張 靈 丁 雨 林 琳

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科(210029)

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)是一組慢性非特異性腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis, UC)和克羅恩病(Crohn’s disease, CD)。據(jù)報道，分別有近半數(shù)CD患者和三分之一的UC患者存在腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變等胃腸功能紊亂癥狀[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)，低可發(fā)酵低聚糖、二糖、單糖、多元醇(fermentable oligo-, di-, mono-saccharides, and polyols, FODMAPs)飲食可改善此類癥狀，因此越來越多地被應(yīng)用于IBD患者。但亦有研究提示低FODMAP飲食可能加重患者的營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險和腸道微生態(tài)紊亂。本文就低FODMAP飲食對IBD患者胃腸功能紊亂癥狀的作用及其機(jī)制、潛在不利影響和相應(yīng)處理措施作一綜述。

一、低FODMAP飲食對IBD患者胃腸功能紊亂癥狀的作用

1. FODMAPs簡介：FODMAPs是可發(fā)酵的短鏈碳水化合物低聚糖、二糖(乳糖)、單糖和多元醇的縮寫。低聚糖是指果聚糖和半乳寡聚糖，因人體內(nèi)缺乏相應(yīng)酶分解而不能被消化吸收，常見食物包括大蒜、洋蔥、韭菜、蘆筍、秋葵、豌豆、青蔥、小麥、黑麥、大麥、豆類、堅果等。乳糖是一種二糖，常見于牛奶、酸奶、冰淇淋等食物，僅在乳糖酶不足的情況下歸入FODMAPs，而乳糖酶水平受遺傳、民族、其他腸道疾病等因素影響。果糖(單糖)含量超過葡萄糖時，在部分人群中會引起果糖吸收不良。果糖存在于某些水果如蘋果、梨、芒果、西瓜等和蜂蜜中。多元醇即糖醇，在小腸極少被吸收，進(jìn)入結(jié)腸后厭氧發(fā)酵，常見食物為蘋果、杏、櫻桃、梨、油桃、桃子、李子、梅干、西瓜、鱷梨、菜花、蘑菇以及人造甜味劑山梨糖醇、甘露醇、麥芽糖醇、木糖醇[2]。攝入FODMAPs可誘發(fā)腹脹、腹痛、排氣增多、排便習(xí)慣改變等癥狀，在腸道運(yùn)動障礙和內(nèi)臟高敏患者中更為顯著[3]。而減少這類食物的攝入可能會改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量。

2. 低FODMAP飲食方案：低FODMAP飲食方案需由專業(yè)醫(yī)師和營養(yǎng)師擬定，指限制高FODMAP食物2～8周以緩解癥狀，之后是一個逐步再引入過程，如首先引入含多元醇的食物，其次是含乳糖或果糖(含量超過葡萄糖)的食物，之后是含果聚糖和(或)半乳寡聚糖的食物，該過程應(yīng)個體化并嚴(yán)密監(jiān)控，直至耐受劑量與癥狀控制之間達(dá)到平衡[4]。

3. 低FODMAP飲食對IBD的作用：部分IBD患者存在腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變等胃腸功能紊亂癥狀，甚至在病情緩解后，仍可能出現(xiàn)上述癥狀[1]。識別IBD患者的功能性癥狀不僅可避免不適當(dāng)?shù)目寡滋幚恚€能通過有效治療改善患者的日常功能和生活質(zhì)量。

一項回顧性研究[5]中，72例IBD患者接受至少3個月的低FODMAP飲食，56%的患者腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀改善，其中腹脹改善最為明顯，表明低FODMAP飲食緩解腹部癥狀有一定效果，但便秘癥狀未得到改善，UC患者甚至便秘加重，推測可能與低FODMAP 飲食纖維素攝入較少有關(guān)。Pedersen等[6]的開放性隨機(jī)對照試驗納入89例伴胃腸功能紊亂癥狀的IBD患者，給予6周低FODMAP飲食后，患者腹痛、腹脹等癥狀較正常飲食患者顯著改善，UC活動度降低，同時生活質(zhì)量明顯提高。上述發(fā)現(xiàn)表明低FODMAP飲食可能是存在胃腸功能紊亂癥狀I(lǐng)BD患者的有效飲食治療方案。Prince等[7]、Maagaard等[8]、Testa 等[9]亦發(fā)現(xiàn)低FODMAP飲食對IBD患者的胃腸功能紊亂癥狀療效顯著。新近一項包括319例IBD患者的meta分析為低FODMAP飲食有益于減輕緩解期IBD患者的腹瀉、腹脹、腹痛、惡心等胃腸道癥狀提供了支持性證據(jù)[10]。但目前關(guān)于低FODMAP飲食與IBD的研究主要集中在胃腸道癥狀方面，尚缺乏其對內(nèi)鏡下黏膜愈合、炎癥指標(biāo)等影響的客觀數(shù)據(jù)。

二、低FODMAP飲食的作用機(jī)制

目前研究認(rèn)為FODMAPs主要通過兩個機(jī)制誘發(fā)胃腸功能紊亂癥狀：①FODMAPs能將水分吸入腸腔，導(dǎo)致腹脹和腹部不適，小腸水分增加還可加速口-盲轉(zhuǎn)運(yùn)，使小腸吸收減少；②FODMAPs到達(dá)結(jié)腸后，經(jīng)腸道微生物酵解生成氣體(氫氣、甲烷、二氧化碳)，導(dǎo)致結(jié)腸膨脹。

最近一項研究[11]采用氫呼氣試驗和磁共振成像驗證胃腸功能紊亂癥狀與FODMAPs攝入(腸腔膨脹)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)患者與健康人的氫氣產(chǎn)生和結(jié)腸體積動力學(xué)無明顯差異，攝入FODMAPs后出現(xiàn)胃腸道癥狀的患者結(jié)腸氣體體積并不大于無癥狀者，提示內(nèi)臟對腸腔膨脹高敏感是FODMAPs誘發(fā)胃腸道癥狀的關(guān)鍵，而非腸腔膨脹本身。已有研究提示低FODMAP飲食可降低內(nèi)臟敏感性：①低FODMAP飲食可減少腸道菌群分解難吸收碳水化合物的代謝產(chǎn)物——短鏈脂肪酸(包括正丁酸)產(chǎn)生[12]，而正丁酸可誘導(dǎo)內(nèi)臟超敏反應(yīng)；②腸道菌群代謝產(chǎn)物組胺是引起內(nèi)臟高敏感的另一重要物質(zhì)，低FODMAP飲食可減少組胺生成[13]。

黏膜免疫系統(tǒng)在IBD的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用，并可能受食物影響，如高脂飲食可通過調(diào)節(jié)T細(xì)胞和炎癥相關(guān)細(xì)胞因子表達(dá)促進(jìn)腸道炎癥。低FODMAP飲食減少食物中的膳食纖維，而膳食纖維的細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)物短鏈脂肪酸是腸道免疫的強(qiáng)調(diào)節(jié)劑，可通過抑制NF-κB免疫炎癥信號通路[14]、促進(jìn)腸上皮細(xì)胞維生素D受體表達(dá)[15]、加強(qiáng)腸上皮細(xì)胞間緊密連接[16]、激活NLRP3炎癥小體[17]、增加調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg細(xì)胞)產(chǎn)生[18]等多種機(jī)制發(fā)揮抗炎作用，因而可能對IBD具有保護(hù)作用。由此推論低FODMAP飲食可能通過影響?zhàn)つっ庖邔BD產(chǎn)生負(fù)面影響。但亦有研究[19]顯示補(bǔ)充FODMAPs(乳果糖)對IBD患者的臨床活動指數(shù)、內(nèi)鏡評分、免疫相關(guān)指標(biāo)均無明顯改善作用。因此低FODMAP飲食對腸道黏膜免疫的影響及其是否通過黏膜免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用有待進(jìn)一步研究。

三、低FODMAP飲食的風(fēng)險和處理

1. 飲食應(yīng)答：部分患者對低FODMAP飲食無應(yīng)答，因此需開展更多研究以明確低FODMAP飲食的適用人群。一項以兒童為對象的研究[20]表明，對低FODMAP飲食有應(yīng)答者與無應(yīng)答者的基礎(chǔ)腸道微生物組成存在差異，應(yīng)答者具有碳水化合物分解能力的微生物群豐度更高，提示此類患者可能從低FODMAP飲食中獲益。最近Bennet 等[21]的研究亦提示可通過糞便細(xì)菌譜預(yù)測對低FODMAP飲食干預(yù)的反應(yīng)。是否可利用腸道菌群定量分析預(yù)測對低FODMAP飲食的應(yīng)答是一個新的研究方向。

2. 癥狀復(fù)發(fā)：來自澳大利亞的一項研究[22]顯示，非乳糜瀉麩質(zhì)敏感、有胃腸功能紊亂癥狀的患者接受2周低FODMAP飲食后，胃腸道癥狀明顯改善，但在再次攝入含麩質(zhì)或乳清蛋白的飲食后，胃腸道癥狀重新出現(xiàn)。Cox等[23]的隨機(jī)對照研究同樣發(fā)現(xiàn)，對低FODMAP飲食有應(yīng)答的緩解期IBD患者在重新攝入相對高劑量的果聚糖后，腹痛、腹脹等腸道癥狀加重。因此，F(xiàn)ODMAPs的再攝入必須在有關(guān)專家或營養(yǎng)師的指導(dǎo)和監(jiān)測下進(jìn)行，以明確患者能接受的FODMAPs種類和攝入量。

3. 營養(yǎng)不良：低FODMAP飲食較為復(fù)雜，且需減少患者部分主食(如小麥)、乳制品、蔬菜和水果的攝入，如患者對其缺乏足夠認(rèn)識或缺乏專業(yè)指導(dǎo)，易導(dǎo)致對飲食過度限制而加大營養(yǎng)不良風(fēng)險。調(diào)查顯示，16%的IBD患者可能因不適當(dāng)限制飲食等多種原因而發(fā)生營養(yǎng)不良[24]。

一項研究[25]發(fā)現(xiàn)，限制可發(fā)酵碳水化合物飲食由于乳制品攝入減少等原因，患者鈣攝入量低于常規(guī)飲食，提示兒童和絕經(jīng)后婦女在接受低FODMAP飲食時應(yīng)補(bǔ)充高鈣替代食品。低FODMAP飲食中的天然抗氧化劑亦可能減少，如某些富含F(xiàn)ODMAPs的蔬菜(花椰菜、洋蔥、大蒜等)中含有類黃酮、維生素C，小麥中含有酚酸。而減少麩質(zhì)攝入可能引起膳食纖維、鈣、鐵、鋅、葉酸以及B族維生素不足[26]。

因此，對于接受低FODMAP飲食的IBD患者，適當(dāng)?shù)娘嬍辰逃惋嬍彻芾韯菰诒匦?。飲食方案?yīng)在精通IBD和FODMAPs的專業(yè)醫(yī)師或營養(yǎng)師的指導(dǎo)下實(shí)施，并進(jìn)行密切監(jiān)測?？蓞⒖及拇罄麃喗】碉嬍持改?，確保5個核心食物組(乳制品、肉類和肉類替代品、水果、蔬菜和豆類、谷物)的攝入，以保證患者的營養(yǎng)需求[27]。

4. 腸道菌群改變：FODMAPs攝入量減少時，結(jié)腸可發(fā)酵底物減少，導(dǎo)致腸道菌群組成和腸道功能受到干擾。

在IBD患者中已發(fā)現(xiàn)抗炎菌減少和促炎菌增加。一項對緩解期CD患者的隨機(jī)對照研究[28]顯示，與典型澳大利亞飲食(高FODMAP飲食)相比，攝入3周低FODMAP飲食可使有益的具抗炎作用的產(chǎn)丁酸鹽細(xì)菌C.clusterXIVa和黏液相關(guān)細(xì)菌A.muciniphila相對豐度顯著降低，同時具促炎作用的R.torques相對豐度顯著升高，可能增加炎癥風(fēng)險。上述結(jié)果提示低FODMAP飲食或?qū)?dǎo)致在IBD患者中已減少的有益菌進(jìn)一步減少，有害菌進(jìn)一步增加。低FODMAP飲食對腸道菌群組成和功能的影響還需更多研究進(jìn)一步闡明。

FODMAPs中有益生元活性的低聚糖減少可能導(dǎo)致潛在促炎細(xì)菌擴(kuò)增，有研究對補(bǔ)充益生元能否改善低FODMAP飲食導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)進(jìn)行了探討。Halmos等[28]發(fā)現(xiàn)在IBD患者的低FODMAP飲食中增加少量車前草和抗性淀粉不太可能對腸道菌群發(fā)揮有益效應(yīng)。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與低FODMAP飲食加安慰劑的對照組相比，多種益生菌制劑與低FODMAP飲食聯(lián)合可增加患者的雙歧桿菌屬菌株數(shù)量[29]。后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步研究低FODMAP飲食引起的腸道菌群改變，并探索更多處理低FODMAP飲食相關(guān)腸道菌群失調(diào)的方法。

5. 其他：低FODMAP飲食較標(biāo)準(zhǔn)飲食更為昂貴，部分患者可能難以承受高價的替代食品；遵循低FODMAP飲食可能影響患者及其親屬的生活質(zhì)量，如不能在戶外進(jìn)餐。此外，F(xiàn)ODMAPs具有重要的生理作用，如免疫調(diào)節(jié)、增加糞便體積、增加鈣吸收、降低血清膽固醇、三酰甘油、磷脂水平等[30-31]。所有上述積極效應(yīng)將因低FODMAP飲食而減弱。低FODMAP飲食是否增加與膳食纖維減少有關(guān)的其他長期風(fēng)險，如心血管疾病或結(jié)直腸癌等，亦有待排除。

四、結(jié)語與展望

低FODMAP飲食因能有效減輕胃腸功能紊亂癥狀而被推薦用于IBD患者。但目前相關(guān)研究大部分為回顧性或非控制變量研究，未能考慮一些可能引起胃腸功能紊亂癥狀的變量，如藥物使用、益生菌攝入、總體飲食習(xí)慣和攝入量(如咖啡因和乙醇、進(jìn)餐頻率)，且觀察指標(biāo)主要集中于胃腸道癥狀，缺乏飲食干預(yù)對胃腸道黏膜愈合、免疫炎癥指標(biāo)以及代謝產(chǎn)物等影響的客觀數(shù)據(jù)。這些缺憾的存在可能與以下因素有關(guān)：①準(zhǔn)確獲得飲食攝入信息富有挑戰(zhàn)性，F(xiàn)ODMAPs含量隨食物種類、品種、氣候、成熟度、烹飪方法的不同而改變，許多食物尚未確定FODMAPs含量，攝入食物之間存在復(fù)雜的相互作用，個體間食物代謝也有差異；②很難設(shè)計一個能控制所有膳食變量的隨機(jī)對照試驗；③盲法的實(shí)施有難度，試驗參與者在攝入特定食物時可能會意識到所在分組；④缺乏能夠便捷、有效地檢測腸道菌群的技術(shù)手段。隨著FODMAPs數(shù)據(jù)庫的不斷擴(kuò)充以及先進(jìn)技術(shù)的涌現(xiàn)，有望進(jìn)一步探索IBD與低FODMAP飲食之間的關(guān)系。此外，目前尚無大樣本前瞻性隨機(jī)對照試驗評估低FODMAP飲食是否能長期、安全、有效地應(yīng)用于IBD患者。鑒于低FODMAP飲食或可能對患者的營養(yǎng)、腸道菌群等產(chǎn)生不利影響，與低FODMAP飲食相結(jié)合的膳食補(bǔ)充劑以及腸道菌群靶向干預(yù)措施有望成為新的治療靶點(diǎn)。