李夢(mèng)迪 鄭松柏

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科(200040)

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori, Hp)感染是消化性潰瘍、慢性胃炎、胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤等疾病的主要危險(xiǎn)因素，根除Hp是防治這些疾病的關(guān)鍵措施。隨著Hp耐藥率的增加，其根除率逐漸降低。較為理想的Hp根除方案應(yīng)基于Hp培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，但由于需侵入性取材、培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、陽(yáng)性率低等因素，臨床上難以推廣。因此，了解本地區(qū)Hp耐藥的流行病學(xué)情況對(duì)指導(dǎo)該地區(qū)合理選用抗菌藥物來(lái)根除Hp具有重要意義。有研究指出，根據(jù)當(dāng)?shù)豀p耐藥情況制訂的Hp根除方案的首次根除率可高達(dá)90%[1-2]。本文就臨床上Hp根除常用的抗菌藥物的耐藥流行病學(xué)現(xiàn)狀作一綜述。

一、甲硝唑

甲硝唑?qū)傧趸溥蝾惪咕幬铮鞯貐^(qū)Hp的甲硝唑耐藥率差異較大，歐洲耐藥率較低，非洲、拉丁美洲、亞洲較高。Zhang等[3]發(fā)現(xiàn)，2013～2014年北京市成人Hp甲硝唑耐藥率為63.4%，Su等[4]發(fā)現(xiàn)，我國(guó)東南沿海成人Hp甲硝唑耐藥率為93.5%～96.5%。由此可見(jiàn)我國(guó)南方地區(qū)甲硝唑耐藥率明顯高于北方。韓一凡等[5]的meta分析發(fā)現(xiàn)，1994年國(guó)人對(duì)Hp甲硝唑的耐藥率為26.3%，2014年升至77.1%。有研究[6]發(fā)現(xiàn)女性Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率明顯高于男性。一項(xiàng)波蘭的研究[7]發(fā)現(xiàn)兒童對(duì)甲硝唑的耐藥率(40%～44.8%)明顯低于成人(42%～66.7%)。Li等[8]發(fā)現(xiàn)，中國(guó)0～6歲兒童的Hp甲硝唑耐藥率為65.59%，7～12歲為66.84%，13～18歲為78.54%，而不同性別之間無(wú)明顯差異。

由此可見(jiàn)，Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率逐漸升高；發(fā)展中國(guó)家高于發(fā)達(dá)國(guó)家；女性高于男性；且隨年齡增長(zhǎng)而逐漸升高。我國(guó)Hp對(duì)甲硝唑的耐藥率總體較高，可能與硝基咪唑類(甲硝唑、替硝唑等的交叉耐藥性)長(zhǎng)期、廣泛應(yīng)用于牙科疾病(牙周炎等)、普外科疾病(膽管感染、急性闌尾炎、腸梗阻等)和婦科疾病(陰道炎等)的抗感染治療導(dǎo)致其伴隨感染的Hp產(chǎn)生耐藥有關(guān)，也與不規(guī)范根除Hp有關(guān)。長(zhǎng)期應(yīng)用甲硝唑的患者不宜重復(fù)應(yīng)用。對(duì)根除失敗的患者應(yīng)詳細(xì)了解其用藥史。

目前Hp對(duì)甲硝唑的耐藥機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌DNA上rdxA和frxA基因在進(jìn)行復(fù)制時(shí)發(fā)生密碼子的突變、插入、缺失等進(jìn)而導(dǎo)致了Hp對(duì)甲硝唑耐藥[9]，其他耐藥學(xué)說(shuō)還包括：細(xì)菌胞膜對(duì)抗菌藥物的攝取減少或外排增加；硝基還原酶、S-亞硝基谷胱甘肽還原酶和鐵氧化還原樣蛋白的活性下降；氧自由基清除系統(tǒng)活性提高；DNA修復(fù)酶活性增強(qiáng)等[10]。

二、克拉霉素

克拉霉素屬新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，Dore等[11]發(fā)現(xiàn)Hp一旦對(duì)克拉霉素耐藥，其根除率可降低55%。Hp對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物存在交叉耐藥性，從未使用過(guò)克拉霉素的患者可能因既往服用過(guò)紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等而產(chǎn)生對(duì)克拉霉素的耐藥。上世紀(jì)90年代，Hp克拉霉素耐藥率為1%～8%，部分國(guó)家的耐藥率已達(dá)80%以上。Maastricht V共識(shí)建議：當(dāng)某地區(qū)Hp對(duì)克拉霉素的耐藥率≥15%時(shí)，以PPI為基礎(chǔ)的含克拉霉素的三聯(lián)療法不應(yīng)作為Hp的經(jīng)驗(yàn)性根除方案，推薦行克拉霉素耐藥試驗(yàn)[12]。

Hp克拉霉素耐藥率的地區(qū)差異較大，亞洲、南美洲的耐藥率較高，而歐洲、非洲較低。我國(guó)北方地區(qū)Hp克拉霉素耐藥率為16.0%，南方為20.9%[5]，且耐藥率呈明顯的上升趨勢(shì)。而一項(xiàng)波蘭的研究[13]顯示，2006～2008年克拉霉素耐藥率為34%，2011～2013年為22%；日本自將Hp根除治療納入國(guó)家健康保險(xiǎn)系統(tǒng)以來(lái)，耐藥率有所下降，根除率相應(yīng)提高[14]。我國(guó)則呈明顯上升趨勢(shì)[5]。女性Hp克拉霉素耐藥率高于男性(13.4%對(duì)5.3%)[15]。兒童高于成人(33.3%對(duì)23.3%)[7]。中青年Hp克拉霉素耐藥率高于老年人，非消化性潰瘍患者明顯高于消化性潰瘍患者。

由此可見(jiàn)，Hp克拉霉素的耐藥率似乎并無(wú)特殊規(guī)律，故做好本地區(qū)Hp克拉霉素耐藥的基線調(diào)查尤為重要[1-2]。Hp對(duì)克拉霉素存在交叉耐藥性、原發(fā)耐藥性和繼發(fā)耐藥性，而某些國(guó)家Hp對(duì)克拉霉素的耐藥率隨時(shí)間推移呈下降趨勢(shì)，可能與其強(qiáng)化合理應(yīng)用有關(guān)。

Hp對(duì)克拉霉素的耐藥機(jī)制尚未明了，可能與細(xì)菌中組成核糖體23S rRNA上V區(qū)域的A2143G、A2142G、A2142C等位點(diǎn)突變有關(guān)[10]。

三、阿莫西林

阿莫西林是一種常用的半合成青霉素類廣譜β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，上世紀(jì)90年代，Hp對(duì)阿莫西林的總體耐藥率為1%～3%，2006～2009年為9.6%～12.7%[16]。Hp對(duì)阿莫西林耐藥的地區(qū)差異較大，美洲、大洋洲的耐藥率幾乎為0，歐洲、拉丁美洲亦較低，亞洲、非洲相對(duì)較高[16-17]，印度高達(dá)72.5%[18]。我國(guó)東南沿海地區(qū)阿莫西林的耐藥率為0.1%[4]；Zhang等[3]的研究顯示北京2009～2010年阿莫西林耐藥率為6.7%，2013～2014年為4.4%；Song等[19]發(fā)現(xiàn)，2014～2015年的耐藥率為2.0%。Hp對(duì)阿莫西林無(wú)繼發(fā)耐藥性，雖然我國(guó)將阿莫西林用于抗Hp治療已20余年，但其耐藥率未見(jiàn)明顯增長(zhǎng)。

Hp對(duì)阿莫西林的耐藥機(jī)制主要與細(xì)菌胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白中pbp1、pbp2、pbp3基因位點(diǎn)發(fā)生改變，使細(xì)菌胞膜外排泵活躍表達(dá)導(dǎo)致藥物過(guò)多外泄有關(guān)[9]。

四、左氧氟沙星

左氧氟沙星是一種廣譜氟喹諾酮類抗菌藥物，Hp對(duì)左氧氟沙星耐藥的地區(qū)差異較大。我國(guó)左氧氟沙星的總體耐藥率為33.5%，北方高于南方[3-4]。Hp對(duì)左氧氟沙星的耐藥率呈逐年上升趨勢(shì)，韓國(guó)2004～2005年為21.5%，2006～2008年為27.4%，2009～2012年升至34.6%[20]。我國(guó)北京地區(qū)2009～2010年Hp左氧氟沙星耐藥率為34.5%，2013～2014年為54.8%[3]；上海地區(qū)2000～2009年的耐藥率由10.3%升至32.6%[21]。Hp對(duì)左氧氟沙星的耐藥存在年齡差異，成人耐藥率高于兒童。我國(guó)兒童Hp左氧氟沙星耐藥率為6.7%[8]。Liu等[22]認(rèn)為兒童Hp對(duì)左氧氟沙星耐藥可能是由父母將耐藥菌株傳染給子女所致。

目前認(rèn)為負(fù)責(zé)編碼Hp DNA螺旋酶的gyrA基因突變(以其中喹諾酮類藥物耐藥決定區(qū)上的87、88和91三個(gè)位點(diǎn)突變?yōu)橹?與Hp對(duì)左氧氟沙星耐藥關(guān)系密切[9]。

五、四環(huán)素

四環(huán)素是一類廣譜抗菌藥物。歐洲、亞洲、拉丁美洲的耐藥率較低，而非洲高達(dá)43.9%，澳大利亞、馬來(lái)西亞、法國(guó)以及中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的耐藥率為0。北京2009～2010年四環(huán)素耐藥率為4.9%，2013～2014年為7.3%[3]，上海地區(qū)為0[23]。一項(xiàng)保加利亞的研究[24]顯示，2000～2004年四環(huán)素耐藥率為5.3%，2007～2012年降至2.6%，且成人與兒童耐藥率無(wú)明顯差異。

四環(huán)素的耐藥機(jī)制涉及多個(gè)方面，目前尚未完全闡明。多數(shù)認(rèn)為細(xì)菌中16S rRNA上的3個(gè)基因位點(diǎn)(926～928)發(fā)生突變，影響了四環(huán)素與Hp內(nèi)核糖體的結(jié)合，導(dǎo)致四環(huán)素耐藥，新近發(fā)現(xiàn)的A939C等突變位點(diǎn)也可能與四環(huán)素耐藥有關(guān)[9]。

六、呋喃唑酮

呋喃唑酮是一種硝基呋喃類廣譜抗菌藥，口服吸收率僅約5%，在胃腸道中可保持較高的濃度，對(duì)細(xì)菌性痢疾有良好的療效。我國(guó)將呋喃唑酮廣泛用于根除Hp已有20余年，且效果良好，但在歐美國(guó)家的應(yīng)用較少[25-26]。Hp的呋喃唑酮耐藥率整體很低，多<2%。我國(guó)呋喃唑酮的耐藥率為1.7%[27]，其中河北1.9%[28]，上海0.8%[29]，南北方無(wú)明顯差異。一項(xiàng)多中心研究[30]顯示，含呋喃唑酮的10 d四聯(lián)療法的Hp根除率可達(dá)90%以上。

Hp對(duì)呋喃唑酮耐藥可能與Hp DNA中porD基因(參與氧化還原酶受體表達(dá))和oorD基因(參與丙酮酸氧化還原酶表達(dá))發(fā)生點(diǎn)突變有關(guān)[26]。其中porD基因發(fā)生突變的位點(diǎn)包括G353A、A356G等，oorD基因包括A041G、A122G等。

七、利福布汀

利福布汀為一個(gè)含有螺哌嗪基的利福霉素衍生物，具有廣譜抗菌活性，臨床上多用于難治性分枝桿菌感染(多重耐藥結(jié)核病)的治療。利福布汀有較強(qiáng)的抗Hp活性，對(duì)Hp的抑菌濃度極低，僅0.004～0.03 mg/mL，遠(yuǎn)低于阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑[31]。利福布汀在歐美主要用于Hp感染的三線、四線治療，根除率較高，但國(guó)內(nèi)有關(guān)研究罕見(jiàn)[32]。Hp對(duì)利福布汀的原發(fā)耐藥率很低，但易產(chǎn)生繼發(fā)耐藥。利福布汀與利福平存在交叉耐藥，研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致利福平耐藥的突變位點(diǎn)(Hp中編碼依賴DNA的RNA聚合酶-rpoB基因的524～545密碼子)亦存在于利福布汀耐藥菌株中[9]。

八、Hp的多重耐藥

1. 雙重耐藥：我國(guó)北京2013～2014年Hp的克拉霉素+甲硝唑耐藥率為7.8%，甲硝唑+左氧氟沙星耐藥率為11.7%[33]；泰國(guó)2016年甲硝唑+左氧氟沙星耐藥率為14.5%[34]；以色列2007～2014年克拉霉素+甲硝唑耐藥率為39.9%[35]；拉丁美洲1988～2011年克拉霉素+甲硝唑耐藥率為0～18%[36]。

2. 三重及以上耐藥：我國(guó)北京2013～2014年克拉霉素+甲硝唑+左氧氟沙星耐藥率為17.1%，克拉霉素+甲硝唑+利福平耐藥率為2.1%，甲硝唑+左氧氟沙星+利福平耐藥率為1.7%[33]；以色列2007～2014年克拉霉素+甲硝唑+左氧氟沙星耐藥率為2.8%[35]。據(jù)調(diào)查，我國(guó)2009～2010年Hp四重、五重、六重耐藥率分別為6.2%、0.3%、0.3%，2013～2014年分別為7.3%、2.3%、0.1%[3]。

由此可見(jiàn)，Hp的耐藥形勢(shì)異常嚴(yán)峻，其特點(diǎn)是：①Hp對(duì)甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星耐藥率隨著應(yīng)用年數(shù)的增加而持續(xù)增高，且存在多重耐藥，提示這些藥物存在繼發(fā)耐藥性，不宜在同一患者重復(fù)應(yīng)用；②Hp對(duì)阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮等的耐藥率總體較低，且耐藥率并不隨著應(yīng)用年數(shù)的增加而明顯增加，提示這些藥物可能無(wú)繼發(fā)耐藥性，在同一患者可重復(fù)應(yīng)用。因此，動(dòng)態(tài)掌握本地區(qū)常用抗Hp藥物的耐藥情況和特點(diǎn)，對(duì)制訂經(jīng)驗(yàn)性Hp根除方案具有重要的指導(dǎo)意義。同時(shí)，在臨床上制訂Hp根除方案時(shí)，應(yīng)遵循國(guó)內(nèi)有關(guān)共識(shí)[37]，首選含鉍劑的四聯(lián)方案(鉍劑+PPI+2種抗菌藥物)作為經(jīng)驗(yàn)性治療，這是由于鉍劑本身有一定的抗Hp作用，還可部分克服甲硝唑、克拉霉素等抗菌藥物的耐藥性，可額外增加耐藥菌株30%～40%的根除率[38]。同時(shí)應(yīng)了解患者的用藥史，盡量不重復(fù)使用有繼發(fā)耐藥性的甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星等抗菌藥物，當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)救治療或多次治療失敗時(shí)，則優(yōu)先選用無(wú)繼發(fā)耐藥性的阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮等藥物。

總之，基于Hp藥敏試驗(yàn)結(jié)果制訂的Hp根除方案仍是最合理的Hp根除方案，因此期待簡(jiǎn)便、快速、可靠的Hp藥敏試驗(yàn)方法早日問(wèn)世。已有研究探討應(yīng)用PCR法對(duì)Hp感染者糞便Hp抗原進(jìn)行檢測(cè)并行克拉霉素耐藥試驗(yàn)[39]，結(jié)果令人鼓舞，值得進(jìn)一步研究和探索。