陳 洋，吳 東，史麗麗，方秀才

北京協(xié)和醫(yī)院 1.消化內(nèi)科； 2.心理醫(yī)學(xué)科，北京 100730

病例患者，女，15歲，學(xué)生。因“間斷腹痛9個月，吐血6個月”于 2018年1月入院。2017年4月患者受涼后出現(xiàn)陣發(fā)臍周絞痛，疼痛程度為7～8分[數(shù)字評分(numerical rating scale，NRS)]，6～7次/d，每次持續(xù)20～30 min，伴心慌、出汗。進(jìn)冷食或劇烈活動后加重，屈曲位可緩解；疼痛與睡眠、排便、月經(jīng)無關(guān)。緩解期飲食正常。否認(rèn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便血，無發(fā)熱。3～4 d排便1次，黃褐色成形，有時稍干燥。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)、肝腎功能、腹部超聲和CT、盆腔超聲未見異常，予抑酸、解痙止痛無效。腹痛嚴(yán)重時伴左顳枕部疼痛，曾有一過性頭暈、黑曚，查眼底和頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常。心理科會診，予地西泮、舍曲林口服，1周后患者腹痛劇烈，并出現(xiàn)口吐鮮血，每次約5 ml， 7～10 d 1次，逐漸增加至每周1～2次，吐血后腹痛稍減輕。行胸部CT、胃鏡、結(jié)腸鏡未見異常；膠囊內(nèi)鏡：十二指腸和小腸黏膜偶見點狀充血。未予特殊治療。2017年11月腹痛加重，查尿卟啉、動態(tài)腦電圖未見異常。2017年12月針灸腰部治療腹痛后出現(xiàn)血尿，查血沉、免疫球蛋白、補(bǔ)體、自身抗體、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體正常。予甲強(qiáng)龍40 mg/d靜脈輸液 3 d，同時加用解痙、止痛等治療，血尿消失。2018年1月無明顯誘因腹痛加劇，NRS 9～10分，持續(xù)50 min，吐鮮血20 ml。病程中有口干、眼干，否認(rèn)皮疹、關(guān)節(jié)痛、口腔外陰潰瘍、皮膚瘀點瘀斑。精神、食欲尚可，睡眠較差，體質(zhì)量無變化。否認(rèn)重金屬或毒物接觸史。月經(jīng)正常。家族史無特殊。體格檢查：生命體征平穩(wěn)。身高151 cm，體質(zhì)量43 kg，BMI:18.9 kg/m2。心肺無異常。腹部平坦，無肌緊張，臍左側(cè)2 cm處有深壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音5次/min。肛門指診未發(fā)現(xiàn)異常。入院診斷：腹痛原因待查；消化道出血待診。

診療經(jīng)過：入院后完善相關(guān)檢查：嘔吐物潛血(+)；血常規(guī)、尿常規(guī)+沉渣鏡檢、糞便常規(guī)+潛血、肝腎功、血脂、血淀粉酶、凝血+D二聚體、血沉、超敏C反應(yīng)蛋白均正常。紅細(xì)胞游離原卟啉、尿卟啉、尿卟膽原(-)。血腫瘤標(biāo)記物、血清免疫固定電泳、IgG亞類測定、抗核抗體譜、抗可提取核抗原抗體、炎癥性腸病抗體譜(-)。胃鏡示慢性非萎縮性胃炎。結(jié)腸鏡未見異常。小腸CT重建：膽囊體頸部壁稍增厚。腸系膜動脈、下腔靜脈、肝靜脈超聲、泌尿系統(tǒng)和盆腔超聲未見異常。以上檢查未發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性疾病證據(jù)，予乳果糖、益生菌口服，對癥止痛治療。住院第3天清晨患者再發(fā)臍周絞痛，NRS 8～9分，吐鮮血30 ml。查體發(fā)現(xiàn)下唇黏膜咬破傷口滲血。予肌注生理鹽水，腹痛逐漸緩解。追問病史：患者與父母關(guān)系疏遠(yuǎn)，曾與母親爭吵后試圖割腕；初中起到外地上學(xué)，性格要強(qiáng)，曾被同學(xué)誣陷為小偷。心理科會診進(jìn)一步了解到：起病前曾與同學(xué)打鬧，自己撞桌子后出現(xiàn)腹痛，同學(xué)對此很害怕；難以集中精力學(xué)習(xí)，因病休學(xué)；情緒悲觀消極，自覺活著無意義；激動時常與家人爭吵，怨恨父母重男輕女，哭訴父母對自己不好，讓其針灸誘發(fā)血尿；不愿討論疾病歸因，對治療和康復(fù)無積極預(yù)期；有自傷行為，否認(rèn)自殺計劃。診斷焦慮抑郁狀態(tài)，加用舍曲林25 mg/d。同時對患者和家屬心理疏導(dǎo)，傾聽鼓勵，輔以對癥治療?；颊吒雇从袦p輕趨勢，出院門診隨診。出院診斷：功能性腹痛-其他非特指，焦慮抑郁狀態(tài)。

出院后門診將舍曲林逐漸增量至75 mg/d，治療2個月后患者腹痛開始減輕，每周發(fā)作1次，NRS 6分，情緒及家庭關(guān)系逐漸改善，規(guī)律隨診中。

討論患者為少年女性，慢性病程。陣發(fā)性臍周絞痛，逐漸加重，后伴吐少量鮮血；腹痛與進(jìn)食、排便、月經(jīng)等生理活動無關(guān)，無貧血、黑便或消耗表現(xiàn)；查體無異常體征；發(fā)作期反復(fù)客觀檢查無明顯異常。患者腹痛持續(xù)2個月以上，頻繁發(fā)作，對這類慢性腹痛首先需要明確是否存在器質(zhì)性疾病。兒童或青少年慢性腹痛常見的病因包括：潰瘍病、腸易激綜合征、便秘、寄生蟲感染、痛經(jīng)、骨骼肌肉疾病等；少見疾病如炎癥性腸病、憩室炎、盆腔炎、內(nèi)膜異位癥、泌尿系感染和過敏性紫癜、腹型癲癇、中毒或代謝性疾病(鉛中毒、糖尿病酮癥酸中毒、卟啉病)等。急性加重的腹痛需警惕臟器或腹膜炎癥、空腔臟器梗阻、腸缺血、腸扭轉(zhuǎn)或套疊等。尤其要注意是否存在報警征象[1]，包括吞咽困難、持續(xù)嘔吐、慢性嚴(yán)重腹瀉、消化道出血、直腸周圍病變、背痛、皮膚改變、泌尿系統(tǒng)癥狀以及不能解釋的發(fā)熱、貧血、生長發(fā)育受限、體質(zhì)量下降、腹部陽性體征，或有炎癥性腸病、乳糜瀉、消化性潰瘍家族史等。

該患者臍周痛，程度逐漸加重，病初無明顯伴隨癥狀；后口吐鮮血，考慮上消化道來源可能性大，但無黑便，血色素穩(wěn)定，說明出血量小。需重點排查血管源性疾病，如血管畸形、血管炎、缺血或出血性疾病和潰瘍病等。住院后針對可能的病因完善消化道和系統(tǒng)性疾病篩查，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾病的線索。仔細(xì)臨床觀察發(fā)現(xiàn)其“口唇咬傷破口出血”系“吐血”原因，進(jìn)一步追問了解到其誘發(fā)腹痛的精神心理因素，確診為“功能性腹痛、焦慮抑郁狀態(tài)”。

根據(jù)羅馬Ⅳ-功能性胃腸病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，本例符合兒童和青少年功能性腹痛-其他非特指。該病診斷需符合以下條件：病程≥2個月，發(fā)作至少每個月4次；發(fā)作性或持續(xù)性腹痛，不只是在生理情況下發(fā)作(如進(jìn)食、月經(jīng)期)；不符合腸易激綜合征、功能性消化不良或腹型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)適度的評估，疼痛不能完全用其他疾病情況來解釋。該診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于4～18歲患者。

兒童和青少年功能性腹痛是世界范圍內(nèi)較常見的問題，根據(jù)既往標(biāo)準(zhǔn)(羅馬Ⅱ、羅馬Ⅲ等)檢出的患病率為1.6%～41.2%，匯總患病率為13.5%[3]。其病理生理機(jī)制包括遺傳環(huán)境因素、內(nèi)臟高敏感、胃腸道動力異常、食物不耐受、腸道菌群失調(diào)、早期生活事件和精神心理因素等[1]。兒童和青少年慢性腹痛與心理疾病(焦慮、抑郁、軀體化和精神癥狀)和應(yīng)激創(chuàng)傷生活事件(父母離異、受虐待、驚嚇、考試失利等)有密切關(guān)系[1-2,4]。兒童或青少年常有逆反心理，不善表達(dá)，需仔細(xì)評估來自于家庭和學(xué)校的壓力及精神心理因素，并通過臨床觀察、病史采集和適度的輔助檢查與器質(zhì)性疾病鑒別，進(jìn)而明確診斷。

治療方面：首先是一般性治療，包括充分傾聽，對患者和家屬進(jìn)行解釋和教育，與患者討論病情、誘因、可能的影響因素，減少學(xué)習(xí)壓力，積極安撫情緒；與父母討論情緒、家庭環(huán)境和有效溝通對孩子腹痛的影響；記錄腹痛日記，改變不當(dāng)?shù)纳罘绞胶惋嬍沉?xí)慣。目前藥物治療的證據(jù)級別較低， 主要包括解痙藥、抗反流藥、抗組胺藥，必要時啟動抗抑郁、焦慮藥物治療(如三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等)以及催眠療法、精神心理干預(yù)和認(rèn)知行為治療等[1,5-6]。有研究報道，安慰劑也可能有一定療效，推測與患者較高的預(yù)期及醫(yī)師、家屬積極傾聽、鼓勵、支持等有關(guān)[1,7]。 本例除一般治療外，因有明顯焦慮抑郁，使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑舍曲林口服，小劑量開始，逐漸增量至75 mg/d，輔以益生菌、乳果糖通便等治療。規(guī)律隨診半年，患者腹痛和情緒逐漸改善?？挂钟羲幙捎糜趦和颓嗌倌旯δ苄愿雇粗委?，但特別需要注意的是，其可能會增加兒童和青少年的自殺風(fēng)險，需要心理精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)藥物的選擇和劑量調(diào)整，在用藥過程中要密切監(jiān)測不良反應(yīng)[1,8]。

兒童和青少年處于身心發(fā)育的特殊階段。對慢性腹痛的患者，需要鑒別診斷的疾病與成人有所不同，警報征象有其特殊性，對通過適當(dāng)檢查能除外器質(zhì)性疾病的患者，需充分關(guān)注其精神心理和家庭、學(xué)校、社會等諸方面因素對癥狀的影響，及時作出功能性腹痛的診斷可避免不必要的檢查。醫(yī)師積極的傾聽鼓勵、充分的病情解釋指導(dǎo)、家庭和學(xué)校的支持，必要時抗焦慮、抑郁等藥物治療，對多數(shù)患者有效。