尹思思

（張家口市第一醫(yī)院，河北 張家口 075000）

新醫(yī)療改革目的是緩解就醫(yī)難、就醫(yī)貴問題。隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，公立醫(yī)院不僅要提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，并且在提高服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)能夠降低醫(yī)院的服務(wù)成本，這就要求公立醫(yī)院必須加強(qiáng)成本管理。論文基于價(jià)值鏈視角研究公立醫(yī)院如何正確認(rèn)識(shí)自身在成本管理方面存在的問題，并針對(duì)問題提出完善成本管理的措施，以提升公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展后勁。

一、成本管理、價(jià)值鏈管理與新醫(yī)改政策概述

醫(yī)院作為一個(gè)獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧的組織，在提供一定種類和數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)時(shí)所發(fā)生的全部費(fèi)用，都是醫(yī)院的成本。醫(yī)院成本管理是指在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中進(jìn)行的成本預(yù)測(cè)、成本決策、成本計(jì)劃、成本控制、成本核算、成本分析和成本考核等一系列管理活動(dòng)。

公立醫(yī)院的價(jià)值鏈管理分為兩部分，首先外部?jī)r(jià)值鏈從上游的藥品、試劑、設(shè)備、材料和供應(yīng)商到下游的患者，內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈從行政管理、后勤供應(yīng)、科研教育、物流配送到醫(yī)院的診斷、檢查、治療、手術(shù)、護(hù)理等等，形成了一系列的價(jià)值鏈。醫(yī)院的價(jià)值鏈管理通過價(jià)值鏈分析來提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，提升病患對(duì)醫(yī)院的滿意度，給醫(yī)院發(fā)展奠定良好的發(fā)展基礎(chǔ)，具體可以通過建立完善的醫(yī)療聯(lián)合體系來完成，醫(yī)院可以與醫(yī)療服務(wù)社區(qū)進(jìn)行鏈接合作，處理因自身的規(guī)模擴(kuò)充而產(chǎn)生的成本增加，對(duì)于醫(yī)院的資源進(jìn)行高效應(yīng)用，在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)有益資源接受的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

新醫(yī)改明確指出，公立醫(yī)院應(yīng)該堅(jiān)持公益性，調(diào)動(dòng)積極性的十字方針醫(yī)院，這就要求公立醫(yī)院需要取得較好的經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，并提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。對(duì)于公立醫(yī)院的價(jià)值鏈分析來說，需具有前瞻性和全面性，需要全面的分析公立醫(yī)院的成本管理，選擇和戰(zhàn)略相適應(yīng)的管理方式及制度。在進(jìn)行新醫(yī)改之前，公立醫(yī)院中成本核算方式主要是通過科室成本核算來實(shí)現(xiàn)的。伴隨新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，該種成本核算模式日益被剔除，醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的成本核算也開始被重視。

二、目前公立醫(yī)院成本管理存在的問題

目前，雖然公立醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)成本管理的重視，但在實(shí)施過程中仍存在一些不足，影響了公立醫(yī)院成本管理水平的提高。

（一）醫(yī)療器械的供應(yīng)采購(gòu)成本較高

目前公立醫(yī)院的醫(yī)療器械物流成本的構(gòu)成中供應(yīng)采購(gòu)成本占據(jù)了很大比例。目前，醫(yī)療產(chǎn)品不斷推陳出新，而醫(yī)療供應(yīng)商的服務(wù)質(zhì)量和水平也參差不齊，供應(yīng)商選擇的恰當(dāng)與否，直接關(guān)系到采購(gòu)與供應(yīng)是否能順利進(jìn)行，是保證及時(shí)、優(yōu)質(zhì)采購(gòu)的首要條件。如何對(duì)供應(yīng)商的綜合實(shí)力做出科學(xué)、客觀的評(píng)價(jià)，是每一個(gè)醫(yī)院管理者所必須面臨的問題，因此醫(yī)院的物資采購(gòu)進(jìn)行優(yōu)化能夠有效降低物資管理的成本，加強(qiáng)醫(yī)院的成本管控，提高效益。

（二）行業(yè)機(jī)制不夠完善

公立醫(yī)院現(xiàn)在面臨著重大的變革，但是行業(yè)機(jī)制還不夠完善，相應(yīng)的法律法規(guī)還不健全，藥品不同于一般商品，藥品是關(guān)乎人們身體健康和生命安全的特殊商品。在我國(guó)，藥品一直以來受到政府的嚴(yán)格管制。所以公立醫(yī)院在藥品的流通中，成本控制受到限制，不能合理的去降低成本。

（三）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與成本的矛盾

目前新醫(yī)改要求公立醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量，但是醫(yī)院要提高服務(wù)質(zhì)量就需要更多的投入成本，并且大部分公立醫(yī)院集中在城市中心位置，物理空間有限，由于近年來城市化進(jìn)程的加快，醫(yī)院的建筑規(guī)劃、整體布局、服務(wù)空間等都受到了限制，所以提升服務(wù)質(zhì)量也具有一定難度?，F(xiàn)階段，一些公立醫(yī)院不斷進(jìn)行擴(kuò)張性投入，在缺少科學(xué)合理、詳細(xì)系統(tǒng)的分析論證的情況下，醫(yī)院盲目采購(gòu)了大量先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備設(shè)施，但是由于設(shè)備不符合醫(yī)院的醫(yī)療體系造成閑置和浪費(fèi)。還有一些公立醫(yī)院戰(zhàn)略定位不準(zhǔn)，內(nèi)部各種資源分配不當(dāng)，管理風(fēng)險(xiǎn)不可控，醫(yī)療質(zhì)量與安全得不到保障致成本費(fèi)用增加。

（四）公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力不足

我國(guó)公立醫(yī)院由于缺乏服務(wù)特色，服務(wù)質(zhì)量不高從而降低了自身的競(jìng)爭(zhēng)力，另外患者會(huì)覺得在公立醫(yī)院看病難、看病貴，并且等待時(shí)間久，這些問題存在的一部分原因在于醫(yī)院的成本管理不完善。隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)，對(duì)于醫(yī)院成本管理要求越來越高，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力的不足必將也會(huì)阻礙醫(yī)院的良好發(fā)展。

三、基于價(jià)值鏈視角的公立醫(yī)院成本管理對(duì)策

公立醫(yī)院的成本管理水平嚴(yán)重影響了公立醫(yī)院的發(fā)展，因此，從價(jià)值鏈的角度出發(fā)，應(yīng)積極考慮公立醫(yī)院成本管理的具體對(duì)策。

（一）公立醫(yī)院外部?jī)r(jià)值鏈成本管理

1、供應(yīng)商價(jià)值鏈管理

新醫(yī)改逐漸完善藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，取消藥品加成收入，所以供應(yīng)商價(jià)值鏈成本管理更加關(guān)鍵。在公立醫(yī)院的日常管理和醫(yī)療服務(wù)的提供中，藥品、制劑和設(shè)備是必要的資源。它們既復(fù)雜又特殊。醫(yī)院由于供應(yīng)商數(shù)量多、管理成本高、工作難度大，應(yīng)按照集中支付、全過程監(jiān)控、量?jī)r(jià)聯(lián)動(dòng)、雙信封制、招采合一的原則，廣泛應(yīng)用信息網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行收集供應(yīng)商。在嚴(yán)格監(jiān)控物料質(zhì)量的情況下，業(yè)務(wù)信息應(yīng)與經(jīng)常交易的供應(yīng)商建立合理的采購(gòu)制度和程序，建立長(zhǎng)期的信任與合作關(guān)系。

2、行業(yè)價(jià)值鏈成本管理

行業(yè)價(jià)值鏈成本管理是指將公立醫(yī)院納入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的價(jià)值體系。通過對(duì)包括醫(yī)院在內(nèi)的整個(gè)價(jià)值鏈的分析，我們可以選擇適當(dāng)?shù)牟呗詠斫档统杀?，并將找到自己的定位。此外，產(chǎn)業(yè)價(jià)值鏈的成本管理也可以看作是資源的協(xié)調(diào)與平衡。由于能力和資源有限，醫(yī)院可以建立分工、合作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享的機(jī)制，保證最終獲得“1+1＞2”的效應(yīng)[2]，它使醫(yī)院更適應(yīng)不斷變化的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，更具競(jìng)爭(zhēng)力。當(dāng)公立醫(yī)院床位緊張，病人流量過大時(shí)，可將住院晚期且處于控制狀態(tài)的病人轉(zhuǎn)移到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或利用率較低的較低的醫(yī)院，這不僅能滿足病人的需要，而且還盤活業(yè)務(wù)量不足醫(yī)院的資源，這種床位的轉(zhuǎn)移可以很好地緩解自身床位緊張問題，這樣可以很好的減少醫(yī)院床位建設(shè)的成本，降低醫(yī)院對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的需求，同時(shí)也減少了醫(yī)院對(duì)于病房建設(shè)的費(fèi)用預(yù)算成本，提高床位的利用率，同時(shí)減少了下級(jí)醫(yī)院的床位空置率，提升醫(yī)療系統(tǒng)整體的價(jià)值鏈效率。

3、患者價(jià)值鏈的成本管理

在醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)中，患者是其最終消費(fèi)者，同時(shí)在醫(yī)院的外部?jī)r(jià)值中，患者滿意程度為其關(guān)鍵部分?；颊邇r(jià)值鏈的主要改善方式為降低患者的就醫(yī)時(shí)間及就醫(yī)成本，提升醫(yī)療服務(wù)水平，以及增加患者后續(xù)的治療效果。醫(yī)院可以通過增加電話或網(wǎng)上預(yù)約等方式，縮短患者排隊(duì)等候的時(shí)間，提升醫(yī)院對(duì)于患者就醫(yī)安排的主動(dòng)性，以獲得較高的患者滿意度。除此之外，如果條件允許，還可增加醫(yī)院的人文關(guān)懷，提供出院后一周隨訪服務(wù)，提升醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)的長(zhǎng)期競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。在這個(gè)過程中，醫(yī)院很好地增加了患者煩瑣的掛號(hào)以及漫長(zhǎng)且不確定的等待時(shí)間，既降低了患者就醫(yī)的時(shí)間成本，又提升了醫(yī)院整體醫(yī)療程序的效率，減少了醫(yī)院的成本支出，相比較傳統(tǒng)的醫(yī)院就醫(yī)體系來說，這樣的患者價(jià)值鏈成本管理，很好地達(dá)到醫(yī)院成本管理的目的。

4、競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手價(jià)值鏈成本管理

新的醫(yī)療改革支持非公有制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展，支持、引導(dǎo)和鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，提倡醫(yī)療服務(wù)多元化。在這種背景下，醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)更加激烈。為了實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，公立醫(yī)院需要找出競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手價(jià)值鏈的價(jià)值和成本差異，分析競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的價(jià)值鏈，找出競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，進(jìn)行SWOT分析，列出競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的主要內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、外部機(jī)會(huì)和威脅。為醫(yī)院成本管理提供指引[3]。很顯然，分析對(duì)象最好是成本管理有優(yōu)勢(shì)的，競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手價(jià)值鏈成本管理在于取長(zhǎng)補(bǔ)短，對(duì)于對(duì)手有巨大優(yōu)勢(shì)的部門，醫(yī)院可以適當(dāng)放寬自己部門的資金投入，而在對(duì)手相對(duì)薄弱的部門，醫(yī)院可以加大資金投入，建立起對(duì)于對(duì)手的比較優(yōu)勢(shì)部門，從而使醫(yī)院的資金投入的利用率提升，使醫(yī)院獲得有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的成本管理。這種基于SWOT分析的價(jià)值鏈成本管理可以很好地節(jié)省醫(yī)院在與其他醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)以及在整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)里的重復(fù)投資以及無效投資，可以很大程度的節(jié)約醫(yī)院的科研建設(shè)成本。

（二）公立醫(yī)內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈成本管理

1、消除非增值及無效活動(dòng)

非增值活動(dòng)，就是不會(huì)帶給醫(yī)院價(jià)值的活動(dòng)。而無效活動(dòng)，指的是那些不合理的、可能使患者等待時(shí)間增加的不能產(chǎn)生效率的活動(dòng)。根據(jù)醫(yī)院的特點(diǎn)，不能完全消除醫(yī)院為減少醫(yī)療差錯(cuò)、開展正常工作、保持正常運(yùn)行所必需的藥品復(fù)驗(yàn)、咨詢、指導(dǎo)、護(hù)士的三查七對(duì)等一切非增值活動(dòng)。盡管這些活動(dòng)不會(huì)帶來直接的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，但它們將減少醫(yī)院錯(cuò)誤并幫助增加醫(yī)院聲譽(yù)。根據(jù)實(shí)際情況，醫(yī)院可以積極改進(jìn)非增值活動(dòng)，實(shí)施網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)、患者卡系統(tǒng)等措施，簡(jiǎn)化治療流程，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理，縮短患者等待時(shí)間。減少患者的就醫(yī)成本的同時(shí)增加醫(yī)院的醫(yī)療效率，增加醫(yī)院在醫(yī)療體系內(nèi)的競(jìng)爭(zhēng)力。

2、內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈優(yōu)化

醫(yī)院日常醫(yī)療活動(dòng)可分為主要活動(dòng)和輔助活動(dòng)兩部分，是醫(yī)院開展成本管理活動(dòng)的主要對(duì)象。其中，輔助活動(dòng)包含行政、科研、后勤等，依舊為醫(yī)院工作開展中關(guān)鍵支撐，盡管不會(huì)為其創(chuàng)造直接價(jià)值。主要活動(dòng)包含檢查、診斷、治療等不同類型的醫(yī)療項(xiàng)目，這些醫(yī)療項(xiàng)目是醫(yī)院比較需要重視的主要經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)[4]。

在現(xiàn)階段的醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈結(jié)構(gòu)中，還有很多可以進(jìn)行優(yōu)化的結(jié)構(gòu)，優(yōu)化現(xiàn)階段的內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈結(jié)構(gòu)可以很好地控制醫(yī)院的運(yùn)行成本。結(jié)合內(nèi)部?jī)r(jià)值鏈分析和醫(yī)院成本管理的視角，重構(gòu)醫(yī)院內(nèi)部管理過程，從價(jià)值的角度識(shí)別無效和非增值活動(dòng)，分析不同醫(yī)療部門之間的關(guān)系。加大具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)部門的資金投入和政策扶持，減少無意義的資金消耗。改善醫(yī)院成本支出結(jié)構(gòu)，幫助醫(yī)院獲得更多的收益[5]。

總之，面對(duì)日益激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，公立醫(yī)院需要把自己放在全行業(yè)的背景下，進(jìn)行全面的管理創(chuàng)新，了解競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，關(guān)注供應(yīng)商和患者，加大對(duì)研發(fā)人才的培養(yǎng)，經(jīng)費(fèi)的投入，從而形成自身核心競(jìng)爭(zhēng)力及相對(duì)優(yōu)勢(shì)，提升醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新能力，幫助醫(yī)院進(jìn)行可持續(xù)化發(fā)展和結(jié)構(gòu)優(yōu)化。