張建斌

南京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院/第二附屬醫(yī)院針灸科，江蘇 南京 210023

功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)是臨床常見(jiàn)的功能性胃腸病之一，主要包括大便干結(jié)、排大便困難或排便不盡感等。便秘癥狀持續(xù)6個(gè)月以上，可認(rèn)為是慢性功能性便秘(chronic functional constipation，CFC)[1]；流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，全球CFC的患病率為0.7%～79%(中位數(shù)為16%)，其中歐洲、大洋洲和亞洲分別為19.2%、19.7%和10.8%。CFC可導(dǎo)致生活質(zhì)量和工作效率下降，大大增加醫(yī)療成本。據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]，從2006年到2011年，因便秘癥狀急診就診的人數(shù)增加了41.5%，說(shuō)明在便秘的診斷和治療方面還需要深入探討和進(jìn)一步改進(jìn)。

針灸是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，針灸治療便秘有著悠久的歷史，歷代醫(yī)家也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和理論。當(dāng)代臨床實(shí)踐中，隨著中醫(yī)理論對(duì)FC認(rèn)識(shí)更加深入、針灸操作技術(shù)逐步規(guī)范、針灸治療機(jī)理部分被闡明，尤其是2007年以來(lái)，基于循證醫(yī)學(xué)原理的臨床RCT研究報(bào)道相繼發(fā)表[4-8]，針灸治療FC的臨床效應(yīng)規(guī)律也越來(lái)越完整，其作用機(jī)制也越來(lái)越清晰，在便秘臨床診治中也越來(lái)越彰顯針灸的價(jià)值。

因此，深入認(rèn)識(shí)針灸診治FC的效應(yīng)規(guī)律和作用機(jī)制，不僅對(duì)FC診治，而且對(duì)針灸學(xué)科、乃至生命科學(xué)都有深遠(yuǎn)的意義和價(jià)值。

1 針灸治療FC的歷史與現(xiàn)狀

1.1針灸治療便秘的歷史針灸治療便秘的最早記載，可見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·雜病》有“腹?jié)M，大便不利……取足少陰”“腹?jié)M食不化，腹響響然，不能大便，取足太陰”“心痛，腹脹，墻墻然，大便不利，取足太陰”等記載，提示古代醫(yī)師不僅認(rèn)識(shí)到便秘是腹部疾病中的一個(gè)主要癥狀，而且還發(fā)明了針灸治療便秘的方法。此后，《針灸甲乙經(jīng)》、《針灸資生經(jīng)》、《針灸大成》等針灸專(zhuān)著都有針灸治療便秘的專(zhuān)門(mén)記載，展現(xiàn)了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，并不斷優(yōu)化治療方案。

一方面，從寒、熱、虛、實(shí)性質(zhì)等的角度進(jìn)一步分類(lèi)便秘。如《內(nèi)經(jīng)》中認(rèn)為便秘與脾胃受寒、腸中積熱有關(guān)，有“太陰之厥，則腹?jié)M脹，后不利少(《素問(wèn)·厥論篇》)”“熱氣留于小腸，腸中痛，瘴熱焦竭，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣(《素問(wèn)·舉痛論篇》)”等記錄；金元時(shí)期的李東垣則認(rèn)識(shí)到便秘與飲食勞逸的關(guān)系，并指出便秘不可妄用瀉藥，有“若饑飽失節(jié)，勞逸過(guò)度，損傷胃氣，及食辛熱厚味之物，而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便燥結(jié)(《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門(mén)》)”等記載；清代唐容川在其《血證論》中還總結(jié)瘀血便秘的病因病機(jī)。

另一方面，進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范針灸治療方案。其中，穴位選擇方面，從《內(nèi)經(jīng)》主張用下肢足三陰經(jīng)穴治療大便不利，發(fā)展到《針灸甲乙經(jīng)》補(bǔ)充腹部穴位治療排便障礙。唐代孫思邈進(jìn)一步擴(kuò)大了治療排便障礙的用穴，用穴涉及足陽(yáng)明胃經(jīng)下肢部以及腹部穴位、骶部穴位等。操作技術(shù)方面，從《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代主要以針刺操作為主，發(fā)展到唐代孫思邈總結(jié)使用灸法治療排便障礙問(wèn)題，如“治大便難法，灸第七椎兩旁各一寸七壯，又灸承筋二穴三壯，又灸大都隨年壯，又灸大敦四壯；大便閉塞，氣結(jié)心堅(jiān)滿(mǎn)灸石門(mén)百壯(《千金翼方·脾病》)”等；宋代王執(zhí)中還發(fā)明了隔中藥藥餅灸的方法，如“腹中有積，大便秘，巴豆肉為餅，置臍中，灸三壯即通(《針灸資生經(jīng)·大便不通》)”等記錄。

古代醫(yī)生認(rèn)識(shí)便秘，有從一個(gè)臨床癥狀到一個(gè)獨(dú)立病癥的演變過(guò)程，并且有寒、熱、虛、實(shí)等進(jìn)一步的分類(lèi)。同時(shí)，不斷完善和規(guī)范針灸診療方案。但是，限于對(duì)人體解剖、生理病理等認(rèn)識(shí)的局限，古代醫(yī)生并無(wú)基于形態(tài)結(jié)構(gòu)的深入認(rèn)識(shí)和診治分類(lèi)。

進(jìn)入近代“西學(xué)東漸”以后，針灸診治便秘的思路和方法發(fā)生了很大的變化。如近現(xiàn)代針灸大家承淡安先生將便秘分成腸弛緩癥、習(xí)慣性便秘、腸狹窄癥，并總結(jié)了不同類(lèi)型便秘的針灸取穴和具體操作方法，即有“腸弛緩癥(舊稱(chēng)大便虛秘)取三焦俞、氣海俞、大腸俞、天樞、大橫、腹結(jié)、中極、支溝、足三里、大敦。每日用小艾炷灸治，或予輕刺激之針?lè)?，或用藥艾灸條，作持久之針灸有效。習(xí)慣性便秘(舊稱(chēng)血虛便秘)取大腸俞、小腸俞、中髎、天樞、肓俞、外陵、水道、支溝、足三里、承山、太白。每日或間日中等度刺激。腸狹窄癥(舊稱(chēng)脾約)取氣海俞、大腸俞、上髎、天樞、氣海、大巨、水道、上巨虛。每日作輕淺之針刺，或以皮膚針在腰椎骶骨兩側(cè)，臍眼直下之中線(xiàn)與天樞直下之側(cè)線(xiàn)，及下肢脛骨外側(cè)，每日作三次來(lái)回之捶擊，持續(xù)1個(gè)月(《中國(guó)針灸學(xué)》，1955年)。”現(xiàn)代針灸臨床家邱茂良在1956年出版的《內(nèi)科針灸治療學(xué)》中專(zhuān)有“便秘”一節(jié)，并首次在針灸專(zhuān)著中將慢性習(xí)慣性便秘分成兩類(lèi)：即“習(xí)慣性便秘，又稱(chēng)慢性便秘，由于大腸機(jī)能減弱或大腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)所致。這是一種以便秘為主要癥狀的持久的獨(dú)立疾病。由大腸機(jī)能減弱所致者，稱(chēng)減動(dòng)性或弛緩性便秘；由大腸運(yùn)動(dòng)失調(diào)所致者，稱(chēng)錯(cuò)亂性或痙攣性便秘(《內(nèi)科針灸治療學(xué)》，1956年)?！痹诠糯孀C論治思維模式的基礎(chǔ)上，針灸界開(kāi)始關(guān)注便秘的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。

1.2針灸治療FC的現(xiàn)狀現(xiàn)代針灸診治便秘的思路和模式，在針灸教育和傳承方面仍遵循辨證論治的思路和模式。如現(xiàn)代各版《針灸學(xué)》[9-10]教材中，針灸診治便秘多按熱結(jié)、寒凝、氣滯、虛秘等不同性質(zhì)類(lèi)型辨證論治，如熱秘大多選取合谷、曲池、腹結(jié)、上巨虛、內(nèi)庭以通腑泄熱；氣秘多選取中脘、氣海、行間、陽(yáng)陵泉、太沖以降氣通便；治療虛秘多選脾俞、胃俞、足三里、三陰交、大腸俞、關(guān)元為主，以益氣通絡(luò)通便；冷秘針刺氣海、照海、石關(guān)、關(guān)元俞、腎俞以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。

而在當(dāng)代針灸臨床實(shí)踐中，仍繼續(xù)深入探索對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)和進(jìn)一步優(yōu)化針灸診治方案。從20世紀(jì)50、60年代開(kāi)始，有針灸治療“習(xí)慣性便秘”的個(gè)案報(bào)道，到20世紀(jì)90年代，開(kāi)始有了系統(tǒng)臨床觀察，針灸診治便秘的臨床觀察和研究逐漸深入。2007年，首次基于循證原則的隨機(jī)多中心臨床研究報(bào)道出現(xiàn)[4]。至今，已有越來(lái)越多的高質(zhì)量臨床研究報(bào)道發(fā)表，針灸診治FC的臨床方案越來(lái)越規(guī)范、臨床效應(yīng)規(guī)律也越來(lái)越清晰[11]。

首先，現(xiàn)代臨床實(shí)踐中，從FC的不同認(rèn)識(shí)和分類(lèi)中探討針灸治療，出現(xiàn)了基于“慢性功能性便秘”、“慢傳輸型便秘”、“功能性出口梗阻型便秘”、“盆底松弛綜合征型便秘”、“阿片類(lèi)藥物相關(guān)便秘”等不同診斷的針灸臨床研究報(bào)道；還有將FC的現(xiàn)代分類(lèi)與辨證分型相結(jié)合，出現(xiàn)了“脾氣虛型結(jié)腸慢傳輸型便秘”、“老年脾腎陽(yáng)虛型便秘”等的針灸療效規(guī)律觀察和總結(jié)；并對(duì)針灸治療不同類(lèi)型[12-13]、不同嚴(yán)重程度[8，14-15]的FC進(jìn)行比較。

其次，還關(guān)注了FC與心理障礙的關(guān)系,以及針灸診治規(guī)律[16-17]；除了臨床療效規(guī)律的研究外，還關(guān)注針灸診治便秘的安全性等[18-19]。

2 針灸治療FC的效應(yīng)特點(diǎn)

盡管由于臨床觀察的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，針灸治療FC的臨床療效也存在較大差異，盡管還需要更多高質(zhì)量的臨床研究支持，但是最新發(fā)表的關(guān)于FC非藥物治療的系統(tǒng)回顧和網(wǎng)絡(luò)薈萃分析[11]提示，在改善FC患者的便秘癥狀方面，針灸是所有非藥物治療中效果最好的。從現(xiàn)有的臨床研究分析，針灸治療FC的療效呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：

(1)存在即時(shí)效應(yīng)。FC患者在接受針灸治療時(shí)就可能出現(xiàn)腸蠕動(dòng)增加、腸鳴音亢進(jìn)、輕微腹痛、便意感、排便等即時(shí)效應(yīng)。這些現(xiàn)象可以在針灸治療開(kāi)始后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，可能與促進(jìn)排便的相關(guān)生理機(jī)制有關(guān)。針灸治療便秘的即時(shí)效應(yīng)，不僅在古代文獻(xiàn)中有記載，也引起當(dāng)代部分臨床醫(yī)師的關(guān)注[20]，并認(rèn)為是針灸起效的效應(yīng)指標(biāo)。我們應(yīng)該關(guān)注和重視針灸治療便秘中的即時(shí)效應(yīng)，并在臨床治療中加以利用。

(2)有較好的近期和遠(yuǎn)期療效。針灸臨床一般以患者每周自主排便次數(shù)、和/或大便性狀為主要療效結(jié)局指標(biāo)，部分研究還關(guān)注次要結(jié)局指標(biāo)，如患者的睡眠障礙、心理障礙、生活質(zhì)量和針灸治療不良反應(yīng)等。針灸治療一般需要4～8周，隨訪12周左右，系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，與安慰劑、假針灸等相比，針灸治療FC有較好的近期和遠(yuǎn)期療效[21-23]。

有研究[7-8，24-25]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)4～8周電針治療后，有23.5%～31.3%的CFC患者能夠每周3次或3次以上的完全自主排便，達(dá)到正常人的排便要求。盡管針灸治療便秘的臨床研究中，遠(yuǎn)期隨訪不多，但是從3～6個(gè)月的隨訪看，針灸治療便秘的中、遠(yuǎn)期療效要明顯好于藥物。此外，針灸治療在大便性狀[24-25]、生活質(zhì)量[7]等方面都有不同程度的改善和提高。

(3)具有整體療效。針灸治療FC的臨床療效，除表現(xiàn)在大便性狀的改善、自主排便次數(shù)的增加，還影響到腸道以外，甚至包括睡眠、情緒等腦部和全身癥狀。有研究發(fā)現(xiàn)，電針會(huì)對(duì)FC患者腦部產(chǎn)生即時(shí)效應(yīng)，即激活內(nèi)臟神經(jīng)中樞、情緒處理中樞、感覺(jué)中樞、運(yùn)動(dòng)中樞、語(yǔ)言中樞。這些腦區(qū)相互作用、相互影響，形成一個(gè)廣泛聯(lián)系的功能網(wǎng)絡(luò)而發(fā)揮其對(duì)整體的影響[20]。這種整體效應(yīng)也廣泛存在于針灸治療其他疾病的過(guò)程中。

(4)不同類(lèi)型的便秘，療效存在差異。一般臨床將CFC分為結(jié)腸慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘。近年隨著臨床研究的不斷深入，針灸診治不同類(lèi)型便秘的療效規(guī)律也逐步揭示[12]。而對(duì)混合型便秘，應(yīng)當(dāng)依據(jù)各種檢查分析當(dāng)前臨床癥狀是以出口梗阻為主，還是慢傳輸便秘為主，針對(duì)性制定針灸治療方案。近年就針灸治療出口梗阻型便秘，從療效優(yōu)劣看，在改善肛門(mén)墜脹感方面，盆底松弛型便秘優(yōu)于盆底失弛緩型便秘。在改善排便時(shí)間方面，盆底失弛緩型便秘則優(yōu)于盆底松弛型便秘。在改善腹痛方面，盆底失弛緩型便秘效果不顯，盆底松弛型便秘效果顯著[26]。

(5)安全性高。針灸治療疾病的不良事件，主要與術(shù)者的專(zhuān)業(yè)水平和操作有關(guān)，其次與患者對(duì)針灸的反應(yīng)和敏感程度等有關(guān)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)[11]顯示，針刺和假針刺的不良事件發(fā)生率均明顯低于通便藥。

3 影響療效的因素

針灸治療FC的臨床療效受多種因素影響，主要包括對(duì)FC的認(rèn)識(shí)和診斷、針灸治療方案的確定和操作實(shí)施、患者的體質(zhì)特征和功能狀態(tài)、患者的情緒變化和生活起居等。

(1)對(duì)FC的認(rèn)識(shí)和診斷。對(duì)便秘的不同認(rèn)識(shí)和診斷會(huì)間接影響療效和對(duì)療效的判斷和評(píng)估。20世紀(jì)50年代開(kāi)始，有“習(xí)慣性便秘”、“老年性便秘”、“頑固性便秘”、“特發(fā)性便秘”等診斷，但是難以確定所涉及的便秘是何種類(lèi)型，各自療效之間也缺乏可比性。直到2005年出現(xiàn)了以“FC”為診斷的針灸治療文獻(xiàn)報(bào)道，此后才有基于羅馬ⅡFC診斷標(biāo)準(zhǔn)的針灸治療研究，如孫明明[12]最早依據(jù)FC的結(jié)腸慢傳輸型、出口梗阻型、混合型、IBS便秘型等不同類(lèi)型進(jìn)行針灸療效的比較，發(fā)現(xiàn)針灸療效不盡相同。

另一方面，慢傳輸型便秘的病理特征表現(xiàn)為腸道動(dòng)力學(xué)、腸道神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常；而出口梗阻型便秘是由于排便反射失?；蜃枞鸬闹蹦c和肛門(mén)括約肌性便秘，根據(jù)動(dòng)力發(fā)病機(jī)制可進(jìn)一步分為盆底失弛緩型(痙攣型)和盆底松弛型，主要病理特征為直腸感覺(jué)異常和盆底肌群協(xié)同運(yùn)動(dòng)失調(diào)。因此，針灸診治CFC需要針對(duì)結(jié)腸動(dòng)力和盆底肌肉協(xié)調(diào)性進(jìn)一步分型分類(lèi)，差異化設(shè)計(jì)針灸治療方案。

此外，病程的長(zhǎng)短、病情的嚴(yán)重程度等，也對(duì)臨床療效產(chǎn)生直接的影響。

(2)經(jīng)絡(luò)和腧穴的選擇。經(jīng)絡(luò)和腧穴提示了針灸治療中的施術(shù)部位，不同施術(shù)部位(腧穴)直接影響臨床效應(yīng)和療效。近年來(lái)，許多學(xué)者從不同角度關(guān)注針灸治療FC的腧穴選擇問(wèn)題。如馬正宗[27]通過(guò)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘方法發(fā)現(xiàn)，以腧穴應(yīng)用頻次居于前五位的有天樞、上巨虛、大腸俞、足三里、支溝；選穴個(gè)數(shù)和使用頻次最多的兩條經(jīng)脈是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)；部位關(guān)聯(lián)分析結(jié)果以胸腹部和下肢部腧穴使用頻次最多。按照中醫(yī)腧穴理論，天樞、上巨虛、大腸俞是大腸腑分別與腹部、下肢部、腰背部聯(lián)系最密切的腧穴，體現(xiàn)了內(nèi)臟-體表相關(guān)的相對(duì)特異性。此外，雖然在文獻(xiàn)計(jì)量研究中未被列入高頻次應(yīng)用的八髎穴，在臨床中也受到部分學(xué)者的關(guān)注。八髎穴適對(duì)骶后孔，也是針灸治療便秘具有療效優(yōu)勢(shì)的腧穴[28]。

盡管針灸治療便秘存在經(jīng)脈和腧穴的選擇，且歷代醫(yī)家也比較關(guān)注，但是目前還缺少不同經(jīng)脈和腧穴之間比較研究的文獻(xiàn)。從臨床應(yīng)用的體會(huì)來(lái)說(shuō)，經(jīng)脈和腧穴選擇應(yīng)隨FC的不同類(lèi)型而有差異：一般來(lái)說(shuō)，慢傳輸型便秘以改善結(jié)腸功能為主，取穴主要在臍水平面上下及足陽(yáng)明胃經(jīng)遠(yuǎn)端穴位，如天樞、下巨虛、足三里等；出口梗阻型便秘，應(yīng)旨在改善盆底肌肉功能，應(yīng)以腰骶部的八髎穴為主。有研究[29]發(fā)現(xiàn)，八髎穴在改善出口梗阻型便秘患者臨床結(jié)局、提高生活質(zhì)量方面有優(yōu)勢(shì)，尤其是可以顯著改善排便困難程度、排便頻率、排便不盡感和排便時(shí)間等。部分便秘患者合并心理情緒障礙，有學(xué)者認(rèn)為針刺宜配合督脈腧穴通督調(diào)神[30]。

(3)操作方法和參數(shù)的選擇。針刺和艾灸是針灸臨床治療FC最主要的兩類(lèi)方法。傳統(tǒng)針灸臨床按照“補(bǔ)虛瀉實(shí)”的治療總原則，實(shí)性便秘和熱性便秘用瀉法，虛性便秘和寒性便秘則用補(bǔ)法。這一原則性認(rèn)識(shí)，對(duì)臨床操作方法和參數(shù)選擇有一定的指導(dǎo)意義，如瀉法多用毫針強(qiáng)刺激，補(bǔ)法多用艾灸溫補(bǔ)等，但是這些原則顯得過(guò)于寬泛，臨床精準(zhǔn)性和可重復(fù)性不夠。因此，當(dāng)代一些學(xué)者在臨床實(shí)踐中探索了較為具體實(shí)用、可以重復(fù)的針灸操作方法，并給出了具體的操作參數(shù)，包括針刺或艾灸的選擇、針刺的深淺、電針的波形等。

如有學(xué)者[31]主張采用深刺法，用毫針或芒針深刺天樞、大腸俞等治療FC；徐晶等[32]比較了毫針、電針、艾灸3種刺灸方法對(duì)FC的作用差異，認(rèn)為毫針刺法、電針和艾灸“天樞”、“上巨虛”均對(duì)FC有不同程度的良性調(diào)整作用，其中以電針作用最佳，毫針刺法次之；高月[33]比較電針不同波形對(duì)FC的療效差異，發(fā)現(xiàn)疏密波與連續(xù)波電針均能有效改善FC患者的周排便次數(shù)、糞便性狀分型及排便困難程度，且療效相當(dāng)，而疏密波電針在改善患者的排便困難程度方面優(yōu)于連續(xù)波。

此外，文獻(xiàn)報(bào)道中還有PGLA微創(chuàng)埋線(xiàn)、八髎穴埋線(xiàn)、穴位敷貼、艾灸神闕，以及耳針、溫針灸、走罐、針?biāo)幗Y(jié)合、生物反饋等方法治療FC。但是，雖然有諸多方法應(yīng)用于臨床，且產(chǎn)生了較好的療效，但相互之間還是缺少對(duì)照和比較。

(4)與患者的不同功能狀態(tài)有關(guān)。患者的功能狀態(tài)具體包括不同的動(dòng)力學(xué)機(jī)制、不同的體質(zhì)特點(diǎn)、不同的中醫(yī)證型等。不同功能狀態(tài)的各類(lèi)便秘起效時(shí)間、療效維持的時(shí)間、癥狀復(fù)發(fā)的時(shí)間存在差異，不可一概而論。尚需在今后的研究中，進(jìn)一步考慮和探索針灸治療的優(yōu)勢(shì)類(lèi)型。

如陳笑吟等[34]臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),按年齡劃分，老年便秘患者主要對(duì)應(yīng)陽(yáng)虛體質(zhì)，中年便秘患者主要對(duì)應(yīng)氣郁體質(zhì)，青年便秘患者主要對(duì)應(yīng)平和體質(zhì)，未成年患者無(wú)明顯對(duì)應(yīng)體質(zhì)；按中醫(yī)證型劃分，腸道實(shí)熱證主要對(duì)應(yīng)平和體質(zhì)，腸道氣滯證主要對(duì)應(yīng)氣郁體質(zhì)，脾虛氣弱證主要對(duì)應(yīng)氣虛體質(zhì)，脾腎陽(yáng)虛證主要對(duì)應(yīng)陽(yáng)虛體質(zhì)，陰虛腸燥證主要對(duì)應(yīng)血瘀體質(zhì)。因此，中醫(yī)診治FC需要按照不同證型分類(lèi)進(jìn)行辨證論治，同時(shí)也對(duì)預(yù)防FC的發(fā)生提供了提前干預(yù)的思路和指征。

(5)生活調(diào)養(yǎng)和精神調(diào)治。便秘除了與消化道的結(jié)構(gòu)和功能、其他軀體疾患有關(guān)外，還與飲食習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣以及作息、精神心理等密切相關(guān)。在針灸治療中關(guān)注這些因素，可以進(jìn)一步提高療效。

4 針灸作用機(jī)理的臨床研究概要

針灸治療便秘的作用機(jī)理研究主要有兩種模式，即以經(jīng)絡(luò)臟腑學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)理論模式和以生物學(xué)為主的現(xiàn)代理論模式。

(1)傳統(tǒng)理論模式。針灸診治FC，在傳統(tǒng)中醫(yī)中，主要是以臟腑經(jīng)絡(luò)和腧穴等為理論基礎(chǔ)的。一般認(rèn)為，便秘主要是由于大腸傳導(dǎo)失司和/或魄門(mén)開(kāi)合失調(diào)所致。大腸傳導(dǎo)功能正常首先主要依賴(lài)于腸腑功能正常、脾胃功能正常乃至全身氣機(jī)升降正常；其次是大便形成過(guò)程中，人體營(yíng)血和津液是否充分；魄門(mén)正常開(kāi)合與五臟功能有關(guān)，尤其是腎氣充足和肝氣調(diào)達(dá)。從經(jīng)絡(luò)理論而言，主要與足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)等有關(guān)。從腧穴部位來(lái)看，主要與腹部的天樞穴、腰背部的大腸俞和八髎、下肢的上巨虛和足三里等腧穴有關(guān)。

因此，針灸治療主要以促進(jìn)大腸傳導(dǎo)和調(diào)節(jié)魄門(mén)開(kāi)合為主要作用方式。各臟腑經(jīng)絡(luò)和腧穴之間的差異性尚未得到充分的驗(yàn)證。只是少部分醫(yī)師進(jìn)行了一些探索，如王靈樞等[35]以足少陰腎經(jīng)為切入點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)針灸診療便秘有較好的療效，與藥物治療相對(duì)照，療效存在明顯差異。劉海蓉[36]以八髎穴為切入點(diǎn)，總結(jié)FC患者在此四對(duì)穴位間的陽(yáng)性反應(yīng)差異，結(jié)果提示八髎穴與便秘相關(guān)性由高到低依次是中髎、下髎、次髎、上髎。

(2)現(xiàn)代生物學(xué)理論模式。針灸治療FC的現(xiàn)代生物學(xué)機(jī)制主要包括神經(jīng)調(diào)節(jié)、肌電活動(dòng)、內(nèi)分泌、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)等方面，尤其是以神經(jīng)電生理為基礎(chǔ)，通過(guò)調(diào)節(jié)中樞的功能活動(dòng)、交感與副交感的平衡和腸神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)實(shí)現(xiàn)。張瓊等[37]系統(tǒng)梳理了針灸治療FC的作用機(jī)制，認(rèn)為針刺通過(guò)調(diào)節(jié)中樞的功能活動(dòng)，影響腦腸肽代謝，進(jìn)而調(diào)節(jié)腦-腸軸的功能活動(dòng)是針灸作用機(jī)制的主要方面；其次，通過(guò)針刺調(diào)理神志的穴位，調(diào)節(jié)和修復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)、調(diào)暢情志、緩解患者情緒也是針灸效應(yīng)的重要方面；第三，皮層-腰骶-肛門(mén)直腸神經(jīng)通路的傳導(dǎo)促進(jìn)，盆底植物神經(jīng)及腸神經(jīng)調(diào)節(jié)可能是針刺調(diào)節(jié)機(jī)制的重要方向。

從消化道運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)調(diào)節(jié)來(lái)看，支配腸運(yùn)動(dòng)的副交感神經(jīng)有迷走神經(jīng)和盆神經(jīng)。迷走神經(jīng)節(jié)前纖維支配結(jié)腸右半部(升結(jié)腸和橫結(jié)腸的右2/3)，終止于腸神經(jīng)系統(tǒng)；盆神經(jīng)的節(jié)前纖維支配橫結(jié)腸左1/3及以下部分(橫結(jié)腸左1/3、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸和肛門(mén)內(nèi)括約肌)，也終止于腸神經(jīng)系統(tǒng)，由腸神經(jīng)系統(tǒng)支配上述效應(yīng)器。馮驊等[38]研究表明，刺激足三里穴時(shí)傳入沖動(dòng)在脊髓內(nèi)投射神經(jīng)節(jié)段為T(mén)10-L5，大腸俞的節(jié)段分布為L(zhǎng)3，天樞的神經(jīng)節(jié)段為T(mén)10。因此，對(duì)其所投射區(qū)域的體表位置刺激可起到調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。

從針灸對(duì)腸神經(jīng)系統(tǒng)的作用來(lái)看，腸神經(jīng)系統(tǒng)包含胃腸道的黏膜下神經(jīng)叢和腸肌神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞、中間連結(jié)纖維及從神經(jīng)叢發(fā)出供應(yīng)胃腸道平滑肌、腺體和血管的神經(jīng)纖維。梁超[39]比較電針上巨虛和天樞發(fā)現(xiàn)，兩者通過(guò)影響腸神經(jīng)系統(tǒng)不同類(lèi)型神經(jīng)元產(chǎn)生效應(yīng)差異，上巨虛對(duì)腸神經(jīng)系統(tǒng)有明顯調(diào)節(jié)作用，而天樞無(wú)明顯作用。張莘等[40]研究發(fā)現(xiàn)，手針、電針、艾灸天樞和上巨虛對(duì)FC大鼠結(jié)腸組織腸神經(jīng)活動(dòng)相關(guān)蛋白降鈣素基因相關(guān)肽、瞬時(shí)感受器電位香草素受體1、蛋白酶激活受體-4蛋白及mRNA表達(dá)均有不同程度的降低作用。

5 針灸診治FC的意義

針灸是形式與作用都很特殊的防治疾病方法，選擇人體體表特定部位(腧穴)，并施以一定參數(shù)的針刺或艾灸操作，產(chǎn)生相關(guān)效應(yīng)和療效。這與藥物、手術(shù)等治療存在本質(zhì)上的差異。因此，關(guān)注針灸診療便秘的視角和切入點(diǎn)、臨床策略和結(jié)局等都是必要的，也值得當(dāng)代臨床借鑒。

針灸治療便秘有著悠久的歷史，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。雖然一直在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下實(shí)施診斷和治療，雖然還存在諸多無(wú)法被當(dāng)代術(shù)語(yǔ)詮釋的現(xiàn)象和規(guī)律，但其中蘊(yùn)含的智慧和方法，仍值得挖掘和發(fā)揚(yáng)，如從身體體表變化認(rèn)識(shí)FC的獨(dú)特視角、如針刺或艾灸操作的規(guī)范和相關(guān)參數(shù)、如治療效應(yīng)的評(píng)估等。另一方面，也能夠欣喜地看到，針灸診治FC的當(dāng)代臨床實(shí)踐不斷拓展，對(duì)于針灸診治FC的診治規(guī)律、效應(yīng)規(guī)律、作用機(jī)制等的現(xiàn)代闡釋已經(jīng)開(kāi)始，雖然所揭示的規(guī)律還不夠全面、深刻，但也足以對(duì)未來(lái)診治FC提供借鑒和參考。

(1)對(duì)FC診斷的反思和借鑒。在功能性胃腸病“羅馬Ⅳ”疾病分類(lèi)和診斷標(biāo)準(zhǔn)中[1]，F(xiàn)C歸屬于功能性腸病的一種，同時(shí)認(rèn)為與IBS-C都屬于功能性因素引起的便秘，是一個(gè)連續(xù)的疾病譜；而在功能性排便障礙中的診斷標(biāo)準(zhǔn)中指出，必須符合FC和(或)便秘型腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識(shí)到了發(fā)生便秘最關(guān)鍵的兩個(gè)部位：即腸道和直腸肛門(mén)，與中醫(yī)所認(rèn)知的“大腸傳導(dǎo)失司”和“魄門(mén)(即肛門(mén))開(kāi)合失調(diào)”的便秘病因病機(jī)和類(lèi)型相一致。以此為切入點(diǎn)，中西醫(yī)可以進(jìn)行深度對(duì)話(huà)和融合。

FC是相對(duì)于器質(zhì)性病因和疾病而言的。診斷FC，首先需要排查器質(zhì)性疾??；其次需要區(qū)分結(jié)腸還是直腸肛門(mén)病變的功能異常。尤其是后者，在針灸臨床診療中意義更加重要，不僅與身體體表相關(guān)部位的異常變化有關(guān)，還直接決定針灸部位和操作的選擇。

此外，針灸臨床還關(guān)注結(jié)腸、直腸、肛門(mén)部位功能異常后，在身體體表相關(guān)部位如腹部、腰骶部、下肢相關(guān)等的異常高敏反應(yīng)，具有一定的輔助診斷、指導(dǎo)取穴和療效評(píng)價(jià)的意義。

(2)對(duì)FC治療的反思和借鑒。目前，治療FC的方法主要有促胃腸動(dòng)力劑、瀉劑、膨松劑等藥物和手術(shù)治療為主，此外，還有生物反饋和骶神經(jīng)刺激療法。作為一種非藥物療法、非手術(shù)創(chuàng)傷手段，針灸療法與生物反饋、骶神經(jīng)刺激療法有相似的地方，可以相互借鑒。

針灸治療FC療效確切，也存在一定的優(yōu)勢(shì),主要是具有即刻效應(yīng)、較好的近期療效和遠(yuǎn)期療效、適用范圍廣泛、安全性較高。尤其是對(duì)CFC的某些病變類(lèi)型，針灸可能直接、單獨(dú)奏效；而對(duì)某些類(lèi)型，針灸也許可以改善其中的某個(gè)病理環(huán)節(jié)，或與藥物相結(jié)合共同起效，同時(shí)減輕藥物的副作用。而對(duì)于需要手術(shù)的一類(lèi)患者，針灸也許可以減輕手術(shù)治療的復(fù)雜程度，并加快術(shù)后的恢復(fù)?？傮w而言，進(jìn)一步揭示針灸治療FC的作用方式、作用機(jī)制和原理等，可以拓展便秘的臨床診療思路。

當(dāng)然，與此同時(shí)，針灸治療FC在選穴配伍、針刺方法等方面存在較多問(wèn)題，需要基于今后的臨床和基礎(chǔ)研究進(jìn)行深入探討，以期優(yōu)化針灸治療方案。

6 結(jié)語(yǔ)

針灸診治便秘是中醫(yī)臨床的獨(dú)特技術(shù)和方法，在當(dāng)代臨床得到了很大的發(fā)展。其獨(dú)特診療思維、操作技術(shù)、起效模式和療效規(guī)律等，值得今后臨床進(jìn)一步借鑒和研究，同時(shí)，也需要包括神經(jīng)胃腸病學(xué)、生物學(xué)、心理學(xué)在內(nèi)的多學(xué)科合作，促進(jìn)針灸診治FC的方案進(jìn)一步優(yōu)化、規(guī)律進(jìn)一步明確、優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步彰顯。