王海燕

（南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

醫(yī)院是醫(yī)療改革的主陣地，實(shí)施精細(xì)化成本管理有利于提高醫(yī)院的綜合管理效率，符合新醫(yī)改實(shí)施的要求。精細(xì)化成本管理具有精準(zhǔn)性特點(diǎn)，能夠?qū)⑨t(yī)院的成本指標(biāo)進(jìn)行細(xì)化分解，建立與之相適應(yīng)的控制機(jī)制，實(shí)現(xiàn)與反饋機(jī)制的有機(jī)結(jié)合，將成本管理落實(shí)到醫(yī)院各部門、各科室，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的有序升級，提高醫(yī)院綜合管理水平。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院精細(xì)化成本管理主要涉及材料成本、人力資源成本兩大體系，具有全面性、精準(zhǔn)性、嚴(yán)謹(jǐn)性特點(diǎn)，從而使醫(yī)院成本管理更加高效透明，以此促進(jìn)新醫(yī)改能效的提升。

一、新醫(yī)改下醫(yī)院精細(xì)化成本管理存在的問題

（一）忽視成本管理，預(yù)算管理剛性不足

國家在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中的定位以“公益服務(wù)、救死扶傷”為目標(biāo)，所以在醫(yī)院常規(guī)管理中，一般以醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展、優(yōu)秀醫(yī)療人才的培養(yǎng)、醫(yī)療科研等作為重點(diǎn)管理目標(biāo)，在經(jīng)濟(jì)管理、效益分析、成本核算方面則缺乏應(yīng)有的重視，有些醫(yī)院管理層更是將成本管理劃為財(cái)務(wù)部門的專項(xiàng)事務(wù)，尚未將其納入常規(guī)管理和醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體系中。這樣的管理理念造成成本管理過于粗放，無論是醫(yī)院中層還是基層醫(yī)務(wù)人員，在申請購置醫(yī)療物資及設(shè)備時(shí)，很少有成本意識，只要有需要就會(huì)提出購置申請，或者追加工作人員，這些問題導(dǎo)致源頭成本控制意識不足，資源浪費(fèi)比較嚴(yán)重。

醫(yī)院預(yù)算管理是實(shí)現(xiàn)預(yù)算源頭控制的有效途徑，也是提高醫(yī)院內(nèi)控質(zhì)量的重要手段。但是從醫(yī)院預(yù)算編制、實(shí)施、綜合管理、評價(jià)等情況來看，預(yù)算編制不夠嚴(yán)謹(jǐn)，在執(zhí)行過程中寬松隨意，對于預(yù)算執(zhí)行情況缺乏明確的考核管理，這就會(huì)造成預(yù)算和實(shí)際成本兩層皮，醫(yī)務(wù)人員缺乏成本控制意識，預(yù)算執(zhí)行規(guī)劃不足導(dǎo)致其優(yōu)勢難以發(fā)揮。

（二）設(shè)備材料采購成本設(shè)置單一

醫(yī)院一些科室在申請?jiān)O(shè)備采購時(shí)忽視設(shè)備的生命周期，缺乏對生命周期的評估標(biāo)準(zhǔn)，僅以構(gòu)成成本為主，忽視了使用成本、維護(hù)成本和折舊成本、人工成本等，有些設(shè)備本身采購成本并不高，但是在后期使用過程中，會(huì)有高額的水電、維護(hù)維修、人工以及材料成本，這就造成醫(yī)療設(shè)備使用成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于購置成本，進(jìn)而造成醫(yī)院綜合成本支出的增加。

（三）信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化程度較低

在醫(yī)院信息化管理的背景下，醫(yī)院在信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)中主要以剛需分配為主，所以信息需求不同步，再加上不同軟件的開發(fā)公司不同，所以系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化程度較低。比如醫(yī)院收入系統(tǒng)多采用HIS系統(tǒng)管理，人力資源則使用HR系統(tǒng)，固定資產(chǎn)管理則屬于物管系統(tǒng)，各系統(tǒng)信息傳遞不夠統(tǒng)一，系統(tǒng)之間容易出現(xiàn)信息孤島，系統(tǒng)模塊之間缺乏兼容性，各個(gè)信息口徑提供的成本信息不一致，模塊之間缺乏的成本信息缺乏校驗(yàn)溝通，這就容易造成信息疏漏，在成本歸集和匯總中缺乏準(zhǔn)確性。

（四）成本核算體系不完善

新醫(yī)改對醫(yī)院科室歸屬做出了新規(guī)定，服務(wù)類、科研類、管理類、技術(shù)能等不同職能分工各自有不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，成本分?jǐn)偛灰唬诔杀竞怂?、分?jǐn)?、?bào)表等方面缺乏精細(xì)化管理，這就造成醫(yī)院成本數(shù)據(jù)匯總中只有綜合數(shù)據(jù)，各科室或者項(xiàng)目的成本需要二次分?jǐn)?，但是分?jǐn)偰Ｊ饺圆粔蛲晟?，在醫(yī)院單病種成本中尚未實(shí)現(xiàn)精細(xì)化成本管理模式。

（五）成本信息利用不足

醫(yī)院財(cái)務(wù)信息多以報(bào)表形式呈現(xiàn)，只要財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)沒有問題，一般院級管理層很少審閱報(bào)表，也很少以月為單位和成本管理部門進(jìn)行溝通、分析，成本信息數(shù)據(jù)很難充分利用，核算結(jié)果難以利用到成本管理中。在醫(yī)院績效核算中，成本數(shù)據(jù)的搜集、提取、分析、歸納等和財(cái)務(wù)口徑有一定出入，這就造成醫(yī)院成本控制和各科室及個(gè)人績效評價(jià)脫節(jié)，難以起到監(jiān)督、約束、激勵(lì)作用。

二、醫(yī)院精細(xì)化成本管理的實(shí)施對策

（一）提高成本責(zé)任意識，加強(qiáng)預(yù)算管理控制

醫(yī)院切實(shí)推進(jìn)精細(xì)化成本管理，并不是財(cái)務(wù)部門或者某個(gè)領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，而是需要全員上下積極轉(zhuǎn)變成本管理意識，醫(yī)院建立專門管理小組，由相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)專職負(fù)責(zé)，對于新醫(yī)改對醫(yī)院生存發(fā)展造成的機(jī)遇和挑戰(zhàn)明明白白講下去，建立起全員關(guān)注、全員重視的濃厚氛圍，為精細(xì)化成本管理的實(shí)施有充分的精神準(zhǔn)備，實(shí)施之前要完善相關(guān)制度及預(yù)算管理，力爭做到事前籌劃、始終監(jiān)督、事后反饋，形成成本精細(xì)化管理的監(jiān)督運(yùn)行機(jī)制，將成本考核和醫(yī)院績效管理相掛鉤。在這樣管理模式下，有利于醫(yī)院全員樹立低成本運(yùn)營理念，在運(yùn)用成本方面有緊迫感和責(zé)任感，在醫(yī)院成本管理中做到人人參與、人人關(guān)注，并將其融入醫(yī)院醫(yī)療及管理的各項(xiàng)細(xì)節(jié)中。

加大醫(yī)院預(yù)算管理力度，因?yàn)轭A(yù)算關(guān)系到精細(xì)化成本管理的最終成效，傳統(tǒng)成本管理多以已經(jīng)發(fā)生的成本為分析依據(jù)，具有典型的事后監(jiān)管特點(diǎn)，而成本預(yù)算則實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院成本管理的源頭控制，在預(yù)算編制和執(zhí)行中實(shí)施剛性控制，對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤調(diào)查，制定嚴(yán)明的獎(jiǎng)懲辦法，這樣才能在源頭實(shí)施成本控制，提升醫(yī)院成本精細(xì)化管理成效。

（二）結(jié)合設(shè)備全生命周期成本進(jìn)行采購

醫(yī)院各科室在年初預(yù)算申報(bào)中要關(guān)注材料設(shè)備的預(yù)算成本，在考慮采購價(jià)格的同時(shí)，還需要考慮設(shè)備的運(yùn)行環(huán)境要求、維護(hù)成本、人力資源成本、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、收益價(jià)值、運(yùn)輸成本等多重因素，主管部門要結(jié)合這些成本要素進(jìn)行統(tǒng)籌分析，結(jié)合具體管理要求進(jìn)行評估審核，并向采購中心進(jìn)行預(yù)算報(bào)備，中心進(jìn)行預(yù)算參數(shù)配置之后制定實(shí)施方案。在評估過程中，要將全生命周期理論作為評估要素，利用公開公正的招標(biāo)流程控制采購成本，爭取在保證采購質(zhì)量的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)成本最低化，這樣才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本精細(xì)化管理的源頭控制。

（三）提升信息化系統(tǒng)建設(shè)的頂層設(shè)計(jì)

醫(yī)院的信息系統(tǒng)是進(jìn)行成本核算的樞紐，平臺數(shù)據(jù)是否連貫、信息溝通是否便利、信息傳遞是否及時(shí)精準(zhǔn)、成本信息共享是否有效，這些都關(guān)系到醫(yī)院成本精細(xì)化管理的效果。這就需要在信息平臺構(gòu)建中具有前瞻性意識，能夠充分考慮醫(yī)院業(yè)務(wù)系統(tǒng)的實(shí)際情況，結(jié)合醫(yī)院人力資源、人事結(jié)構(gòu)、財(cái)政運(yùn)行特點(diǎn)、設(shè)施設(shè)備管理機(jī)制、采購方式等，建立起多層次、多端口、多部門協(xié)同溝通的信息系統(tǒng)運(yùn)行體系，這樣才能滿足醫(yī)院各部門成本精細(xì)化管理的多元訴求，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的有效搜集、整理、流通、加工、應(yīng)用，建立起數(shù)據(jù)應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)化模式，信息歸口和系統(tǒng)模塊之間要建立多元校驗(yàn)機(jī)制，在信息系統(tǒng)開發(fā)中建立其成本均攤機(jī)制，處于不同維度的管理者能夠以此作為高質(zhì)量決策的依據(jù)，提高成本數(shù)據(jù)應(yīng)用和管理的有效性，實(shí)現(xiàn)成本數(shù)據(jù)信息的精細(xì)化管理。

（四）逐步完善成本核算體系

醫(yī)院當(dāng)前成本會(huì)計(jì)中科目和財(cái)務(wù)報(bào)表要結(jié)合實(shí)際需要以及既有問題進(jìn)行完善，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)成本類目的細(xì)化管理。建立專門的成本核算小組，在核心階段中分配專業(yè)會(huì)計(jì)，做到專人專責(zé)。比如在醫(yī)院設(shè)備、材料、人力資源、總務(wù)后勤、醫(yī)保等方面分配包干會(huì)計(jì)，負(fù)責(zé)各科室的成本核算，每月負(fù)責(zé)將科室財(cái)務(wù)成本報(bào)表報(bào)送上級部門，并針對成本構(gòu)成、支出、問題等進(jìn)行分析和溝通，加強(qiáng)對所述科室的成本控制宣傳，能夠盡快確定成本發(fā)生類目及環(huán)節(jié)，這樣就能避免成本混淆，進(jìn)行科學(xué)的數(shù)據(jù)匯總，對各項(xiàng)成本支出進(jìn)行精細(xì)化分類，從而為成本統(tǒng)計(jì)提供精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持。將專業(yè)會(huì)計(jì)人員分配到各科室，有利于提高臨床醫(yī)務(wù)人員的成本意識，主動(dòng)節(jié)約成本開支，實(shí)現(xiàn)全員參與成本精細(xì)化管理。

（五）加大成本事后分析力度

醫(yī)院財(cái)務(wù)部門要加大成本報(bào)表數(shù)據(jù)分析力度，以月或季度為單位進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對成本指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，包括人工成本、資產(chǎn)收益、原料設(shè)備成本、醫(yī)藥物資使用比率等，及時(shí)將這些成本反饋到各科室及部門，從中找到完善空間，樹立科室成本控制標(biāo)桿，增加成本控制交流。每月成本數(shù)據(jù)要和部門績效掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，將醫(yī)院精細(xì)化成本管理落到實(shí)處。

三、結(jié)語

綜上所述，隨著新醫(yī)改的深入推進(jìn)，醫(yī)院要把各領(lǐng)域、各環(huán)節(jié)的成本管理納入同一的成本管理體系內(nèi)，實(shí)現(xiàn)成本源頭控制，在實(shí)施過程中加大精細(xì)化管理力度，把握成本控制時(shí)機(jī)，加大成本事后分析力度，建立科學(xué)的成本考核機(jī)制，將精細(xì)化管理意識滲透與醫(yī)院成本管理的每個(gè)環(huán)節(jié)，突出細(xì)節(jié)性管理優(yōu)勢，以此優(yōu)化醫(yī)院的成本綜合構(gòu)架，降低醫(yī)院整體成本投入，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以成本優(yōu)勢強(qiáng)化醫(yī)院的行業(yè)競爭力。