泵藥物配制：0.625%～0.125%羅哌卡因，舒芬太尼0.2～0.5 μg/mL）。其中，PCEA參數(shù)設(shè)置為單次劑量5 mL，鎖定時(shí)間5～10 min，背景劑量0～5 mL/h，1 h限量在15～20 mL之間。在硬膜外麻醉實(shí)施以后，醫(yī)務(wù)人員借助超聲多普勒胎兒監(jiān)護(hù)儀開展持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。在產(chǎn)婦胎心無明顯異常的情況下采用以間歇性監(jiān)測為主的監(jiān)測方式。間歇性監(jiān)測方式的實(shí)施頻率為每30分鐘一次。如產(chǎn)婦出現(xiàn)異常情況，醫(yī)務(wù)人員需要及時(shí)完成胎心監(jiān)測復(fù)查。在硬膜外麻醉實(shí)施期間，醫(yī)務(wù)人員注意關(guān)注產(chǎn)婦生命體征。產(chǎn)婦所使用的分娩方式為自然分娩方式，如產(chǎn)婦無實(shí)施自然分娩的可能性（如出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶脫垂及羊水栓塞等危及母嬰安全的問題），醫(yī)務(wù)人員及時(shí)實(shí)施剖宮產(chǎn)操作。

1.3 ?觀察指標(biāo)

胎心異常例數(shù)、胎心異常的發(fā)生時(shí)間、妊娠結(jié)局與新生兒結(jié)局。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用數(shù)（n）或率（%）表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?胎心監(jiān)測情況

納入該研究的200名患者中，胎心異常人數(shù)為46人，胎心異常的發(fā)生率為23.0%。如表1所示。表2所示的內(nèi)容為產(chǎn)婦胎心變化情況與基線變異征。

2.2 ?胎心異常的發(fā)生時(shí)間

根據(jù)患者的臨床資料，產(chǎn)婦胎心異常的發(fā)生時(shí)間在硬膜外麻醉實(shí)施后50 min以內(nèi)，胎心異常的持續(xù)時(shí)間為（26.3±5.5）min。2名孕婦的胎心異常持續(xù)時(shí)間超過40 min。

2.3 ?妊娠結(jié)局

5名產(chǎn)婦因羊水污染改行剖宮產(chǎn)，19名孕產(chǎn)婦因產(chǎn)程異常產(chǎn)婦性剖宮產(chǎn)，其余產(chǎn)婦均為自然分娩，納入該研究的產(chǎn)婦的自然分娩率為88.0%。

2.4 ?新生兒結(jié)局

新生兒的Apgar評分為（9.4±0.6）分，研究期間未發(fā)現(xiàn)已經(jīng)死亡的新生兒。

3 ?討論

既有研究結(jié)果表明，產(chǎn)婦在分娩期間往往需要承受一定的心理壓力。受心理壓力的影響，產(chǎn)婦易在分娩期間表現(xiàn)出抑郁、緊張及恐懼等不良心理狀態(tài)。產(chǎn)婦出現(xiàn)的不良心理狀態(tài)不僅會(huì)影響產(chǎn)婦的情緒，也會(huì)讓產(chǎn)婦產(chǎn)程有所增加，并會(huì)給產(chǎn)婦的身心健康帶來不利的影響。受產(chǎn)程延長等因素對于影響，孕產(chǎn)婦體內(nèi)的酮體累積會(huì)讓胎兒窘迫的發(fā)生率有所增加，也會(huì)讓胎心率異常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有所增加。產(chǎn)婦的胎心監(jiān)護(hù)是醫(yī)院婦產(chǎn)科檢查胎兒宮內(nèi)狀況的重要手段。在胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐以后，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)宮縮壓力和胎心率等指標(biāo)胎兒的宮內(nèi)情況。根據(jù)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，正常足月胎兒的胎心率在120～160次/min之間[3]。如胎心率的變異值在5～25次/min之間，表明胎兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)與植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能相對正常，胎兒儲(chǔ)備功能較為良好。根據(jù)既有研究[4]報(bào)道，胎心變異加大多與胎動(dòng)頻繁及急性早期缺氧等因素有關(guān)。如胎兒胎心變異有所減少，表明胎兒可能出現(xiàn)慢性缺氧及酸中毒癥狀。可以說，胎心率變化是分析母嬰結(jié)局的重要依據(jù)，

該次研究的研究內(nèi)容與分娩鎮(zhèn)痛有關(guān)。在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，應(yīng)用于孕產(chǎn)婦分娩期間的分娩鎮(zhèn)痛方式以藥物鎮(zhèn)痛及非藥物鎮(zhèn)痛為主。藥物鎮(zhèn)痛可分為全身鎮(zhèn)痛與區(qū)域組織鎮(zhèn)痛。非藥物鎮(zhèn)痛手段以按摩鎮(zhèn)痛、水療鎮(zhèn)痛、針灸鎮(zhèn)痛及催眠鎮(zhèn)痛等多種鎮(zhèn)痛方式為主。應(yīng)用于該次研究的硬膜外麻醉是利用小劑量麻醉藥物實(shí)施麻醉的主要措施?，F(xiàn)階段硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到研究者的肯定。應(yīng)用于硬膜外麻醉的麻醉藥物以羅哌卡因、利多卡因等藥物為主。該次研究中所選用的羅哌卡因誒酰胺類麻醉藥物，此種藥物的麻醉效果相對較強(qiáng)。在應(yīng)用于麻醉鎮(zhèn)痛以后，此種藥物對產(chǎn)婦的子宮收縮及主動(dòng)性腹肌收縮過程的影響相對有限。此種麻醉藥物的毒性相對較小。應(yīng)用于該次研究的舒芬太尼為合成型阿片類麻醉藥物，此種藥物有助于抑制產(chǎn)婦脊髓突出前的神經(jīng)節(jié)P物質(zhì)，并在此基礎(chǔ)上發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究報(bào)道，椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛被認(rèn)為是鎮(zhèn)痛效果較為理想的藥物鎮(zhèn)痛方法。此種鎮(zhèn)痛方法對母嬰結(jié)局的影響相對有限，適用于分娩鎮(zhèn)痛。一些研究者在對此種麻醉藥物在分娩護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用效果進(jìn)行分析以后，認(rèn)為其具有緩解產(chǎn)婦不良情緒、降低產(chǎn)婦能量消耗等作用。一些研究者認(rèn)為硬膜外麻醉實(shí)施期間使用的麻醉藥物不會(huì)透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，可以為良好的分娩結(jié)局提供保障。在硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛應(yīng)用于分娩護(hù)理以后，一些產(chǎn)婦可能會(huì)出現(xiàn)胎心異常癥狀。既有研究報(bào)道表明，胎心異常的發(fā)生率在11%～78%之間。納入該次與探究的孕婦的胎心異常發(fā)生率為23.0%，與其他研究者的研究結(jié)果較為接近。

在椎管麻醉鎮(zhèn)痛分娩研究方面，研究者并未對此種鎮(zhèn)痛方式影響產(chǎn)婦胎心率變化的作用機(jī)理進(jìn)行明確。產(chǎn)婦在硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛實(shí)施以后出現(xiàn)的胎心率異常與胎盤局部血流灌注情況有關(guān)。在硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛實(shí)施后的40 min內(nèi)，一些孕產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)胎心監(jiān)測變異減少、加速降低及早期減速等問題。納入該研究的部分孕婦也在硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛實(shí)施以后出現(xiàn)了類似問題。通過對胎心率的變化情況進(jìn)行分析，胎心率加速現(xiàn)象多出現(xiàn)于較大的胎動(dòng)之后。胎動(dòng)刺激是胎心率變化的主要影響因素。胎動(dòng)刺激可以借助中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的延髓循環(huán)中樞，引起胎心率的加速。有研究者的認(rèn)為，初次胎心加速出現(xiàn)于妊娠第25周及第26周，胎心率加速機(jī)制會(huì)在妊娠28～29周以后得到完善。就胎心率的變化情況而言，并不是每一次胎動(dòng)均會(huì)導(dǎo)致胎心率的變化。

既有研究結(jié)果認(rèn)為，宮內(nèi)缺氧是引發(fā)胎心率異常的主要原因。孕婦自身的身體變化（如感冒、失眠及發(fā)燒等）也會(huì)導(dǎo)致胎心率異常的出現(xiàn)。故而在胎心率檢測實(shí)施過程中，相關(guān)人員也需要對孕婦自身的身體狀況進(jìn)行關(guān)注。就孕婦胎心率變化情況而言，醫(yī)務(wù)人員在硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛實(shí)施以后，可以根據(jù)產(chǎn)婦的胎心率基線情況，及時(shí)調(diào)整分娩方式。在分娩護(hù)理實(shí)施期間，醫(yī)務(wù)人員也需要避免胎兒窘迫的出現(xiàn)。一些研究者在對應(yīng)用于硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的麻醉藥劑進(jìn)行分析以后，認(rèn)為布比卡因和羅哌卡因等麻醉藥物也可以應(yīng)用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛。一些研究者認(rèn)為鹽酸羅哌卡因具有麻醉與鎮(zhèn)痛的雙重功效，可以對沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性阻滯作用[5]。枸櫞酸舒芬太尼具有穩(wěn)定產(chǎn)婦血液動(dòng)力學(xué)，維持新給養(yǎng)正常供應(yīng)的作用。該次研究并未對其他麻醉藥物應(yīng)用于硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛以后所帶來的胎心率變化進(jìn)行分析，故而硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛對分娩胎心率的影響還有待進(jìn)一步探究[6]。除此以外，胎心率檢查期間所使用的設(shè)備也是一些研究者所關(guān)注的內(nèi)容，如有研究者對多普勒胎心儀的應(yīng)用效果進(jìn)行探究，認(rèn)為該設(shè)備的準(zhǔn)確率相對較高。根據(jù)該次研究的實(shí)際情況，應(yīng)用于胎心率檢測的多普勒胎心儀可以讓醫(yī)務(wù)人員對胎兒的實(shí)際情況進(jìn)行直觀了解。在副交感神經(jīng)與交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用的影響下，多普勒胎心儀可以將監(jiān)測過程中獲取的胎心變化情況描繪成曲線，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)胎動(dòng)及宮縮時(shí)的胎心情況，判斷胎兒的狀況。在多普勒胎心儀應(yīng)用于硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩中的胎心率變化檢查以后，一些孕婦在檢查實(shí)施前會(huì)表現(xiàn)出緊張、不安等情緒，對此護(hù)理人員在檢查工作開始前，需要對此種設(shè)備的工作原理有所了解，并要向患者告知此種設(shè)備的使用安全性，護(hù)理人員在檢查操作實(shí)施期間也需要保證動(dòng)作輕柔，避免孕婦防御反應(yīng)所導(dǎo)致的不利影響[7-8]。在胎心率研究領(lǐng)域，不同妊娠周期的胎心率變化情況也開始得到研究者的關(guān)注，如一些研究者認(rèn)為，孕產(chǎn)婦妊娠周期在15～20周時(shí)的胎心率波動(dòng)區(qū)間在160～170 bpm之間，在妊娠周期為40周時(shí)，孕產(chǎn)婦的胎心率會(huì)穩(wěn)定在140～150 bpm之間。一般情況下，胎心率與胎兒延髓的自主神經(jīng)中樞系統(tǒng)調(diào)節(jié)之間具有一定的聯(lián)系，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的支配作用也是胎心率的主要影響因素。受妊娠早期交感神經(jīng)的緊張性的影響，小孕齡胎兒往往會(huì)表現(xiàn)出心率快、胎心極限高等多種特點(diǎn)。在妊娠周期達(dá)到18周以后，副交感神經(jīng)的快速發(fā)育會(huì)讓副交感優(yōu)勢得到強(qiáng)化，故而這一階段會(huì)表現(xiàn)出胎心率放緩的特點(diǎn)。故而不同妊娠時(shí)期的胎心率基線水平存在一定的差異。該次研究未對不同妊娠周期的胎心率變化情況進(jìn)行探究。

就胎心率研究工作的實(shí)施情況而言，與之相關(guān)的循證研究工作已經(jīng)成為研究者所關(guān)注的內(nèi)容。根據(jù)胎心率監(jiān)測工作的實(shí)施情況，一些研究者認(rèn)為現(xiàn)階段應(yīng)用于胎心率檢測的電子監(jiān)護(hù)診斷標(biāo)準(zhǔn)僅適用于妊娠足月或妊娠時(shí)間接近足月的孕產(chǎn)婦，胎心率結(jié)果假陽性問題的出現(xiàn)也會(huì)給孕產(chǎn)婦的護(hù)理工作帶來一定的干擾。妊娠中晚期診斷標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建，已經(jīng)成為臨床研究領(lǐng)域所關(guān)注的內(nèi)容。

綜上所述，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛具有一定的安全性與可靠性。孕婦在硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛實(shí)施以后，可能會(huì)出現(xiàn)胎心異常。在胎心異常出現(xiàn)以后，孕婦需要及時(shí)接受復(fù)診。為降低胎心率異常的發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員也可以根據(jù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的實(shí)施情況，合理選擇麻醉藥物。

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（收稿日期：2019-07-05）