劉玉輝，何光倫

下肢靜脈曲張是下肢隱靜脈及其屬支迂曲擴(kuò)張或伴患肢腫脹及皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性病變的一類臨床綜合征。手術(shù)是其主要治療方法，雖然傳統(tǒng)手術(shù)、腔內(nèi)激光微創(chuàng)治療、硬化劑注射、靜脈旋切各具優(yōu)點(diǎn)，但無(wú)論哪種手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率仍居高不下[1-3]。復(fù)發(fā)后出現(xiàn)下肢局部靜脈高壓及交通支瓣膜功能不全，引起的血液返流最終導(dǎo)致下肢靜脈曲張性潰瘍。潰瘍好發(fā)于小腿下段，尤以內(nèi)踝部居多[4，5]。我院2012-05至2015-07在超聲引導(dǎo)下微波消融治療下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)性潰瘍17例 22 條肢體，效果較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 17例(22條患肢)其中男12例(17條)，女5例(5條)，年齡平均(57±5)歲，范圍55～72歲；下肢淺靜脈曲張病程平均(7.7±5.0)年，范圍6～52年；潰瘍病程平均(5.2±2.2)年，范圍1～7年。均表現(xiàn)為小腿足靴區(qū)色素沉著及活動(dòng)性潰瘍(C6級(jí))，潰瘍直徑1～5 cm，伴或不伴周圍淺靜脈曲張。傳統(tǒng)下肢淺靜脈高位結(jié)扎剝脫手術(shù)后復(fù)發(fā)12條，靜脈腔內(nèi)激光閉塞手術(shù)后復(fù)發(fā)5條，硬化劑注射治療后復(fù)發(fā)5條。所有患肢均經(jīng)彩色多普勒超聲探查或靜脈造影提示患肢深靜脈主干通暢,潰瘍下和(或)潰瘍周邊均可見不同程度返流的交通支靜脈。

1.2 主要器械彩色多普勒超聲 三星麥迪遜SONOACE R7；微波消融治療儀：南京康友KY-2000，工作頻率為40 W。

1.3 手術(shù)方法 硬膜外阻滯麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒術(shù)野、鋪巾。術(shù)中超聲檢查定位潰瘍下及周圍直徑5 cm內(nèi)未閉塞的交通支靜脈，超聲引導(dǎo)下以18G針頭穿刺皮膚，置入微波消融針，設(shè)定微波發(fā)射功率以功率40 W點(diǎn)狀消融，超聲監(jiān)視下直至血管閉塞，彩色多普勒檢查無(wú)血流。當(dāng)潰瘍周邊合并有曲張的直徑2 mm以上淺靜脈或靜脈團(tuán)時(shí)，采用多點(diǎn)穿刺法一并消融閉塞曲張的靜脈或靜脈團(tuán)，皮膚穿刺口無(wú)需縫合。刀片刮除潰瘍表面痂皮或壞死組織，H2O2、0.9%氯化鈉依次沖洗創(chuàng)面后碘仿紗條包扎創(chuàng)口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患側(cè)小腿予彈力繃帶加壓包扎2周，術(shù)后8 h麻醉恢復(fù)后可下床活動(dòng)，休息時(shí)抬高患肢，促進(jìn)下肢靜脈回流。潰瘍處常規(guī)換藥，2～3 d/次。2周后撤去彈力繃帶改穿醫(yī)用彈力襪，術(shù)后2～7 d出院，術(shù)后定期隨訪半年至2年。彩色多普勒復(fù)查重點(diǎn)檢查閉塞的交通支血管有無(wú)再通，有無(wú)深靜脈血栓。

1.5 結(jié)果 17例(22條患肢) 均手術(shù)成功，均無(wú)下肢深靜脈血栓、肺栓塞、皮膚灼傷等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)皮膚感覺(jué)變化。術(shù)后第2天換藥潰瘍面滲出逐漸減少，局部瘙癢及創(chuàng)面疼痛緩解，潰瘍愈合時(shí)間2～4周，平均3周；皮膚色素沉著1年內(nèi)變化不明顯，2年時(shí)復(fù)查可見不同程度減輕或接近正常。術(shù)后超聲復(fù)查均無(wú)再通交通支血管，深靜脈無(wú)血栓。比國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[7，9]報(bào)道潰瘍愈合平均幾個(gè)月的時(shí)間明顯縮短，色素沉著緩解率也有提升。

2 討 論

靜脈潰瘍發(fā)病部位絕大多數(shù)位于足靴區(qū)的踝中部，側(cè)面或雙側(cè)面少見[6]。潰瘍邊緣不規(guī)則，基底呈粉紅色顆粒狀，外被污褐色的痂皮或壞死組織。潰瘍周圍淺靜脈紆曲擴(kuò)張，水腫明顯、色素沉著、皮膚硬化、炎性改變。超聲檢查在潰瘍下方多可發(fā)現(xiàn)異常返流的交通支靜脈。交通靜脈不結(jié)扎或結(jié)扎不完全局部血液瘀積是靜脈曲張潰瘍的最常見原因。傳統(tǒng)開放手術(shù)常不能將全部交通支抽斷，未能有效解決交通支返流，如果合并有交通支靜脈功能不全，則下肢靜脈血液向淺靜脈返流引起小腿靜脈淤血，局部微循環(huán)改變，皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)久治不愈的潰瘍[3]。泡沫硬化劑注射、大隱靜脈旋切、大隱靜脈腔內(nèi)激光消融等只是注重靜脈主干或區(qū)域性擴(kuò)張靜脈團(tuán)的處理，對(duì)下肢交通支靜脈了解重視不足，短期手術(shù)效果可以，時(shí)間延長(zhǎng)后足靴區(qū)尤其是內(nèi)踝后上方附近皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙，最終導(dǎo)致潰瘍發(fā)生或復(fù)發(fā)[7]。而開放性筋膜下交通靜脈結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后常有切口延遲愈合、皮膚壞死和切口感染等并發(fā)癥，故其應(yīng)用受到限制。

微波消融的機(jī)制是利用熱效應(yīng)，使?jié)兇蚕录敖苓叺撵o脈塌閉塞形成纖維條索或損傷靜脈壁形成血栓閉塞血管[7]，減輕潰瘍處淤血及潰瘍下靜脈高壓，保證了潰瘍周圍組織循環(huán)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)潰瘍愈合。通過(guò)對(duì)本組病例治療總結(jié)，筆者認(rèn)為：

術(shù)前必須熟悉下肢交通支解剖。交通支大多位于膝下，而交通支瓣膜多為單葉型，其抗逆向壓力較弱，一般無(wú)修補(bǔ)必要。交通支主要分四組：小腿外側(cè)交通支、腓腸肌靜脈組、收肌管部股-腘靜脈組、大腿上段股淺股總靜脈組。前三組交通支解剖恒定，結(jié)扎比較徹底，內(nèi)踝處交通支解剖的個(gè)體差異，且周邊組織炎性改變質(zhì)地變硬變脆，皮膚色素沉著影響觀察，從而出現(xiàn)交通支結(jié)扎數(shù)目不清楚造成遺漏，潰瘍好發(fā)部位的曲張靜脈，過(guò)度紆曲、呈團(tuán)塊狀管徑細(xì)小分辨不清，導(dǎo)致解剖困難，穿刺較困難，經(jīng)常出現(xiàn)結(jié)扎不全。本組病例術(shù)前經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)踝后方交通支殘留率(19/22)，而且于靜脈性潰瘍下方還可以看到“代償”擴(kuò)張的交通支靜脈(12/22)。所以下肢靜脈曲張合并潰瘍時(shí)，術(shù)前常規(guī)彩色多普勒超聲檢查定位潰瘍周邊交通支靜脈實(shí)屬必要，而國(guó)內(nèi)術(shù)前潰瘍周邊交通支檢查相關(guān)報(bào)道卻很少。

潰瘍周邊靜脈必須閉塞確切。傳統(tǒng)手術(shù)交通支閉塞不全導(dǎo)致殘留，而激光或硬化劑手術(shù)，無(wú)確切的手術(shù)引導(dǎo)方式，盲目對(duì)潰瘍下及周圍組織的血管治療，不但會(huì)產(chǎn)生過(guò)多熱量，可能導(dǎo)致靜脈表面皮膚灼傷，而且會(huì)遺漏交通支靜脈使?jié)儾〕碳又豙8]；而且會(huì)遺漏交通支靜脈達(dá)不到手術(shù)效果。超聲引導(dǎo)下交通支血管周圍注射0.9%氯化鈉，隔離交通支靜脈和周圍組織避免損傷，置入微波消融針，選擇不超過(guò)50 W的微波消融的功率3～5 s破壞交通支靜脈，一般閉塞的交通支靜脈長(zhǎng)度5 mm左右，超聲檢查見血管閉塞實(shí)變，加壓無(wú)血流即可,效果確切，也避免長(zhǎng)時(shí)間消融產(chǎn)生的熱量對(duì)皮膚及周圍組織損傷。相較其他手術(shù)方法不僅避免了皮膚及皮下組織損傷，也避免了泡沫硬化劑導(dǎo)致深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，較腔鏡手術(shù)和常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷明顯縮小。

重視術(shù)后護(hù)理。術(shù)后血管管腔閉合完全需一定時(shí)間[9]。術(shù)后彈力襪給予局部靜脈壓力維持靜脈管腔閉合，防止深靜脈血流及其他細(xì)小分支血流返流入術(shù)畢的淺靜脈，并且配合術(shù)后的血管腔內(nèi)發(fā)生的炎性機(jī)化反應(yīng)，最終達(dá) 到血管閉塞的目的。術(shù)后抗凝治療也是防止深靜脈 血栓形成的重要措施，否則血液會(huì)逆向進(jìn)入淺靜脈， 閉合不全的曲張靜脈會(huì)再次開放。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持彈力襪治療，避免過(guò)度負(fù)重和站立，避免頻繁的寒冷刺激是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的重要措施[10]。

綜上所述，超聲精確定位引導(dǎo)下微波消融閉塞交通支靜脈可有效地阻斷淺潰瘍周邊組織靜脈系統(tǒng)的異常返流，改善了潰瘍周圍組織微循環(huán)，促進(jìn)下肢靜脈曲張性潰瘍愈合。此方法創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全可靠、療效確定，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。