王宏娜，魯元媛，丁香英，趙芳坤，許軍

（1.西安市第一醫(yī)院眼科，西安市眼科醫(yī)院，西安 710002；2.沈陽愛爾卓越眼科醫(yī)院眼科，沈陽 110001；3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科，中國醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院，遼寧省晶狀體學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，沈陽 110005）

夜戴型角膜塑形鏡是一種個(gè)體化定制、反幾何設(shè)計(jì)的硬性角膜接觸鏡，具有透氧性好、光學(xué)性能優(yōu)良等特點(diǎn)。近十年來，因其優(yōu)越的暫時(shí)性近視糾正及長期的近視控制性能，使用率在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)高速增長的趨勢［1］。

淚膜是分布在角膜表面的液體薄膜，由于鏡片與淚膜直接接觸，對淚膜的質(zhì)、量及流體分布很可能產(chǎn)生潛在的影響，而淚膜的改變又將會(huì)直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)頻繁眨眼、對光敏感及其他眼部不適等干眼癥狀［2］。目前臨床上最常用的評價(jià)淚膜穩(wěn)定性的方法為侵入性淚膜破裂時(shí)間（invasive tear break-up time，IBUT），此方法只能獲得單一時(shí)點(diǎn)數(shù)據(jù)，主觀性強(qiáng)，受諸多因素影響，且具有一定的創(chuàng)傷性［3］。青少年患者眼睛敏感，配合度欠佳，因此，IBUT評估結(jié)果波動(dòng)性大。Oculus Keratograph5M非侵入式眼表綜合分析儀利用角膜地形圖客觀評價(jià)淚膜，是一種較客觀全面的非侵入性干眼診斷設(shè)備。本研究擬應(yīng)用Keratograph 5M眼表綜合分析儀結(jié)合裂隙燈檢查，觀察青少年低中度近視患者配戴角膜塑形鏡前后淚膜穩(wěn)定性的變化。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2017年9月就診于中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科視光門診，初次驗(yàn)配夢戴維等離子（IV-DF型）夜戴型角膜塑形鏡的青少年近視患者50例（96眼）。其中，男23例（43眼），女27例（53眼），年齡8～18周歲，平均（12.06±2.61）歲。等效球鏡度數(shù)為-0.75～-6.00DS，平均（-3.65±1.43）D，散光＜1.00 DC；使用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表檢查矯正視力達(dá)到5.0或以上，無配戴禁忌證，無硬性接觸鏡配戴史，既往無眼部疾病及手術(shù)史。

本項(xiàng)研究遵循赫爾辛基宣言和臨床研究的倫理標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，獲得所有患者本人及監(jiān)護(hù)人知情同意。

所有檢查項(xiàng)目由同一名操作熟練的醫(yī)生完成，遵循先右眼后左眼、先非侵入性檢查后侵入性檢查的檢查順序，為避免剛摘鏡對測量結(jié)果造成的影響，要求檢查開始時(shí)間與最后摘鏡時(shí)間至少間隔1 h，檢查時(shí)段為8：40至10：30 am。

1.2 方法

1.2.1 規(guī)范化角膜塑形鏡驗(yàn)配前檢查：眼部檢查（包括眼瞼形態(tài)、瞼球結(jié)膜、角膜、前房、虹膜、晶狀體、眼底）、非接觸眼壓計(jì)測量眼壓、準(zhǔn)確的屈光度數(shù)、三維眼前節(jié)分析（Pentacam，德國Oculus公司）、角膜地形圖（OPD-Scan Ⅲ，日本NIDEK株式會(huì)社），根據(jù)測量到的參數(shù)進(jìn)行試戴片選擇，并進(jìn)行試戴評估，最終確定訂片參數(shù)。

1.2.2 使用非侵入式眼表綜合分析儀（Keratograph 5M，德國Oculus公司）檢查淚液指標(biāo)：患者下頜置于頜托，前額靠緊額帶，使用普通光拍攝淚河高度（tear meniscus height，TMH），放大倍率1.4。拍攝時(shí)將焦距對準(zhǔn)淚河，前后調(diào)節(jié)手柄以使淚河邊界清晰，踩腳踏完成拍攝，應(yīng)用軟件自帶標(biāo)尺測量出瞳孔中央正下方TMH。測量淚膜破裂時(shí)間時(shí)，將紅色圓環(huán)對準(zhǔn)眼睛中心，囑患者注視前方視標(biāo)，根據(jù)界面提示調(diào)節(jié)設(shè)備，當(dāng)出現(xiàn)“Blink 2 times”時(shí)，告知患者有節(jié)奏的眨2次眼睛后不再瞬目，保持睜眼平視前方。系統(tǒng)可自動(dòng)拍攝并以數(shù)值的方式記錄非侵入性首次淚膜破裂時(shí)間 ［non-invasive first break-up time，NIBUT（f）］、平均淚膜破裂時(shí)間［non-invasive average break-up time，NIBUT（av）］，并以不同顏色顯示每隔1.5 s的淚膜破裂位置，見圖1。經(jīng)過25 s或者當(dāng)患者再次眨眼時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)停止采集過程。左右眼分別連續(xù)測量3次。

圖1 非侵入性淚膜破裂時(shí)間、破裂時(shí)間色卡、破裂時(shí)間特征圖形顯示表Fig.1 The color card of non-invasive break-up time and graphic sheet of tear break-up time

1.2.3 IBUT檢查：取熒光素鈉染色試紙于下結(jié)膜囊內(nèi)進(jìn)行染色，囑被檢者眨眼數(shù)次，然后向前平視不再瞬目，保持睜眼狀態(tài)。在裂隙燈顯微鏡下，通過鈷藍(lán)色濾光片，用合適的裂隙寬度觀察染色。檢查時(shí)以患者最后一次睜眼時(shí)開始立即持續(xù)觀察并計(jì)時(shí)，直到角膜出現(xiàn)第1個(gè)淚膜黑斑缺損時(shí)為止。重復(fù)測量3次，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以±s表示，使用重復(fù)測量方差分析評估患者配戴角膜塑形鏡前與戴鏡后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)各觀察指標(biāo)的變化。采用Spearman秩相關(guān)分析2種檢查方法所測結(jié)果之間的相關(guān)性 。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例（96眼）均完成隨訪，隨訪過程中未出現(xiàn)失訪、角膜嚴(yán)重并發(fā)癥或鏡片嚴(yán)重偏心等現(xiàn)象。

戴鏡后各時(shí)間點(diǎn)所測IBUT、NIBUT（f）、NIBUT（av）均較戴鏡前縮短，同時(shí)段所測IBUT均小于NIBUT（f）。戴 鏡 后1周、1個(gè) 月，IBUT、NIBUT（f）、NIBUT（av）較戴鏡前明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001）；戴鏡后1個(gè)月，IBUT、NIBUT（f）、NIBUT（av）較戴鏡后1周有所提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043，P＜ 0.001，P=0.002）；戴 鏡 后3個(gè) 月，IBUT、NIBUT（f）、NIBUT（av）基本恢復(fù)至戴鏡前水平（P＞0.05）；戴 鏡 后6個(gè) 月，IBUT、NIBUT（f）、NIBUT（av）與戴鏡前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。戴鏡前后TMH無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05）。見表1。

表1 配戴角膜塑形鏡前后IBUT，NIBUT（f），NIBUT（av）和TMH的變化（±s）Tab.1 The changes of IBUT，NIBUT（f），NIBUT（av）and TMH before and after wearing the ortho-k（±s）

表1 配戴角膜塑形鏡前后IBUT，NIBUT（f），NIBUT（av）和TMH的變化（±s）Tab.1 The changes of IBUT，NIBUT（f），NIBUT（av）and TMH before and after wearing the ortho-k（±s）

IBUT，invasive tear break-up time；NIBUT（f），non-invasive first break-up time；NIBUT（av），non-invasive average break-up time；TMH，tear meniscus height.

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，IBUT與NIBUT（f），IBUT與NIBUT（av），NIBUT（f）與NIBUT（av）均呈正相關(guān)（r=0.128，P=0.005；r=0.155，P=0.001；r=0.690，P＜ 0.001）。

3 討論

角膜塑形術(shù)是最有希望控制青少年近視并被廣泛關(guān)注的技術(shù)［4-7］。角膜塑形鏡直接接觸眼表組織，因此，鏡片與淚膜的關(guān)系值得關(guān)注。穩(wěn)定的淚膜可以維持健康的角膜上皮，提供清晰的視覺。淚液的質(zhì)和量出現(xiàn)問題，都會(huì)降低眼表免疫力，引起眼部不適癥狀，導(dǎo)致視力波動(dòng)，影響白天的視覺清晰度，降低青少年學(xué)習(xí)效率［8］。對角膜塑形鏡矯正控制近視機(jī)制的研究［9-10］發(fā)現(xiàn)，淚膜對角膜塑形鏡的矯正效果有重要的作用。

研究［11-13］證實(shí)，長期配戴角膜接觸鏡會(huì)對淚液的分泌量及穩(wěn)定性產(chǎn)生一定影響，導(dǎo)致干眼癥狀的發(fā)生，降低視覺質(zhì)量，戴鏡時(shí)間越長，干眼癥狀越明顯。LI等［14］通過1年以上的隨訪研究得出結(jié)論，角膜塑形鏡的配戴不會(huì)對青少年的淚液分泌量產(chǎn)生影響，但卻會(huì)使淚膜穩(wěn)定性下降，且以配戴后1周的變化最為顯著。對于引起變化的原因也有不同的解釋。宋艷霞等［15］認(rèn)為，夜戴型角膜塑形鏡可以使淚液脂質(zhì)層表薄，日間蒸發(fā)過強(qiáng)，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性降低。還有研究［12］發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡24個(gè)月時(shí)可導(dǎo)致瞼板腺功能障礙，影響淚膜穩(wěn)定性。HIRAOKA等［16］認(rèn)為配戴角膜塑形鏡可以導(dǎo)致角膜知覺減退，瞬目活動(dòng)減少。

本研究結(jié)果顯示，戴鏡后1周、1個(gè)月淚膜破裂時(shí)間較戴鏡前有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.001），戴鏡后3個(gè)月、6個(gè)月與戴鏡前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可以在一定程度上反映淚液基礎(chǔ)分泌量的TMH戴鏡前后各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

本研究中所測IBUT均小于NIBUT（f），分析可能原因如下：裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察IBUT并計(jì)時(shí)產(chǎn)生主觀判別誤差；熒光素染色劑用量以及染色劑刺激作用導(dǎo)致結(jié)果的波動(dòng)；Keratograph 5M測量設(shè)備帶來眼睛近感知誤差；Keratograph 5M檢查過程中需有長時(shí)間睜眼動(dòng)作，眼球輕微運(yùn)動(dòng)、睫毛與瞳孔反應(yīng)等因素均可延長NIBUT；測量環(huán)境的溫度、濕度等可能產(chǎn)生影響。

目前，臨床上評價(jià)淚膜質(zhì)量的傳統(tǒng)方法有熒光素鈉染色測量IBUT、淚液分泌試驗(yàn)等，均為侵入性檢查，會(huì)引起患者反射性流淚，且受諸多因素影響，重復(fù)性較差，準(zhǔn)確度較低。本研究使用 Keratograph 5M非侵入式眼表綜合分析儀，檢測中全程不接觸患者眼部，且在測量淚膜破裂時(shí)間時(shí)選用不會(huì)對患者引起不適的紅外照明，減輕對患者的刺激。它作為目前最新的一種可以檢測NIBUT的儀器，檢查結(jié)果更加客觀準(zhǔn)確，直接測量淚膜的規(guī)則性，并用彩圖直觀表示。有多項(xiàng)國內(nèi)外研究表明，使用Keratograph 5M測量NIBUT具有良好的一致性及可重復(fù)性，它可以對NIBUT進(jìn)行2種量化指標(biāo)分析，即NIBUT（f）與NIBUT（av），既能檢測到非常早期的淚膜變化，又能綜合評定淚膜的穩(wěn)定性，且系統(tǒng)將自動(dòng)依據(jù)NIBUT值對受試者進(jìn)行干眼分級。

總之，為了使角膜塑形鏡能夠更安全且長效地發(fā)揮對青少年近視進(jìn)展的控制作用，尚需針對角膜塑形鏡對淚膜穩(wěn)定性的影響問題進(jìn)行長時(shí)間的觀察與探討，并在臨床診斷干眼及評估淚膜穩(wěn)定性時(shí)，嘗試應(yīng)用更多非侵入性、重復(fù)性和再現(xiàn)性較好的測量設(shè)備，以求達(dá)到更高的準(zhǔn)確度和敏感度。