阿爾孜古麗·艾爾肯，孫曉風

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院感染科，新疆 烏魯木齊 830011

肝豆狀核變性或威爾遜氏病(Wilson’s disease,WD)是一種少見的常染色體隱性遺傳銅代謝障礙疾病[1]，其發(fā)病機制為ATP7B基因突變導致編碼的ATP7B蛋白改變，導致血清銅藍蛋白合成減少及排銅障礙,銅過量后沉積在組織器官中，可累及肝臟、神經系統(tǒng)、腎臟、血液系統(tǒng)及骨關節(jié)等器官系統(tǒng),出現(xiàn)相應的臨床癥狀和體征,而最常受累的是肝臟和神經系統(tǒng)[2]。本文就該病的臨床特點、發(fā)病機制及診治現(xiàn)狀作一概述。

1 臨床特點

1.1流行WD患病率約為1/30 000，致病基因的攜帶率為1/90[3]，存在地區(qū)及種族差異。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，WD在英國的流行率為1∶7 026[4]，在亞洲人群中患病率更高，在韓國人群中患病率及攜帶率分別為1∶7 561和1∶44[5]，香港漢族人群中患病率為1/39 682[6]，胡文彬等在安徽省3個縣進行了2次連續(xù)調查，推斷患病率為5.87/100 000[7-8]，一些近親結婚率較高的地區(qū)患病率則更高。

1.2年齡及性別WD在各年齡段均發(fā)病，多數(shù)在5～35歲，目前報道發(fā)病年齡最小的病例是8個月的肝酶升高的男孩[9]。男性WD發(fā)病率較女性高，可能與雌激素水平及鐵代謝不同有關[4]。

1.3肝臟表現(xiàn)患者可有嚴重程度不等的肝損傷表現(xiàn)，包括持續(xù)性血清轉氨酶升高、急性或慢性肝炎、代償期或失代償期肝硬化、暴發(fā)性肝功能衰竭(伴或不伴溶血性貧血)等，6%～12%急性肝衰竭患者由WD所致，盡管多數(shù)患者已存在肝硬化，臨床仍表現(xiàn)為急性病程并迅速進展至肝、腎功能衰竭。當患者出現(xiàn)血紅蛋白、膽堿酯酶明顯下降，重度黃疸，轉氨酶輕度升高及低堿性磷酸酶水平時，應高度懷疑WD急性發(fā)作的可能。Coombs陰性的溶血性貧血可能作為WD的首發(fā)癥狀，但顯著的溶血主要與嚴重的肝臟疾病有關[10]。

1.4神經系統(tǒng)表現(xiàn)神經系統(tǒng)的表現(xiàn)以椎體外系病變癥狀為主，包括僵硬、震顫、運動遲緩、肌張力障礙、構音障礙、吞咽障礙、共濟失調、舞蹈癥狀、帕金森綜合征、癲癇發(fā)作等，精神癥狀包括躁狂、性格改變、抑郁等[11]。震顫是WD患者最常見的神經系統(tǒng)癥狀之一，22%～55%的WD患者會出現(xiàn)震顫，特征性震顫為近端肢體的不規(guī)則抖動。其振幅隨著持續(xù)時間的延長而增加，且許多患者表現(xiàn)出具有大振幅的嚴重撲動震顫[12]。

肌張力障礙是WD的另一種常見神經系統(tǒng)表現(xiàn)，且在所有患者中占10%～65%。顱面區(qū)域的節(jié)段性或局灶性肌張力障礙尤其是嚴重的發(fā)音障礙、構音障礙、帶有強迫性、夸張的微笑和吞咽困難的完全失禁、完全喪失言語和無法吞咽。晚期WD也可能導致全身性肌張力障礙，導致軀干、頸部或四肢的異常姿勢，隨后導致虛弱的癥狀伴有繼發(fā)性骨骼改變和無法行走。僵硬和運動遲緩可能表面上類似于帕金森病，但WD很少發(fā)生不對稱的發(fā)作。

1.5精神癥狀約1/3患者行為及精神癥狀先于神經系統(tǒng)或肝臟受累癥狀出現(xiàn)。WD患兒可出現(xiàn)厭學、人格改變、沖動、情緒波動、露陰癖及不恰當行為，這些首發(fā)癥狀經常被誤診為青春期行為異常。老年人精神異常表現(xiàn)類似于偏執(zhí)型精神分裂癥或抑郁癥，但認知功能多無明顯損傷。

1.6其他少見臨床表現(xiàn)包括巨人癥、Coombs陰性的溶血性貧血、腎臟疾病(包括氨基酸尿伴腎結石、高鈣尿癥伴腎鈣質沉著癥)、肌病、心肌病、軟骨鈣質沉著癥伴骨關節(jié)炎、胰腺炎、不孕或反復流產等[10]。

2 診斷

2.1血清銅藍蛋白WD患者血清銅藍蛋白多低于0.1 g/L，腦型WD患者顯著降低，50%肝型患者及20%雜合子可以出現(xiàn)正常低水平(0.15～0.2 g/L)[11]。血清銅藍蛋白< 0.05 g/L是診斷WD的重要證據(jù)，但如此低的銅藍蛋白水平也可以出現(xiàn)在銅缺乏癥和無銅藍蛋白血癥中[12]。各種疾病引起的蛋白質丟失、吸收不良綜合征或任何原因導致的晚期肝病患者血清銅藍蛋白水平也可下降[13]。由此可見，血清銅藍蛋白降低并不能充分診斷或除外WD。

2.2尿銅排泄量正常人尿銅<40 μg/d，WD患者尿銅>100 μg/d，無癥狀患兒尿銅>40 μg/d提示W(wǎng)D可能[14]。然而，慢性膽汁淤積癥或自身免疫性肝炎患者也可能出現(xiàn)尿銅>100 μg/d[15]，需要進一步檢測以區(qū)別于WD。在雜合子個體中可以看到尿銅40～100 μg/d，但需要進一步研究。有癥狀且尿銅含量<100 μg/d的兒童，需要進一步進行青霉胺激發(fā)試驗，口服青霉胺后尿銅>1 600 g/d可診斷WD。

2.3肝銅肝臟銅沉積是WD的標志性病變。目前認為，肝銅含量>250 μg/g干重為診斷WD最佳生物學依據(jù)。YANG等[16]報道截止值209 μg/g干重，敏感性和特異性分別為99.4%和96.1%。長期存在的膽汁淤積性疾病和雜合子攜帶者通常也會使肝臟銅的含量升高，但很少>250 μg/g干重[15]。

2.4血清銅WD患者總血清銅水平是下降的。WD導致急性肝衰竭的患者可以出現(xiàn)血清銅水平顯著升高。血清非銅藍蛋白結合銅被認為是更有意義的診斷指標，多用于監(jiān)測藥物治療的療效，而非 WD的診斷。在大多數(shù)未治療的患者中，其升高>250 μg/L。游離銅<50 μg/L表示體內缺銅，也可出現(xiàn)在治療的WD患者[17]。

2.5K-F環(huán)K-F環(huán)被認為是WD的標志性體征。K-F環(huán)見于約98%的神經系統(tǒng)受累和精神病表現(xiàn)的患者[14]，50%的肝型患者和無癥狀患兒K-F環(huán)可陰性[18]，在其他慢性膽汁淤積性疾病(包括原發(fā)性膽汁性肝硬化、隱源性肝硬化、慢性活動性肝炎)和新生兒肝炎中也可見K-F環(huán)。

2.6肝組織學活檢早期肝組織學異常包括輕度脂肪變性、肝細胞中的糖原化核、局灶性肝細胞壞死，而進行性實質損傷導致纖維化和肝硬化。超微結構分析揭示了線粒體異常[19]。

2.7頭顱MRI檢查最常受累的部位是基底神經節(jié)結構的殼核，其次是紋狀體和蒼白球[20]，紅色核和黑質周圍的高信號表現(xiàn)為“熊貓臉征”[21]。肝型患者腦部的結構性和功能性損傷較腦型患者輕微，而金屬沉積與腦型的差異不顯著[22]。

2.8放射性同位素摻入法放射性同位素64Cu標記的氯化銅可以通過靜脈內或口服給藥，計算血液中的放射性指數(shù)。在WD病例中，銅在肝臟中積累緩慢，僅部分入血漿銅藍蛋白;大部分保留在肝細胞中,且可以在血液中測量更少的64Cu。CZ?ONKOWSKA等[23]首次展示了通過遺傳分析證實突變的純合子/復合雜合子和雜合子的放射性銅摻入測試結果，與雜合子相比，具有兩種致病性ATP7B突變的患者24 h和48 h64Cu釋放到血液中的速率顯著降低。目前很少使用放射性銅摻入法，部分原因是基因分析的可用性及同位素實驗室的嚴格認證。

2.9基因診斷由歐洲肝臟病學會提出的最新肝豆狀核變性治療指南中，基因診斷是診斷WD的金標準[10]。WD 的基因檢測方法可以分為直接測序和單體型分析兩大類。直接測序能夠明確突變的具體類型，是目前診斷WD 的標準方法，通常僅針對突變熱點測序以期在保證準確性的同時實現(xiàn)高效經濟。單體型分析不需要明確突變類型，適用于對已經確診WD患者的親屬進行篩查，其缺點在于對低概率基因重組可能造成假陰性結果。

近年來，在研究和臨床中采用了能夠以相對較低成本實現(xiàn)高通量樣品處理的新一代測序(NGS)技術[24]。與金標準直接Sanger測序相比，評估基于多重PCR的NGS測定以鑒定ATP7B基因中的突變以用于WD的常規(guī)分子診斷。由于能夠在短時間內產生相對較高的通量，因此NGS檢測是Sanger測序的一種可行的替代方法，可用于診斷WD。然而，鑒于ATP7B基因具有明顯的異質性，啟動子等非翻譯區(qū)突變也有報道，基因診斷的陰性結果并不能完全排除WD 的可能。

3 治療

3.1飲食避免進食含銅量高的食物，如巧克力、堅果、蘑菇及貝類等。水井或輸水系統(tǒng)應檢查銅水平，并建議采用凈水系統(tǒng)。

3.2青霉胺D-青霉胺可與銅直接螯合并誘導金屬硫蛋白合成，促進尿銅排泄。研究證實，青霉胺是治療肝臟受累患者較有效的藥物，明顯改善肝臟合成功能恢復及臨床體征[25]。D-青霉胺的不良反應較常見，20%～30%患者可能因嚴重的藥物不良反應而停藥。在早期階段，可能會發(fā)生發(fā)熱和過敏反應，此時應立即停藥，并應使用替代藥物。晚期反應包括腎毒性，包括腎病綜合征、天皰瘡或類天皰瘡病變、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肺出血腎炎綜合征和骨髓抑制。青霉胺毒性的監(jiān)測是必要的，包括肝臟和腎臟生化、全血計數(shù)和尿分析。10%～20%的患者出現(xiàn)神經系統(tǒng)惡化，有些病例不能逆轉，因此神經系統(tǒng)癥狀的WD患者，鋅劑及四硫代鉬酸銨被用作一線治療[11]。

3.3鋅劑鋅劑能誘導腸黏膜細胞合成金屬硫蛋白，結合食物中的銅，阻礙銅的吸收。同時，它還能夠誘導肝細胞合成金屬硫蛋白，結合血液中的銅避免其在肝臟內堆積，從而減少對肝臟的損傷。目前的指南建議鋅劑用于無癥狀型及神經型患者的一線治療。鋅的副作用很少，主要是胃腸道反應。

3.4曲恩汀曲恩汀是一種多胺結構的螯合劑，不含巰基。曲恩汀對D-青霉胺不耐受的患者及具有神經癥狀的患者特別優(yōu)選，因為與D-青霉胺相比，神經癥狀的惡化不太常見，血小板減少癥很少見，無過敏性反應和腎損傷的報道[26]。曲恩汀價格昂貴，至今尚未進入中國大陸市場。

3.5四硫代鉬酸銨(TM) 四硫鉬酸鹽具有雙重抗銅作用，不良反應少，僅有一過性的骨髓抑制及轉氨酶升高，用藥期間神經系統(tǒng)癥狀加重的可能性較青霉胺及曲恩汀小，可作為有神經系統(tǒng)癥狀的WD患者的初始用藥。一些專家認為，對于腦型WD患者應避免使用青霉胺治療，鋅聯(lián)合TM可作為神經精神病WD的首選治療方法。對于有神經功能缺損的WD患者，四硫代鉬酸鹽被證實比曲恩汀更有效，副作用較少[27-28]。

3.6其他驅銅藥物如二巰丁二鈉、二巰丁二酸、二巰丙磺鈉和依地酸鈣鈉等銅螯合劑，但這些藥物不作為治療WD的一線藥物，只在其他藥物無效時考慮應用。其他新穎的藥物有器官特異性螯合劑、α-硫辛酸(LA)、嗜甲烷細菌甲基彎菌OB3b產生的甲烷氧化菌素等，多數(shù)細胞實驗及動物實驗證實[29-34]在治療WD中的潛在作用，但需要進一步的臨床前研究。

3.7脾切除術脾臟腫大和全血細胞減少癥在WD中很常見，而脾切除術是脾腫大和相關全血細胞減少癥的常規(guī)治療之一，但據(jù)報道，脾切除治療脾功能亢進導致WD患者嚴重的精神和神經癥狀惡化[35]。因此，WD合并脾功能亢進患者脾切除術仍然存在爭議。LI等[36]證實了脾切除術治療WD患者脾功能亢進的安全性和有效性，WD合并脾功能亢進患者接受嚴格的驅銅治療后，對其進行脾切除術，所有患者在脾切除術后血小板和白細胞計數(shù)顯示明顯改善，未觀察到嚴重的術后并發(fā)癥。

3.8肝移植肝移植是對內科治療無效或進展為終末期肝病患者最有效的治療方法[37]。肝移植可治愈WD，但肝移植患者需要終身免疫抑制治療。然而,發(fā)生暴發(fā)性病變、非選擇性手術和移植前腎功能不全患者預后較差。肝移植糾正WD的肝臟代謝缺陷，也影響包括中樞神經系統(tǒng)在內的肝外銅代謝的正常化。已有研究[38]報道，嚴重和進行性神經功能缺損對傳統(tǒng)螯合療法無反應的患者在肝移植后癥狀改善，甚至完全消失。

3.9細胞療法肝細胞移植已發(fā)展成為治療肝代謝性、遺傳性疾病的首選方案之一[39]。向受體內輸注正常的游離肝細胞，使移植的肝細胞在受體內存活、增殖并發(fā)揮正常肝細胞的功能，為受體提供一定的肝功能支持。但細胞移植需要一定數(shù)量的移植細胞，植入的細胞因細胞免疫排斥難以長期存活，故在臨床上難以全面開展。

3.10干細胞移植治療目前國內外大量研究表明，骨髓間充質干細胞(BMSCs)可以通過分化成肝細胞，進而有效改善肝功能，且副作用較少[40-41]。王敏等[42]在小鼠肝硬化模型上，對比外周靜脈、門靜脈及腹腔三種移植途徑移植BMSCs治療肝硬化的效果，發(fā)現(xiàn)組織學上BMSCs移植后肝內假小葉數(shù)量減少，炎癥減輕，壞死肝細胞數(shù)量、浸潤炎癥細胞數(shù)量均減少，肝內纖維束減少變細，組織結構恢復，纖維化改善。BMSCs是非免疫原性的，因此不需要免疫抑制藥物治療。但其長期治療效果、不良反應及適用范圍等還有待于進一步研究。

3.11基因治療1998年，日本學者借助于LEC(long evans cinnamon)大鼠這一模型，以腺病毒為載體率先開展了WD的轉基因治療研究，結果顯示，在2周內LEC大鼠的血清銅藍蛋白的氧化活性得到部分恢復，甚至在短時間內達到完全正常的水平。先前的研究[43]表明，在LEC大鼠中引入功能性ATP7B基因顯示膽汁銅排泄恢復。然而，由于使用第一代的腺病毒載體的轉基因表達的持續(xù)時間短，這些研究未獲得持續(xù)的效果。最近使用編碼位于肝特異性α1-抗胰蛋白酶啟動子(AAV8-AAT-ATP7B)控制下的人ATP7B cDNA的腺相關載體血清型8(AAV8)的報道顯示，在基因敲除小鼠模型中持續(xù)6個月的益處，銅過載改善并WD相關生化異常改善[44]?；蛑委焀D目前處在動物實驗階段，尚未進入臨床研究，雖然基因治療是最理想的根治WD的方法，但還有許多問題尚未解決，基因治療的長期有效性和安全性都需深入研究。

WD是一種遺傳代謝疾病，導致銅的積累，主要影響肝臟和神經系統(tǒng)。特別是在出現(xiàn)黃疸、急性肝衰竭或慢性肝病的兒童和年輕人中應該懷疑此病。WD的診斷可以使用常規(guī)實驗室檢查，基因檢測可明確診斷。如果早期診斷和治療，WD的預后良好。藥物驅銅治療可逆轉銅沉積引起的損傷，但需要終身服藥；肝移植可恢復正常銅代謝，但需終身使用免疫抑制劑;而對于細胞移植和基因治療,目前還難以在臨床推廣使用。