苗國瑞，王忠義，王福朝，張同軍，孫學(xué)飛，靳紅緒，陳金輝

由于開胸手術(shù)巨大的創(chuàng)傷，單純?nèi)楹茈y有效抑制其引起的應(yīng)激反應(yīng)，會對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響。減輕應(yīng)激反應(yīng)及開胸術(shù)后疼痛，對改善患者預(yù)后具有重要意義。目前倡導(dǎo)的多模式鎮(zhèn)痛方式中，胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral blockade，TPVB)，具有良好的鎮(zhèn)痛效果,鎮(zhèn)痛效果與硬膜外鎮(zhèn)痛相比并無差異，且不良反應(yīng)發(fā)生率低[1-3]。隨著可視化超聲技術(shù)的發(fā)展，已被麻醉醫(yī)生廣泛接受并用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛中。地佐辛作為一種阿片受體激動—拮抗劑，其呼吸循環(huán)抑制輕[4]，已成為臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛的一線阿片類鎮(zhèn)痛藥。研究證實(shí)[5]，小劑量阿片類藥物加入局麻藥用于外周神經(jīng)阻滯，能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。本研究通過觀察羅哌卡因復(fù)合地佐辛胸椎旁神經(jīng)阻滯對開胸手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響，探討羅哌卡因復(fù)合地佐辛胸椎旁神經(jīng)阻滯在開胸手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月—2018年5月哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院麻醉科擇期行開胸手術(shù)肺葉切除患者60例，男34例，女26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡 15～70 歲；ASA 分級為Ⅰ～Ⅲ級；體質(zhì)量45～90 kg。(2)有一定文化水平和文字理解能力，能正確理解視覺模擬(VAS)評分系統(tǒng)。(3)術(shù)中采用全憑靜脈的全身麻醉方式，并同意術(shù)后接受患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、腦、肺疾病者；(2) 凝血功能異常者；(3)合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；(4)穿刺部位有感染、腫瘤、背部嚴(yán)重畸形者；(5) 患有嚴(yán)重精神疾病，不能配合麻醉操作者；(6)局麻藥過敏者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(C組)、羅哌卡因組(R組)、羅哌卡因復(fù)合地佐辛組(D組)，各20例。3組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，所有患者麻醉前均知情同意并簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 3組患者均采用全憑靜脈麻醉方法，胸椎旁神經(jīng)阻滯均于全身麻醉前15 min實(shí)施，3組患者均于術(shù)畢啟動PCIA術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)前常規(guī)禁食 10～12 h、禁飲4～8 h，手術(shù)開始前30 min在病房肌肉注射阿托品 0.5 mg、苯巴比妥鈉 0.1 g，入室后連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、氧飽和度(SaO2)、血壓(BP)，建立外周靜脈通道和頸內(nèi)靜脈通道，必要時(shí)可行動脈穿刺置管測量動脈血壓和中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)前15 min，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生在B型超聲引導(dǎo)下，根據(jù)開胸部位行相應(yīng)肋間的椎旁神經(jīng)阻滯： D組采用0.375%羅哌卡因(含地佐辛 0.1 mg/kg)0.3 ml/kg； R 組采用0.375%羅哌卡因0.3 ml/kg； C 組不行椎旁神經(jīng)阻滯。 麻醉誘導(dǎo)：外周靜脈依次給予咪達(dá)唑侖 0.04 mg/kg、舒芬太尼 0.35～0.40 μg/kg、丙泊酚 1.5 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，誘導(dǎo)滿意后進(jìn)行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡驗(yàn)證插管成功后行機(jī)械通氣控制呼吸，設(shè)置潮氣量為 8～10 ml/kg，呼吸頻率為 12～16次/min，吸呼時(shí)間比為1∶2，術(shù)中用微量注射泵持續(xù)輸入，丙泊酚靶控濃度2.5～3.5 mg/ml，瑞芬太尼靶控濃度2～6 ng/ml維持麻醉，控制血壓數(shù)值在基礎(chǔ)血壓-20%～+10%范圍內(nèi)，維持BIS 40～60，并間斷給予順式阿曲庫銨0.04～0.08 mg/kg維持手術(shù)所需的肌肉松弛，縫合皮膚時(shí)停止丙泊酚和瑞芬太尼的輸注。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 (1)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)檢測：采集3組患者麻醉前(T0)、術(shù)畢即刻(T1)、術(shù)后6 h(T2)靜脈血，采用放射免疫法測定血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)及皮質(zhì)醇濃度，使用儀器為DFM-96 型多管放射免疫計(jì)數(shù)器，試劑盒購自德國DSL公司。(2)R、HR、SaO2測定：記錄T0、T1、T2的R、HR、SaO2。(3)血清炎性指標(biāo)檢測：T0、T1、T2時(shí)用ELISA法檢測血清白介素-6(IL-6)、IL-10及腫瘤壞死因子α(TNF-α)濃度，試劑盒購自上海希美生物制劑公司。(4)術(shù)后疼痛指標(biāo)：視覺模擬評分(VAS評分)，記錄3組患者術(shù)后30 min及術(shù)后60 min時(shí)VAS評分，以及術(shù)后48 h內(nèi)使用PCIA次數(shù)。(5)不良反應(yīng)：記錄術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者各時(shí)點(diǎn)血漿腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇濃度比較 3組患者T1、T2時(shí)點(diǎn)E、NE及皮質(zhì)醇濃度高于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.01)。3組患者E、NE及皮質(zhì)醇濃度組間比較，D組、R組T1、T2時(shí)點(diǎn)均低于C組(P<0.05)，見表2。

2.2 3組患者各時(shí)點(diǎn)R、HR、SaO2比較 D組、R組T1時(shí)點(diǎn)HR較T0時(shí)點(diǎn)下降(P<0.05)，其他比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組間比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組T1時(shí)點(diǎn)由于均為機(jī)械通氣，R均為12次/min，見表3。

2.3 3組患者各時(shí)點(diǎn)血清IL-6、IL-10及TNF-α濃度比較 3組患者T1、T2時(shí)點(diǎn)血清IL-6、IL-10及TNF-α濃度較T0時(shí)點(diǎn)升高(P<0.05)。D組、R組T1、T2時(shí)點(diǎn)血清IL-6、TNF-α濃度較C組降低(P<0.05)，血清IL-10濃度升高(P<0.05)，見表4。

2.4 3組各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較 術(shù)后30 min、術(shù)后60 min VAS評分比較，D組

2.5 3組患者術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較 D組患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)(4.8±1.2)次少于R組的(6.4±1.1)次和C組的(10.0±2.0)次(t=-4.411,9.978,P<0.01)；R組患者術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于C組(t=-7.060,P<0.01)。

表2 3組患者各時(shí)點(diǎn)血漿E、NE及皮質(zhì)醇濃度比較

表3 3組患者各時(shí)點(diǎn)R、HR、SaO2比較

表4 3組患者各時(shí)間點(diǎn)血清IL-6、IL-10及TNF-α濃度比較

表5 3組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評分比較分)

2.6 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 D組術(shù)后發(fā)生惡心1例，躁動1例，總發(fā)生率10.0%(2/20)；R組術(shù)后發(fā)生惡心2例，未發(fā)生躁動，總發(fā)生率10.0%(2/20)；C組發(fā)生惡心3例，躁動5例，總發(fā)生率40.0%(8/20)。D組、R組與C組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.800,P<0.05)；D組與R組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

開胸手術(shù)一般都伴隨著劇烈的疼痛刺激，疼痛作為一個(gè)刺激因素可激活細(xì)胞因子和補(bǔ)體系統(tǒng)，啟動應(yīng)激反應(yīng)。過度的疼痛刺激可引起炎性因子釋放，對機(jī)體產(chǎn)生不利影響[6]。引起炎性反應(yīng)的因素主要有神經(jīng)沖動的傳入、創(chuàng)傷引起的局部炎性反應(yīng)及細(xì)胞因子的釋放。IL-6是機(jī)體急性應(yīng)激反應(yīng)中最敏感最重要的一種標(biāo)志物，IL-6水平升高程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度成正比；IL-10是抗炎性細(xì)胞因子，其變化趨勢與IL-6相同。TNF-α是一種常見的促炎因子，參與炎性反應(yīng)[7]。本研究結(jié)果顯示，3組患者術(shù)畢即刻(T1)、術(shù)后6 h(T2)E、NE及皮質(zhì)醇濃度，IL-6、IL-10及TNF-α水平與麻醉前(T0)相比升高，說明開胸手術(shù)導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及炎性因子釋放。術(shù)畢即刻(T1)、術(shù)后6 h(T2)，D組、R組與C組比較，E、NE及皮質(zhì)醇濃度，IL-6、TNF-α降低，IL-10濃度升高，說明應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合地佐辛椎旁神經(jīng)阻滯或單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因椎旁神經(jīng)阻滯與單純?nèi)楸容^，能在一定程度上抑制炎性因子釋放，減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)[8]。

隨著快速康復(fù)外科技術(shù)的發(fā)展，多模式鎮(zhèn)痛符合快速康復(fù)外科的理念。研究表明[9]，多模式鎮(zhèn)痛可以有效減輕患者術(shù)后切口疼痛，阻斷不利刺激的傳入，利于患者快速康復(fù)。目前常用術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有：PCIA、胸段硬膜外阻滯(TEB)聯(lián)合PCIA，胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合PCIA。單純PCIA阿片類鎮(zhèn)痛藥使用量大，不利于患者術(shù)后快速康復(fù)。TEB聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛模式可減少阿片類藥物的使用劑量，并能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但胸段硬膜外鎮(zhèn)痛操作相關(guān)并發(fā)癥，以及阻滯交感

神經(jīng)后引起的心率、血壓下降，對循環(huán)、呼吸的影響更為明顯[10]。研究表明[11]，TPVB術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與TEB相比無差別，且對于呼吸循環(huán)的影響小，已被廣泛應(yīng)用于開胸手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中。隨著超聲可視化技術(shù)的發(fā)展，TPVB成功率極大提升，提高了患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度，為患者術(shù)后快速康復(fù)提供了有力因素。

研究證實(shí)[5]，小劑量阿片類藥物加入局麻藥用于外周神經(jīng)阻滯，能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。地佐辛是一種阿片受體激動—拮抗鎮(zhèn)痛藥，與傳統(tǒng)阿片類藥物(芬太尼、舒芬太尼)相比，有松弛消化道平滑肌的作用，可減少惡心、嘔吐的發(fā)生率，并且呼吸循環(huán)抑制輕[4，12-13]，已成為臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛的一線阿片類鎮(zhèn)痛藥。

本研究結(jié)果表明，羅哌卡因復(fù)合地佐辛胸椎旁神經(jīng)阻滯能有效抑制開胸手術(shù)產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)。使用地佐辛復(fù)合羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯的患者術(shù)后30 min、60 min VAS評分低于單獨(dú)使用羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯的患者，且術(shù)后48 h內(nèi)按壓止痛泵次數(shù)最少。羅哌卡因復(fù)合地佐辛胸椎旁神經(jīng)阻滯患者與單獨(dú)使用羅哌卡因胸椎旁神經(jīng)阻滯患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率并無明顯差異。本研究結(jié)果證實(shí)，羅哌卡因復(fù)合地佐辛胸椎旁神經(jīng)阻滯與單純?nèi)珣{靜脈麻醉相比，能抑制術(shù)中炎性因子的釋放，減輕開胸創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)，并能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。與單獨(dú)使用胸椎旁神經(jīng)阻滯相比，并不會增加術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合地佐辛胸椎旁神經(jīng)阻滯能在一定程度減輕開胸創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)，并能提供較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不增加術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

苗國瑞：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；王忠義:提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；王福朝、張同軍、孫學(xué)飛：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，課題設(shè)計(jì)；靳紅緒：修改論文；陳金輝：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析