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（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272029）

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院要想同時(shí)實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，必須進(jìn)行成本精細(xì)化管理。

一、成本精細(xì)化管理的內(nèi)涵及其重要性

（一）成本精細(xì)化管理的內(nèi)涵

成本精細(xì)化管理是一種理念，一種文化。它是源于發(fā)達(dá)國(guó)家（日本20世紀(jì)50年代）的一種企業(yè)管理理念，它是社會(huì)分工的精細(xì)化和服務(wù)質(zhì)量的精細(xì)化對(duì)現(xiàn)代管理的必然要求，是建立在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上，并將常規(guī)管理引向深入的基本思想和管理模式，是一種以最大限度地減少管理所占用的資源和降低管理成本為主要目標(biāo)的管理方式。成本精細(xì)化管理就是落實(shí)管理責(zé)任，將管理責(zé)任具體化、明確化，它要求每一個(gè)管理者都要到位、盡職。第一次就把工作做到位，工作要日清日結(jié)，每天都要對(duì)當(dāng)天的情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，及時(shí)處理等等。公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理主要是指公立醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中以提高效益、節(jié)約成本為目標(biāo)，科學(xué)有效地進(jìn)行資源配置，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益最大化和成本最小化。

（二）公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的特點(diǎn)及重要性

公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理具有其獨(dú)特的特點(diǎn)，體現(xiàn)在：第一，公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理要以醫(yī)院全體人員為管理對(duì)象。成本精細(xì)化管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，不僅僅是醫(yī)院管理人員及財(cái)務(wù)人員的工作，醫(yī)院所有員工都要明確成本精細(xì)化管理的意義，提高參與意識(shí)，這樣才能真正將成本精細(xì)化管理工作落實(shí)到位。第二，公立醫(yī)院的成本精細(xì)化管理工作要責(zé)任明確。成本管理中涉及到的部門(mén)及崗位都要明確自己的分工及責(zé)任，將自己的工作落到實(shí)處。第三，公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理要有明確的標(biāo)準(zhǔn)。成本精細(xì)化管理是財(cái)務(wù)管理的一部分，財(cái)務(wù)管理人員要將成本管理的方方面面制定出相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)參照物，讓各部門(mén)人員知道自己應(yīng)該怎樣去做，并將結(jié)果及時(shí)反饋財(cái)務(wù)管理部門(mén)進(jìn)行比對(duì)。

公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理具有重要意義，首先，成本精細(xì)化管理對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)是迫在眉睫。其次，成本精細(xì)化管理也是國(guó)家醫(yī)療改革中重要的一項(xiàng)，可以使醫(yī)院的收入、支出配比更準(zhǔn)確，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作的積極性。再者，成本精細(xì)化管理可以更好地適應(yīng)新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的要求。

二、公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀和問(wèn)題

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院在成本管理上還存在以下問(wèn)題。

（一）公立醫(yī)院成本管理制度不健全

目前，醫(yī)院成本管理體系不夠完善，成本核算不夠全面和細(xì)致，無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)院成本精細(xì)化管理的要求，具體表現(xiàn)為核算對(duì)象不具體和核算不夠細(xì)致。成本控制制度建設(shè)不到位且缺乏可行性，從而也限制了成本管理工作的開(kāi)展。

（二）對(duì)成本管理認(rèn)識(shí)不夠，成本管理意識(shí)薄弱

首先，新醫(yī)改會(huì)計(jì)制度下，很多醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展了成本核算工作，但大多數(shù)的成本核算都是為績(jī)效考核服務(wù)的，屬于事后核算，成本分析與成本控制不能落到實(shí)處，無(wú)法充分發(fā)揮成本管理的作用。比如，月底成本核算，財(cái)務(wù)人員也只是單純的計(jì)算出某個(gè)科室本月的實(shí)際消耗成本和分?jǐn)偝杀?，然后去?duì)應(yīng)該科室的當(dāng)月收入，根據(jù)績(jī)效分配方案計(jì)算出該科室本月的績(jī)效工資，這個(gè)過(guò)程其實(shí)只是個(gè)計(jì)算過(guò)程，并沒(méi)有對(duì)成本進(jìn)行相應(yīng)的分析，起不到成本管理的作用。其次，成本管理工作是一個(gè)系統(tǒng)的工作，涉及到醫(yī)院的臨床科室、醫(yī)技科室及行政后勤管理人員，但大多數(shù)醫(yī)院職工認(rèn)為成本管理只是管理者及財(cái)務(wù)人員的工作，沒(méi)有節(jié)約成本的意識(shí)。最后，醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員管理意識(shí)薄弱，還僅僅停留在原始的做賬層次上，在日常工作中不能深入到各科室去分析成本的來(lái)源。

（三）公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員缺乏專(zhuān)業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)

與企業(yè)不同，醫(yī)院是一個(gè)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的主體，企業(yè)會(huì)計(jì)人員只要精通財(cái)務(wù)制度流程即可，而醫(yī)院作為特殊的會(huì)計(jì)主體對(duì)會(huì)計(jì)人員的要求相對(duì)較高。實(shí)際工作中財(cái)務(wù)人員沒(méi)有得到一定水平的醫(yī)療知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際工作沒(méi)有充分的認(rèn)識(shí)，從而影響了對(duì)科室成本的分析結(jié)果。比如，某科室要購(gòu)進(jìn)一種醫(yī)用耗材，經(jīng)過(guò)醫(yī)院相關(guān)流程進(jìn)入該科室，會(huì)計(jì)人員對(duì)該耗材的作用及臨床意義一概不知，去到科室進(jìn)行成本分析也只能把該耗材統(tǒng)計(jì)到成本中去，而不能對(duì)該耗材的性?xún)r(jià)比及使用的必要性進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，從而也就影響了最終的成本分析結(jié)果。

（四）成本管理的信息化手段相對(duì)落后

公立醫(yī)院作為一個(gè)特殊的會(huì)計(jì)主體，成本精細(xì)化管理的實(shí)際操作難度相對(duì)較大。醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中會(huì)產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)，如果單單通過(guò)人工完成，不僅不能保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性且耗時(shí)、費(fèi)力，尤其目前醫(yī)院病種成本的核算更為復(fù)雜，沒(méi)有一套完整的信息化系統(tǒng)是很難完成成本核算工作的。再者，雖然有些醫(yī)院已經(jīng)有了HIS、PACS等系統(tǒng)，但各系統(tǒng)都是孤立存在的，不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享，通過(guò)人工對(duì)各系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行整合也存在著諸多弊端。

三、公立醫(yī)院實(shí)行成本精細(xì)化管理的對(duì)策

為解決上述成本管理中存在的問(wèn)題及困難，本文認(rèn)為，公立醫(yī)院有必要施行成本精細(xì)化管理。要想施行成本精細(xì)化管理，需要在以下方面予以完善和改進(jìn)。

（一）建立健全成本精細(xì)化管理制度

公立醫(yī)院要想成本管理工作規(guī)范，制度必須到位。只有通過(guò)健全的成本管理制度，成本精細(xì)化管理的工作才能得到有效執(zhí)行。公立醫(yī)院可以依據(jù)本院原有的成本核算制度，結(jié)合醫(yī)院的預(yù)算管理、績(jī)效考核辦法、醫(yī)用耗材的管理等建立符合醫(yī)院自身發(fā)展的綜合管理體系。同時(shí)要使成本精細(xì)化管理能夠更好地實(shí)施，建立的成本管理制度要具有規(guī)范性及可操作性?？傊?，健全、合理的成本核算管理制度是公立醫(yī)院成本精細(xì)管理工作的基本保證。

（二）提高財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)

公立醫(yī)院的成本精細(xì)化管理不僅僅是對(duì)成本進(jìn)行核算，還要有針對(duì)性的、細(xì)致地對(duì)成本進(jìn)行分析，將財(cái)物數(shù)據(jù)與臨床科室實(shí)際工作相結(jié)合，使財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)能夠?yàn)榕R床開(kāi)展工作提供指導(dǎo)，做到核算的同時(shí)參與醫(yī)院的管理工作。這就要求財(cái)務(wù)人員必須有一定的分析及管理意識(shí)和能力，這就需要醫(yī)院引進(jìn)高素質(zhì)的管理會(huì)計(jì)人員或者培養(yǎng)職業(yè)技能較高的管理會(huì)計(jì)人員。日常工作中，公立醫(yī)院除了對(duì)會(huì)計(jì)人員進(jìn)行基本的財(cái)務(wù)技能的培訓(xùn)，還要加強(qiáng)計(jì)算機(jī)程序應(yīng)用及管理工具乃至醫(yī)學(xué)知識(shí)等的培訓(xùn)，從而提高會(huì)計(jì)人員的綜合分析及管理能力。

（三）加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員與醫(yī)療業(yè)務(wù)人員之間的學(xué)習(xí)溝通

公立醫(yī)院作為一個(gè)特殊的會(huì)計(jì)主體，對(duì)會(huì)計(jì)人員的要求相對(duì)較高。傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)人員只會(huì)單純的數(shù)據(jù)核算，或者說(shuō)管理會(huì)計(jì)也僅僅是對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的分析，而此類(lèi)分析并不能結(jié)合臨床實(shí)踐工作，同時(shí)臨床一線(xiàn)的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)成本也沒(méi)有明確的認(rèn)識(shí)?；诖朔N狀況，公立醫(yī)院的管理者應(yīng)做好兩者之間的橋梁工作，一方面定期由臨床代表科室對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療背景知識(shí)的培訓(xùn)；另一方面應(yīng)在醫(yī)院范圍內(nèi)開(kāi)展財(cái)務(wù)基礎(chǔ)知識(shí)的宣傳，尤其是成本核算的宣傳，制定出符合各自科室的財(cái)務(wù)成本管理制度，強(qiáng)化財(cái)務(wù)部門(mén)與臨床科室的協(xié)作，引導(dǎo)醫(yī)院全體員工參與到成本精細(xì)化管理中去，使得成本精細(xì)化管理落實(shí)到實(shí)處。

（四）建立符合醫(yī)院成本精細(xì)化管理的信息平臺(tái)

當(dāng)前新的社會(huì)環(huán)境下，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、信息技術(shù)及大數(shù)據(jù)等對(duì)醫(yī)院的發(fā)展影響顯著。成本精細(xì)化管理作為醫(yī)院的較高級(jí)別的管理方式，從根本上離不開(kāi)信息技術(shù)的支持，建立一套完整有效的信息體系是成本精細(xì)化管理工作的基礎(chǔ)。因此，為全面實(shí)施成本精細(xì)化管理，公立醫(yī)院應(yīng)建立完善的成本管理信息平臺(tái)，這是公立醫(yī)院建立健全成本精細(xì)化管理制度的有力保障。所以，公立醫(yī)院應(yīng)注重信息化技術(shù)在成本精細(xì)化管理中的運(yùn)用，加快成本管理信息平臺(tái)建設(shè)的步伐，進(jìn)一步完善、整合現(xiàn)有的各成本管理系統(tǒng)，增加數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性及準(zhǔn)確性。藥品支出、醫(yī)用耗材支出應(yīng)作為 醫(yī)院成本核算的重點(diǎn)，所以將藥品及醫(yī)院耗材的管理程序與醫(yī)院的成本核算管理系統(tǒng)進(jìn)行有效的整合是目前公立醫(yī)院信息化建設(shè)的重點(diǎn)。

（五）成本精細(xì)化管理的步驟

首先，實(shí)現(xiàn)成本分析的精細(xì)化。很多公立醫(yī)院的成本核算僅僅是財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的歸集整理，填制會(huì)計(jì)三大報(bào)表，并沒(méi)有對(duì)整理出來(lái)的數(shù)據(jù)進(jìn)行細(xì)致的分析，對(duì)管理工作作用不大。因此，醫(yī)院應(yīng)有明確的制度定期對(duì)成本數(shù)據(jù)進(jìn)行精細(xì)化分析，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題提出有效的解決方案。其次，成本考核的精細(xì)化。為了更好地推動(dòng)成本精細(xì)化管理工作，對(duì)科室實(shí)行績(jī)效考核的同時(shí)也要進(jìn)行成本考核，而此類(lèi)考核不能直接用績(jī)效考核的成本數(shù)據(jù)，而是深入分析科室各類(lèi)成本的比例及成本支出的必要性等，從而對(duì)科室成本進(jìn)行有效的管控。最后，是加強(qiáng)醫(yī)院藥品及醫(yī)用耗材的成本精細(xì)化分析。藥品支出及醫(yī)用耗材的支出在醫(yī)院的變動(dòng)成本中占比較大，對(duì)此兩項(xiàng)進(jìn)行有效的成本管控關(guān)乎到醫(yī)院的整體效益，同時(shí)也關(guān)系到病人的切身利益?，F(xiàn)就醫(yī)用耗材成本精細(xì)化管理給出幾點(diǎn)建議。

1、健全醫(yī)院耗材的準(zhǔn)入制度

公立醫(yī)院醫(yī)用耗材必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)評(píng)審并由招標(biāo)部門(mén)統(tǒng)一招標(biāo)，在預(yù)算范圍內(nèi)進(jìn)行集中采購(gòu)，在保證質(zhì)量及安全的前提下盡量降低醫(yī)用耗材的采購(gòu)成本。

2、醫(yī)用耗材的管理

現(xiàn)階段很多公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了高值耗材的條碼管理，即耗材在使用后才計(jì)入醫(yī)院的采購(gòu)成本，但對(duì)普通醫(yī)用耗材的管理還不能做到一對(duì)一的條碼管理。普通醫(yī)用耗材又分為收費(fèi)耗材和不收費(fèi)耗材，對(duì)于收費(fèi)耗材可以建立科室二級(jí)庫(kù)，將耗材的使用跟醫(yī)院計(jì)費(fèi)系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)，即收費(fèi)一個(gè)耗材，自動(dòng)聯(lián)動(dòng)耗材系統(tǒng)的科室二級(jí)庫(kù)減去一個(gè)耗材的庫(kù)存，成本核算部門(mén)要根據(jù)科室實(shí)際消耗掉的計(jì)費(fèi)耗材作為科室的耗材支出，而不能以科室從醫(yī)院倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)用耗材作為科室支出，這樣才能保證收入與支出配比；如果能夠?qū)嵭屑信渌歪t(yī)院可以對(duì)科室耗材制定各個(gè)耗材的安全量，配送公司根據(jù)科室的實(shí)際消耗對(duì)科室?guī)齑婧牟倪M(jìn)行補(bǔ)充，這樣不但可以降低科室耗材支出，也能降低醫(yī)院醫(yī)用耗材資金的占用。對(duì)于不收費(fèi)耗材，耗材管理部門(mén)應(yīng)根據(jù)科室以往使用量對(duì)科室進(jìn)行耗材的發(fā)放，不能科室請(qǐng)領(lǐng)多少給多少，造成不收費(fèi)耗材的浪費(fèi)。

3、醫(yī)用耗材的盤(pán)點(diǎn)

醫(yī)用耗材管理部門(mén)要每月對(duì)耗材倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，并定期對(duì)科室耗材二級(jí)庫(kù)進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，針對(duì)盤(pán)點(diǎn)盈虧做出精細(xì)化的分析研究，并提出整改措施。

4、制定相應(yīng)的成本管理獎(jiǎng)懲制度

通過(guò)“耗材占比”指標(biāo)對(duì)不同的科室給予分析研究，尤其對(duì)耗材使用量較大的科室（如檢驗(yàn)科等），并根據(jù)分析的結(jié)果對(duì)科室進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。

四、結(jié)束語(yǔ)

隨著我國(guó)新醫(yī)改的全面實(shí)施，公立醫(yī)院將不斷提高成本精細(xì)化管理工作。成本精細(xì)化管理工作能夠?qū)⒊杀究刂萍翱?jī)效考核有機(jī)結(jié)合起來(lái)，讓全員職工增強(qiáng)成本管理意識(shí)，同時(shí)樹(shù)立節(jié)約意識(shí)，減少不必要成本的發(fā)生?？傊杀揪?xì)化管理有利于提高醫(yī)院的整體效益，同時(shí)也能減輕病人的看病壓力。